Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения
Результатом лечения острой крапивницы или отека Квинке должно быть полное устранение их симптомов. Результатом лечения хронической крапивницы должно быть существенное увеличение продолжительности периодов ремиссии, улучшения качества жизни больного, устранение опасных эпизодов болезни.
Острая крапивница и хроническая крапивницы, отек Квинке, имеющие легкое течение должны лечиться амбулаторно. Тяжелое течение крапивницы, включая отек Квинке в жизненно опасных участках тела, должны лечиться в условиях аллергологического стационара.
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)
Ангионевротический отек (отек Квинке) (МКБ-10: Т78.3.) – это аллергическое заболевание немедленного типа, характеризующееся быстро возникающим ограниченным отеком кожи и подкожной клетчатки, а также подслизистой оболочки после воздействия причинно-обуславливающего аллергию фактора. Ангионевротический отек был описан в 1882 г. швейцарским ученым Quincke и назван его именем - отеком Квинке.
Причины отека Квинке те же, что и у крапивницы. Независимо от генеза для отека квинке характерным является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области пе-риваскулярних тканей. При поражении подкожного и подслизистого слоя дермы розвиваєтся ангионевротический отек.
Клиническая картина отека Квинке При отеке Квинке появляется большой, бледный, плотный незудящий инфильтрат, при надавливании на который не остается ямки. Отек Квинке наиболее часто локализуется в местах с рыхлой подкожной клетчаткой ил на слазистых оболочках. Излюбленные локализации отека Квинке: лицо - губы, веки; мошонка; слизистые оболочки полости рта – язык, мягкое небо, язычек, миндалины; гортань.
Отек Квинке в области гортани клинически проявляется острой асфиксией - появляется охриплость голоса, «лающий кашель», затрудненное дыхание с одышкой инспираторного характера, а затем смешанного характера. Дыхание становитсы шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотичный оттенок, затем резко бледнеет. Больной становится беспокойным, мечется. При распространении отека на слизистую оболочку трахеи и бронхов возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.
При тяжелом течении отека Квинке в области гортани больной может погибнуть от асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от часа до суток. После стихания острых явлений некоторое время остается охриплость голоса, боль в горле.
Отек Квинке в области слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возникает абдоминальный синдром. Вначале появляется тошнота и рвота пищей, а затем – желчью. Возникает острая локальная боль в животе, затем боль становится разлитой по всему животу. Появляется метеоризм, наблюдается усиленная перестальтика кишечника. Может наблюдаться положительный симптом Щеткина. Приступ заканчивается профузным поносом. При микроскопическом исследовании в кале обнаруживают значительное количество эозинофилов. Абдоминальные проявления сочетаются с кожными отеками в 30 % случаев. При локализации отека Квинке в области мочевого пузыря возникает клиническая картина острого цистита, затем возникает задержка мочи. Отеки половых органов сопровождаются соответствующей клинической картиной.
Отек Квинке в области лица При отеке Квинке в области лица в патологический процесс могут вовлекаться мягкие мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов – ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, тошнота, рвота, иногда судороги. Изредка при отеке структур лабиринта появляется синдром Меньера – выраженное системное головокружение при ходьбе и в покое, тошнота, рвота.
Постоянное появление новых элементов отека Квинке, или их периодическое рецидивирование (в срок свыше 6 месяцев) свидетельствует о формировании хронического рецидивирующего отека Квинке.
Методы обследования, применяемые для уточнения диагноза отека Квинке такие же, как и при крапивнице.
Дифференциальная диагностика отека Квинке Дифференциальную диагностику отека Квинке нужно проводить со следующими заболеваниями:
Наследственный ангионевротический отек Квинке (наследуется по женской линии, белый, плотный, без зуда и крапивницы), может локализоваться в слизистой оболочке рото-глотки, гортани и ЖКТ. При локализации в ЖКТ может быть тошнота, рвота, диарея, при большом отеке кишечника может маскироваться частичная непроходимость. Провоцирует этот отек - незначительная травма, стресс, эмоциональное напряжение и манипуляции с зубами, беременность и менструации. Подтверждается иммунологическими исследованиями системы комлемента (СН50, С2, С4, ингибитор С1 компонента).
