Классификация латексной аллергии
Местные реакции: 1) локальная или генерализованная крапивница; 2) ангионевротический отек; 3) иритантный дерматит; 4) атопический дерматит; 5) аллергический контактный дерматит; 6) эритема.
Системные реакции: 1) аллергического ринита и/или конъюнктивита; 2) бронхиальной астмы; 3) анафилактического шока (до 0,3% случаев ЛА).
При применении латексных рукавиц чаще возникают местные проявления ЛА в виде кожных поражений, реже — системные проявления ЛА. Системные аллергические реакции на латекс чаще связаны с тем, что латекс-аллерген попадает в организм аэрогенным путем — с пудрой для обработки медицинских рукавиц: ее частицы способны абсорбировать антигены латекса.
Выделяют 3 типа реакции на латекс:
1) иритантный дерматит (до 40% случаев) проявляется зудом; гиперемией, раздражением, сухостью кожи, ощущением, жжения в местах непосредственного контакта рукавиц с кожей. Все эти местные реакции ЛА могут быстро исчезать после прекращения контакта с латексом и использования питательных кремов;
2) аллергический контактный дерматит (до 30% случаев) развивается по замедленному (IV) типу через 24—48 ч после прекращения контакта с латексом и характеризуется (кроме приведенных симптомов) развитием локального отека, экземы, крапивницы, мокнутия, мелкой сыпи;
3) контактная крапивница (до 20% случаев), возникает по немедленному (IgE-обусловленному) типу. Кроме выраженного кожного зуда и локализованной или генерализованной крапивницы, возможно также дополнительное развитие риноконъюнктивита и бронхообструктивного синдрома.
Диагностика
Сбор анамнеза (связь между началом заболевания и его манифестацией с использованием предметов из латекса, робота в отрасли медицины или резиновой промышленности, частые диагностические и оперативные вмешательства, наследственность, время возникновения реакций, сочетания с другими аллергическими заболеваниями, развитие аллергических реакций на употребление продуктов, которые вызывают перекрестные аллергические реакции с латексом).
Осмотр аллерголога.
Кожное тестирование: прик-тест с латексными аллергенами и/или патч-тест с фрагментом латексной рукавицы.
Тест специфического высвобождения гистамина из базофилов крови.
Назальный провокационный тест с пудрой из латексных рукавиц.
Определение уровня общего IgЕ.
Определение уровня латекс-специфических IgЕ-антител.
Исследование функции внешнего дыхания.
Для постановки диагноза нужно не менее двух критериев (например, отягощенный анамнез и положительные результаты кожного, провокационного, или лабораторного тестирования с латексными аллергенами). Манифестацию клинических проявлений ЛА могут вызывать пищевые продукты, которые имеют общие антигенные детерминанты с латексом (бананы, авокадо, дыни, киви и тому подобное).
Образцы формулировки диагноза
Следует определить клиническую форму, распространенность кожных поражений и степень тяжести аллергической реакции на латексные аллергены. Анафилактический шок является крайне тяжелой клинической формой ЛА.
1. Латексная аллергия, локализованная контактная крапивница, легкая степень тяжести.
2. Латексная аллергия, локализованный иритантный дерматит, легкая степень тяжести.
3. Латексная аллергия, аллергический контактный дерматит, средняя степень тяжести.
4. Латексная аллергия, анафилактический шок, типичная форма.
5. Латексная аллергия, бронхиальная астма, персистирующая форма, средней степени тяжести.
Лечение
В зависимости от особенностей ЛА больным назначают антигистаминные препараты системного и/или местного действия, препараты кромоглициновой кислоты, глюкокортикостероиды системного и/или местного действия, бронхолитики, назальные деконгестанты. Эффективным методом лечения и профилактики ЛА является прекращение контакта с аллергеном (использование медицинских изделий, которые не содержат латекс, соответствующий профессиональный отбор или изменение профессиональной деятельности, применение кондиционеров, использование элиминационной диеты).
СИТ латексным аллергеном достаточно эффективная для lgE-обусловленных форм ЛА. Как и во время других аллергических заболеваний немедленного типа, СИТ непосредственно проводит или контролирует врач-аллерголог. Основной курс СИТ проводится исключительно врачом-аллергологом, поддерживающий - подготовленными по этим вопросам семейными врачами, терапевтами, педиатрами под дистанционным контролем аллергологов.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ АЛЛЕРГИЯ (ОСТРАЯ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА МЕДИКАМЕНТЫ)
Определение
Медикаментозная аллергия (МА) - патологическая реакция на медикаментозные средства, в основе которой лежат иммунологические механизмы.
