II. Лист первичного сестринского обследования

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Медицинский колледж

 

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

МУ ГКБ №________________________________________________________________________

 

Отделение________________________________________________________________________

 

Палата__________________

 

Фамилия_________________________________________________________________________

 

Имя___________________________Отчество___________________________________________

 

Возраст__________________

 

Постоянное место жительства_______________________________________________

 

Направлен____________________________________________________________

 

Клинический диагноз:_____________________________________________________________

 

Дата и время поступления____________________________________________

 

Непереносимость лекарственных препаратов__________________________________

 

 

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие:__________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________

 

Масса тела_________________________ Рост___________________________

 

Ф.И.О. студента_____________________________ Группа_______________

 

 

Оценка______________________________________ Подпись преподавателя__________

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы________________________________________________________

___________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_________________ Частота дыхания__________ Глубина дыхания__________ Ритм дыхания _____________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая,серозная, пенистая) запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД______________мм рт. ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает____________ ____________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет)	Объективные данные: Диета № ____________________ Рост_________________________ Вес__________________________ Должныйвес_________________ Суточное потребление жидкости____________________ Характер рвотных масс________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратностьстула______________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси­­­­______   _____________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)	Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер_____________________ Отеки (да, нет)______________ __________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
СОН	Спит ночью (Да, нет) днем (Да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация____________________________________________________________________________   Заботится ли о своей внешности__________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни______________________________________________________________________________________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)__________________________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки_________ _______________________________________________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА	Температура тела ____________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия____________________ Курение_____________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие_____________________________________________________________________________________________________________ Отношение к болезни___________________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства__________________________________________________________________ Потребность в информации________________________________________________________________________________________   Боль_______________________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_________________________________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)   Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________________________________________________________________________________________________________   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _____________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью________________ __________________________________________________________   Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет)	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)   Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Семейное положение (замужем, женат, разведена, разведен) _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи _______________________________________________________________________________________ Трудности при общении ____________________________________________________________________________________________________________________	Сознание (ясно, спутанное, отсутствует) ___________________   Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)   Память (нарушена, не нарушена)___________________   Зрение (нормальное, нарушено)   Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ И ТРУД Досуг __________________________________________________________ Трудоспособность (да, нет)		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

 

 

Лист наблюдения за стационарным больным ____________________________

 

Дни
Дата
Режим
Диета
Сознание (ясное – А, спутанное – С, отсутствует – О)
Положение (активное – А, вынужденное – В, пассивное -П)
Кожные покровы (норма – Н,бледные - Б, цианоз – Ц, гиперемированы – Г, желтушность – Ж)
Смена белья
Профилактика пролежней
Проблемы пациента
1. Дыхание:
* ЧДД
* одышка
* мокрота наличие /+/, отсутствует /-/
* кашель наличие /+/, отсутствует /-/
* специальное положение
2. Пульс
3. АД
4. Питание и питье
* аппетит
* тошнота, рвота/-/ /+/
* жажда/-/ /+/
* нарушение глотания
5. Выделения
* стул /-/, /+/
* мочеиспускание /-/, /+/
6. Сон (нормальный - Н,нарушенный - П
7. Боль /-/ /+/ с локализацией
8. Самоуход (самостоятельно – С,требуется помощь– П)
9.Двигательная активность (самостоятельно – С, требуется помощь – П)
10.Осмотр на педикулез (наличие симптомов /+/, отсутствует /-/)
Подпись медсестры
Подпись врача

Рекомендации________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

Отчет студента по учебной практике
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Тема 3 Сестринская помощь в хирургии

Студента (Ф.И.О.)_________________________________________________

Группа ____________ Специальность 060501 Сестринское дело

Лист учета манипуляций № манипуляции       Итого 1. Наложение давящей повязки.         2. Пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении сосуда.         3. Наложение кровоостанавливающего жгута.         4. Наложение жгута на шею при ранении сосудистого пучка.         5. Осуществление тугой тампонады кровоточащей раны.         6. Подготовка пациента к рентгенологическим обследованиям.         7. Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости.         8. Перемещение пациента с кровати на каталку.         9. Перемещение пациента с каталки на операционный стол и обратно.         10. Перемещение пациента с каталки на кровать после операции.         11. Подготовка палаты и постели для пациента в послеоперационный период.         12. Наблюдение за пациентом в первые сутки после операции.         13. Наложение мягких повязок на голову («Чепец», «Уздечка», повязка на один, оба глаза, повязка крестообразная на затылок).         14. Наложение мягких повязок на верхнюю конечность (колосовидная повязка на плечевой сустав, «черепашья» повязка на локтевой сустав, повязка на все пальцы).         15. Наложение мягких повязок на туловище (спиральная повязка на грудную клетку, повязка на молочную железу, повязка «Дезо»).         16. Наложение мягких повязок на нижнюю конечность («черепашья» повязка на коленный сустав, восьмиобразная повязка на голеностопный сустав).           Подпись преподавателя

 

II. Участие в общественной и информационно-просветительской работе №№> п/п Наименование мероприятий Количество выполненных работ или кол-во часов Примечание 1. Проведено лекций (бесед) на санитарно-просветительные темы.                                         2. Участие в выпуске санбюллютеней     3. Участие в субботниках     4. Участие в акциях     5. Другие виды работ               ...............