Center for Cognitive Therapy, Newport Beach, CA
мысли (убеждения, представления, образы, воспоминания); настроение; поведение; физические реакции и окружающая обстановка (в прошлом и настоящем). Обратите внимание на то, что эти пять аспектов взаимосвязаны. Линии связи указывают, что каждый из аспектов существования человека влияет на другие аспекты. Например, изменение поведения влияет на то, как мы мыслим и чувствуем (физически и эмоционально). Изменение поведения может также изменить окружающую обстановку. Аналогично, изменения в мышлении отражаются на поведении, настроении, физических реакциях и могут привести к изменению в социальной среде. Понимание того, как взаимодействуют эти пять элементов нашей жизни, позволяет лучше понять наши проблемы.
Давайте понаблюдаем за Беном и его психотерапевтом на их первом сеансе, чтобы выяснить, что же поможет нам понять проблемы Бена. Еще в холле психотерапевту бросилась в глаза разница между внешним видом Сильвии и Бена. Сильвия тщательно продумала свой туалет для встречи. Она была в розовой юбке с подобранными в тон цветастой блузкой, серьгами и туфлями. Она сидела в кресле, расправив плечи, встретила психотерапевта выжидающей улыбкой и живым, воодушевленным взглядом. Бен же, напротив, слегка сутулился, левая щека у него была плохо выбрита, хотя одет он был опрятно. Тусклый взгляд, под глазами залегли тени от усталости. Он встал, медленно и неуклюже, чтобы поприветствовать психотерапевта, и мрачно произнес: «Ну что ж, вы заполучили меня на час».
Психотерапевт тактично расспрашивал Бена в течение 30 минут. Отвечая на вопрос, он всякий раз вздыхал. Бен был почтальоном
Бен: Я не хочу стареть 19
35 лет и в течение последних 14 лет обслуживал одну и ту же территорию. После выхода на пенсию он стал заядлым игроком в гольф, занимался гольфом четыре раза в неделю с тремя друзьями-пенсионерами. Бену также нравилось возиться с машиной, благоустраивать дом, чинить велосипеды своим друзьям и восьмерым внукам. Он периодически давал советы по финансовым вопросам своим троим детям и гордился тем, что с каждым из них у него были хорошие отношения.
Восемнадцать месяцев назад у Сильвии обнаружили рак груди. Он был диагностирован на ранней стадии, Сильвия быстро восстановилась после операции и химиотерапии, и пока не было никаких признаков рецидива. Рассказывая о болезни Сильвии, Бен начал плакать: «Я думал, что потеряю ее. Я не мог представить, как буду жить без нее». После этих его слов к разговору подключилась Сильвия. Похлопав Бена по плечу, он сказала: «Но со мной ведь все в порядке, дорогой. Все кончилось хорошо». Бен тяжело вздохнул и опустил голову.
Когда Сильвия проходила курс лечения против рака, один из приятелей Бена по игре в гольф, Луи, внезапно заболел пневмонией и умер. Бен и Луи дружили 18 лет, и Бен тяжело переживал эту утрату. Он злился на то, что Луи не обратился к врачу раньше, поскольку это могло бы спасти ему жизнь. Сильвия сообщила, что после смерти Луи Бен стал особенно внимательно следить за тем, чтобы она не пропускала визиты к врачу. «Думаю, Бен счел бы себя виновным в моей смерти, если бы мы пропустили прием», - сказала Сильвия. Бен перестал играть в гольф и посвятил себя заботе о Сильвии.
«По окончании лечения я был уверен, что это лишь временная передышка. Остаток моей жизни будет наполнен болезнью и смертью. Я уже чувствую себя наполовину мертвецом. Молодой человек, такой, как вы, не сможет это понять». Бен вздохнул. «Вот такие дела. В любом случае, какой во мне прок? Внуки уже сами чинят свои велосипеды. У моих сыновей есть финансовый консультант, а Сильвии, наверное, жилось бы лучше, если бы я ее не мучил. Я не знаю, что хуже, - умереть или жить, оставшись в одиночестве, потому что все твои друзья умерли».