Причины роста медикаментозной алергии: Широкое распространение самолечения в результате доступности лекарств (возможности приобретения их без рецептов); рост употребления лекарственных препаратов населением; недостаточность или запаздывание медицинской информации о побочных действиях лекарственных средств; полипрагмазия и политерапия; загрязнение окружающей среды промышленными отходами; заболевание инфекционного, паразитарного, вирусного или другого характера; применение для лечения и откорма скота антибиотиков, витаминов и других препаратов, которые создают возможность сенсибилизации.
Частота встречаемости клинических форм медикаментозной аллергии: кожные проявления - 70,4 %, гематологические - 11,4%, висцеральные - 4,8 %, респираторные - 3,8 %, лихорадка - 6,7 %, медикаментозный анафилактический шок - 2,9 %.
Частота развития аллергических реакций на медикаменты зависит от многих факторов, связанных с особенностями самого пациента:
• возраст: у детей медикаментозные реакции развиваются реже, чем у взрослых (этот факт не зависит от предыдущей сенсибилизации, поскольку характерен и для детей, которые многократно получали медикаменты). У лиц преклонного возраста риск развития истинных аллергических реакций на медикаменты тоже уменьшается;
• пол: у женщин медикаментозная аллергия случается чаще;
• генетические факторы: гиперпродукция Ig E, гипопродукция Ig А, слабость супрессорных механизмов;
• общее состояние здоровья: у пациентов с хроническими заболеваниями риск сенсибилизации возрастает (нарушения обмена веществ, сенсибилизация к измененным собственным тканям, инфекционным агентам и др.);
• наличие конкретных заболеваний: у больных с акне, пиодермиями, кандидозом чаще оказываются реакции на йодиды, бромиды, андрогены; рецидивным герпесом - на салицилаты; гематологическими заболеваниями - на барбитураты, препараты мышьяка и золота, салицилаты и сульфаниламиды; себореей и экземой - на соединения мышьяка и золота, пенициллины и сульфаниламиды; епидермофитией - на пенициллины; инфекционным мононуклеозом, лимфолейкозом и гиперурикемией - на ампициллин. Наличие системной красной волчанки резко увеличивает частоту развития медикаментозной полисенсибилизации;
• атопический диатез (дерматит) слабо влияет на частоту развития медикаментозной аллергии в общем, тем не менее увеличивает частоту опасных для жизни реакций, в том числе анафилактических.
На частоту развития медикаментозной аллергии влияют также особенности, связанные с самым препаратом:
- индекс сенсибилизации (алергенность) средства: зависит как от группы и типа самого препарата, так и от степени его очистки. Не следует также забывать и о качестве наполнителей, формообразователей. Именно эти факторы предопределяют намного большую частоту аллергических и псевдоаллергических реакций на аналогичные медикаменты, изготовленные в странах третьего мира;
- доза медикамента при истинных аллергических реакциях играет меньшую роль, чем при псевдоаллергических. Тем не менее гемолитическая анемия чаще развивается после введения высоких доз пенициллина (массивная нагрузка им еритроцитов). Выявлена дозозазависимость и для других цитопений, интерстициальных нефритов и сывороточной болезни;
- концентрация средства при местном его применении имеет более важное значение для сенсибилизации, чем его доза;
- способ введения: наиболее опасным является ингаляционное применение медикамента; меньшая частота сенсибилизации оказывается при местном его применении, тем не менее она значительно возрастает, если кожа или слизистые оболочки повреждены или поражены воспалительным процессом. Более безопасными являются подкожные и внутримышечные инъекции, в большей мере - внутривенные инфузии. Реже всего сенсибилизацию провоцирует пероральный прием медикаментов. Резко увеличивает риск развития аллергии применения депо-формы и интермиттующий способ введения препаратов.
Достаточно часто после приема лекарств развивается не истинная, а псевдоаллергическая реакция. Факторами, способствующими развитию псевдоаллергических реакций на медикаментозные средства являются: 1). полипрагмазия; 2). наличие сопутствующих заболеваный желудка и кишечника, печени, нейро-эндокринной системы, нарушения обмена веществ; 3). пероральное введение химиотерапевтичних препаратов больным с язвенными, эрозивыми, геморрагическими поражениями желудка и кишечника; 4). доза препаратов, которая не отвечает массе тела и возрасту больного.
Немало медикаментов могут вызывать развитие групповых и перекрестных аллергических реакций. О таких реакциях говорят в тех случаях, когда аллергены при сенсибилизирующем (первичном) и расширящем (вторичном) введении не идентичные, но имеют общие химические группы. Последние могут быть в структуре лечебных средств первичными (наличие амино-,,парагруппы" у сульфаниламидов, средств для местной анестезии, некоторых аналгетиков), так же, как и возникать вследствие метаболизма медикаментов in vivo (трансформация молекулы бромгексина в амброксол, бакампициллина — в ампициллин).