Диференцировочные признака аллергического и наследственного отека Квинке.
| Ознаки захворювання | Ангіоневротичний набряк | |
| спадковий | алергійний | |
| Спадковість | Аутосомно-домінантний тип. В анамнезі у членів родини набряки | Відмічаються алергійні захворювання |
| Частота Початок захворювання | 1:10000-1:150000 як правило, у дитинстві в 8-Ю років, характерне погіршення плину захворювання в період статевого дозрівання | частіше частіше в дорослих |
| Провокуючі фактори | травми, мікротравми, поранення, операції, фізичні навантаження, психоемоційні стреси та інш. | різні алергени (харчові, медикаментозні тощо) |
| Швидкість розвитку набряку, його тривалість | повільно, протягом кількох годин; триває протягом 24-72 год | протягом від кількох хвилин до 1 год, триває до 24 -48 годин |
| Локалізація | кінцівки, верхні дихальні шляхи, травний тракт | різноманітна, лице, шія, наружні статеві органи, набряк гортані - рідше |
| Перебіг захворювання | різниться, з роками загострення частішають | загострення залежить від контакту з алергеном |
| Вигляд набряку, інше | блідий, дуже щільний, без свербежу | блідий,блідо-рожевий, іноді сверблячий |
| Кропив'янка | як правило відсутня | часто є |
| Передвісники | біль, слабкість, 1/3 пацієнтів висипання типу кільцеподібної еритеми | менш характерні, у деяких випадках набряку передує сверблячка |
| Супутні захворювання, симптоми | утоімунні, ендокринопатії, артрити, системний червоний вовчак, неспецифічний виразковий коліт | алергічні |
| Антигістамінні препарати | неефективні | ефективні |
| Прогноз | несприятливий | сприятливий |
| РівеньС1-інгібітора | знижений, рідше підвищений | нормальний |
| Рівень С4, С2 | знижений | нормальний |
Отек при дерматомиозите (параорбитальный отек из вираженною мускульной слабостью - симптом "лестницы", "розчіски" и тому подобное. Дерматомиозит может быть паранеопластичний, тогда эти симтоми сопровождает онкологические заболевания.
При системной красной волчанке, кроме отека лица наблюдается суставний синдром, аллопеция, поражение почек. Подтверждается специальными иммунологическими исследованиями.
Отек при герпесе (высыпания на лице, осложненные гнойным кон'юнктивитом сопровождаются выраженным отеком ресниц) сопровождается болью по ходу нервных конечностей. Начало этого заболевания может сопровождаться гипертермией.
Синдром сдавливания верхней полой вены - отек лица фиолетово синюшного цвета, осиплость голоса, сиптом "головы медузы". Этот синдром может быть при опухолях средостения, или метастазах в средостение. В диагностике помогает рентгенограмма ОГК и средостения.
Флегмона лица - отек белый, камянисто-плотный, сопровождается высокой лихорадкой. Бывает при переломах челюсти или гнойных процессах гайморовых пазух несвоевременно леченых.
Отек при гипотиреозе - большой отек параорбитальной области на фоне выраженной бледности кожи лица, сухости кожи, трофических изменений кожи и замедления речи.
Лечение отека Квинке Голод на 2-3 сутки с постепенным переходом на гипоаллергенную диету, назначение слабительных средств (в клизме), ентеросорбенти, парентеральное введение антигистаминных препаратов, внутривенное крапельне введение ГКС (1 -2 мг/кг весы тела).
В основном лечебные мероприятия такие же, что и при тяжелом течении крапивницы. Отек Квинке в области гортани требует незамедлительной интенсивной терапии, вплоть до интубации и трахеостомии.
Оказание неотложной помощи при аллергическом отеке Квинке(при диагностике наследственного I и II типа отека Квинке, приобретенной формы его лечения проводится согласно консенсусу, Миланскому и Будапештском протоколами):
1.Прекращение поступления аллергена (врачебного, пищевого).
2.Введение парентеральных антигистаминных препаратов с переходом на пролонгированные антигистаминные препараты (2 и 3 поколения).