Выслушав Бена и просмотрев заключения врачей, свидетельствовавшие о том, что у Бена отсутствуют какие-либо физические нарушения, психотерапевт понял, что Бен действительно испытывает депрессию. У Бена были физические симптомы (бессонница, потеря аппетита, усталость), изменения в поведении (он оставил свои занятия, стал избегать друзей), изменение настроения (грусть, раздражительность, чувство вины) и образ мыслей (негативный, самообви-
20 Глава 1. Анализ проблем
няющий и пессимистичный), характерный для людей, страдающих депрессией. Как это обычно бывает при депрессии, в течение предыдущих двух лет Бен испытал ряд потерь и стрессов (рак у Сильвии, смерть Луи, уменьшение, по его мнению, «потребности» в нем его детей и внуков).
Хотя Бен скептически относился к возможностям психотерапии в его случае, по настоянию Сильвии он согласился посетить еще три сеанса и только потом решить, продолжать лечение или нет.
Анализ проблем Бена
На втором сеансе психотерапевт помог Бену перечислить его личностные изменения в соответствии с моделью пяти аспектов существования: мысли (убеждения, представления, образы, воспоминания); настроение; поведение; физические реакции и окружающая обстановка (в прошлом и настоящем). Только тогда Бен обратил внимание на то, что ряд обстоятельств и событий его жизни (рак у Сильвии, смерть Луи) привели к поведенческим изменениям (отказ от занятий гольфом, дополнительные поездки с Сильвией в больницу). Кроме того, он стал иначе думать о себе и жизни («Все, кто мне небезразличен, умирают», «Я больше не нужен своим детям и внукам»), ухудшилось его самочувствие, эмоциональное (раздражительность, грусть) и физическое (усталость, нарушения сна).
Бен понял, как каждый из пяти аспектов его существования влиял на оставшиеся четыре, усугубляя его подавленность. Например, возникшая у него мысль «Все мои друзья скоро умрут, потому что мы стареем» (изменение мышления) привела к тому, что Бен перестал им звонить (поведенческое изменение). Отдаляясь от друзей, он начал ощущать одиночество и грусть (изменение настроения), а снижение физической активности способствовало чувству усталости (физическое изменение). Поскольку он больше не звонил своим друзьям и не встречался с ними, многие из них перестали звонить и ему (изменение в социальной среде). Со временем эти взаимодействующие факторы ввергли Бена в депрессию.
Сначала, когда психотерапевт указал Бену на эту последовательность событий, Бен был обескуражен: «Значит, ситуация безнадежная - дела будут идти все хуже и хуже, пока я не умру!» Психотерапевт отметил, что поскольку каждая из пяти сфер существования связана с четырьмя другими, небольшое улучшение в одной сфере может привести к позитивным изменениям во всех. Психотерапия поможет Бену выяснить, какие изменения улучшат его самочувствие.
Бен - один из четырех человек, с которыми вы познакомитесь в этой главе и будете встречаться в последующих главах. Эти четыре
Марисса: Моя жизнь кажется мне бессмысленной 21
персонажа отражают характерные типажи людей, которым обычно помогают методы, описанные в «Управлении настроением». Для соблюдения конфиденциальности идентифицирующая информация была изменена, а часть описательной информации скомпонована из историй нескольких клиентов. Однако вся информация отражает наш опыт как психотерапевтов, помогающих людям с такого рода проблемами.
Марисса: Моя жизнь кажется мне бессмысленной
У Мариссы тоже была депрессия. На первом сеансе психотерапии она призналась, что чувствует себя все хуже и хуже, так что постепенно теряет самообладание. Она сообщила, что за последние шесть месяцев депрессия усугубилась. Это пугало ее, поскольку она уже дважды испытывала серьезную депрессию - одну, когда ей было восемнадцать, и другую в 25 лет, - и каждый раз совершала суицидные попытки. Со слезами на глазах она закатала рукав и показала шрамы на запястье, оставшиеся после ее первой попытки совершить самоубийство.