Большинство лекарств в организме метаболически трансформируется, что приводит к образованию соединеный, выделяющихся из организма или уже далее не распадающихся. Если в результате биотрансформации препарата образуется вещество, способное соединяться с белком организма, то возникают условия для развития сенсибилизации. Существуют доказательства того, что такие метаболические изменения более существенны для развития медикаментозной аллергии, чем сама первичная структура препарата. Значение такой биотрансформации заключается, например, в том, что некоторые формы аллергии к определенным лекарствам развиваются в большинстве случаев у лиц со сниженной активностью трансфераз печени. Особенностями метаболизма объясняется также тот факт, что только у определенного процента больных возникают аллергические реакции, а после выздоровления от основного заболевания во многих случаях препарат может совсем не вызывать аллергию. Встречаются и такие случаи, когда препарат на протяжении многих лет хорошо переносился пациентом, а затем все же вызывал аллергическую реакцию.
Алкоголь и этанол-содержащие напитки усиливают проявление медикаментозной аллергии несколькими путями: 1). этанол усиливает всасывание многих лекарств как растворитель за счет повышения проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; 2). к примесям веществ, содержащихся в напитках (например, в винах), может возникать истинная сенсибилизация; 3). на продукты биотрансформации этанола — альдегиды, иногда развиваются псевдоаллергические реакции.
Необходимо учитывать еще и фактор частоты групповой сенсибилизации, который зависит как от групп медикаментов, так и от индивидуальной реактивности организма. Например, для сульфаниламидов она колеблется от 20 до 90 %. Групповые и перекрестные реакции следует отличать от поливалентной сенсибилизации,когда при первом же контакте с лечебным средством может развить опасная для жизни аллергическая реакция. Особая "коварность" таких реакций обусловлена возможностью развития сенсибилизации под влиянием бытовых или химических веществ, инфекционных процессов, особенно хронических. Приведенные варианты дают возможность в какой-то мере объяснить явление идиосинкразии
Перекрестные аллергические реакции, возникающие между лекарственными препаратами
| Группа или препарат, которые обусловили развитие аллергической реакции | Средства перекрестного реагирования |
| Сульфаниламиды | Тиазидные диуретики, фуросемид, диакарб, тетурам, реже -средства для местной анестезии, пероральные сахароснижающие (бутамид, букарбан), тиосульфат, сульфонамиди (сульфопиридазин) |
| Пенициллин (и бета-лактамы в целом) | Естественные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, реже - карбапенемы; ферменты |
| Ацетилсалициловая кислота | Нестероидные противовоспалительные средства, месалазин. Препараты выбора - бруфен, нифлурил |
| Новокаин | Дикаин, анестезин, прокаинамид. Препараты выбора - лидокаин, совкаин |
| Этиленамин | Дипразин, диазолин, супрастин, эцфилин |
| "Парааминогруппа" | Сульфаниламиды, сульфонилмочевина, средства для местной анестезии (группа новокаина), фенотиазиновая группа; фотографический проявитель, нитрокраски, сладкие кулинарные добавки, компоненты косметических средств, парааминобензойная кислота |
| Группа тиазина | Реакции между фенотиазиновимы и некоторыми антигистаминными средствами (дипразин, пипольфен), а также с диуретиками (диазоксид), нейролептиками (аминазин, пропазин), метиленовым синим, коронароррасширяющими (нонахлазин, хлорацизин), антидепрессантами (фторацизин), антиаритмикаи (этмозин) |
| Терпеновая группа | Ароматические вещества, которые широко применяются в линиментах и сиропах от кашля (из лаванды, фиалки, гвоздики и др.) |
| Йод | Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства, кальцийодин, неорганические йодиды |
Продолжительность сенсибилизации к аллергену зависит от многих факторов: индивидуальной реактивности, продолжительности контакта с аллергеном (в том числе — скрытого), вида медикамента и способа введения. Если на протяжении 1 месяца после аллергических проявлений кожная проба на аллерген положительная в 90 % случаев, а радиоаллергосорбентный тест — в 95 %, то через 5 лет эти цифры уменьшаются соответственно 11 и 25 %. Тем не менее, наличие сенсибилизации у каждого четвертого пациента даже через 5 лет и выявление реагинов (Ig E) с продолжительным периодом полураспада (больше 1000 суток) заставляют использовать в клинической практике правило: "при медикаментозной аллергии необходимо допускать наличие пожизненной сенсибилизации".