3.Внутривенное введение ГКС: преднизолон (взрослым - 60-150 мг, детям - из расчета 1 мг на 1 кг массы тела), или дексаметазон - 8-12 мг.
4.Симптоматическое лечение: фуросемид 60 мг в/в.
5.При угрозе удушья - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.
После исчезновения кожных проявлений отека Квинке проводится обследование больного (с учетом предыдущего введения антигистаминных препаратов и ГКС) для выявления его "причинного фактора".
При выявлении проводят его элиминацию. При невыявлении - продолжение гипоаллергенной диеты, максимальное ограничение контакта из экзоаллергенами, триггерными факторами, антигистаминные препараты. Лечение сопутствующих заболеваний.
У хворих з псевдоалергічних набряком Квінке етіотропна терапія повинна бути спрямована на лікування основного соматичного захворювання, так як прояви псевдоалергічного ангіоневротичного набряку – це, як правило загострення основного захворювання (найчастіше органів шлунково-кишкового тракту).
У хворих, де безпосередньою причиною захворювання є прийом ненаркотичних аналгетиків, та нестероідних протизапальних, які дають перехресну сенсибілізацію, етіотропна терапія зводиться до елімінації препаратів анальгін, пентальгін, баралгін, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, цитрамон, седалгін, аскофен, бутадіон, бруфен, ібупрофен, вольтарен, індометацин, метіндол, пресоцил, а також продуктів, які містять саліцилати – малина, полуниці, виноград, яблука, вишня, персики, абрикоси, сливи, помідори, моркву, огірки, харчових продуктів, які містять харчові барвники – газовані води, ветчина, торти, тістечка, карамель, таблетки у кольорових облатках. Тобто треба враховувати, що хворі з алергічними реакціями на ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати часто мають перехресні алергічні реакції із штучними добавками до харчових продуктів.
Етіотропна терапія хворих з ангіоневротичним набряком у зв’язку з паразитарними захворювання заключається в проведенні протипаразитарного лікування: при лямбліозі – тінідазол – по 2 г 1 раз на день, на протязі 3 днів; амінохінол по 0,15 г 3 рази на день на протязі 5 днів (2 цикли з перервою 4-7 днів); при опісторхозі – декаріс по 0,15 г – один раз перед сном, при необхідності курс повторюють через 1 тиждень.
Патогенетична терапія. Встановлено , що ведучу роль в патогенезі псевдоалергічного набряку відіграє порушення функції гепатобіліарної системи. Тому патогенетична терапія повинна бути направлена на нормалізацію функції цієї системи.
Рекомендується дієта (стіл №5), ферментотерапія – фестал по 1 драже 3 рази на день після їди, або холензим по 1 табл. 3 рази на день; гепатотропні препарати та гепатопротектори , які захищають паренхіму печінки від токсичної дії, знижують проникливу здатність гепатоцитів, зменшують запальні процеси в печінці, покращують метаболізм – легалон або силібор по 1-2 таб. 3 рази на день, ессенціале або карсил – по 1-2 капс.3 рази на день. Також слід звернути увагу на дезінтоксікаційну терапію – нео-гемодез по 200,0 мл внутрішньовенно, крапельно, та глюкоза 5% розчин до 400,0 мл до 10 раз. Слід звернути увагу, що 5% розчин глюкози вводиться разом з простим інсуліном, з розрахунку 4ОД. на 200,0 мл глюкози. За показаннями – жовчогінні засоби, холеретичні, холекінетичні. При наявності дисбактеріозу – проводять терапію цього захворювання.
Симптоматична терапія – при псевдоалергічному ангіоневротичному набряку проводиться так, названа неспецифічна гіпосенсибілізація:блокатори Н1 гістамінових рецепторів призначаються в зменшеній дозі – “дитяча доза”. Також проводяться міроприємства спрямовані на зменшення свербіння шкіри.
При лікуванні спадкового ангіоневротичного набряку слід звернути увагу, що блокатори Н1 гістамінових рецепторів та кортикостероїдні препарати неефективні. Для припинення загострення потрібна терапія, яка може коригувати дефіцит С1 інгібітору.