Марисса сказала, что в период между 6 и 14 годами отец сексуально домогался ее. Когда ей исполнилось 14, родители развелись. К тому времени Марисса уже была склонна оценивать себя негативно. «Мне казалось, что отец издевался надо мной, потому что я дурная девочка. Я не хотела сближаться с другими детьми из страха, что они узнают о том, что со мной происходило; я боялась взрослых, ожидая, что они будут издеваться надо мной».
Учитывая историю ее низкой самооценки, неудивительно, что Марисса согласилась выйти замуж за своего первого «бойфренда», Карла. Они поженились с Карлом в 17-летнем возрасте, поскольку она забеременела, и развелись три года спустя, вскоре после рождения второго ребенка. Ее второй брак (в 23 года) длился два года. Оба ее мужа злоупотребляли спиртным и были склонны к физическому насилию.
Несмотря на депрессию, которая длилась 1,5 года после ее второго развода, Мариссу этот период отчаяния сделал сильнее. Она пришла к выводу, что сама сможет заботиться о своих детях, без помощи бывшего мужа. Она устроилась на работу и отдала детей в детский сад. Она была любящей матерью и гордилась своими детьми. Стар-
22 Глава 1. Анализ проблем
ший ребенок, которому теперь было 18, поступил в колледж, а младший учился в старших классах.
Сейчас, в возрасте 36 лет, Марисса была помощником начальника отдела кадров на промышленном предприятии. Несмотря на свои успехи в совмещении профессиональных и семейных обязанностей, Марисса относилась к себе критически. На первой встрече с психотерапевтом она избегала зрительного контакта и смотрела преимущественно себе на руки, сложенные на коленях. Она говорила тихим, монотонным голосом и не улыбалась. Ее глаза наполнялись слезами, когда она говорила о том, какое она «ничтожество» и насколько уныло ее будущее. «Я все чаще думаю о том, чтобы покончить с собой. Дети уже достаточно взрослые, чтобы позаботиться о себе. Я никогда не избавлюсь от этой боли. Смерть - единственный выход».
Отвечая на вопросы о её жизни и о том, что делает ее столь мучительной, Марисса сообщила о преследующем ее остром чувстве печали. Поскольку на протяжении последних шести месяцев ее депрессия усугублялась, Мариссе было все труднее сосредоточиться на работе и выполнять свои профессиональные обязанности. Она получила два устных выговора и одно письменное предупреждение от начальника, касающееся непунктуальности, снижения объема и качества выполняемой ею работы. Марисса стала все больше уставать и терять мотивацию.
Дома Марисса не могла дождаться, когда останется одна. Она не отвечала на телефонные звонки, не разговаривала с близкими и друзьями. Она готовила минимум блюд для своих детей, а затем закрывалась в комнате и смотрела телевизор, пока не засыпала.
На первом сеансе Марисса не выражала особого оптимизма относительно того, что когнитивная психотерапия ей поможет, но она обещала своему семейному врачу, что испробует этот метод. Ей казалось, что выбор у нее невелик и что если лечение не даст результатов, ей останется только покончить с собой. Нет нужды говорить, что психотерапевт был очень обеспокоен состоянием Мариссы и стремился как можно быстрее помочь ей в улучшении самочувствия. Психотерапевт направил ее на консультацию к психиатру, чтобы тот при необходимости назначил ей соответствующие препараты, хотя в прошлом антидепрессанты ей почти не помогали. Следующий сеанс должен был состояться спустя всего несколько дней, так чтобы Мариссе не пришлось долго ждать.
Линда: Моя жизнь была бы прекрасна, если бы не приступы паники! 23
Анализ проблем Мариссы
Использовав при анализе депрессии Мариссы модель пяти аспектов существования, мы обнаружим некоторое сходство в образе мыслей, настроении, поведении и физическом состоянии Мариссы и Бена. Однако социально-средовые истоки депрессии Мариссы относятся к ее раннему детству.
Приведенный ниже перечень отражает суть депрессии Мариссы.
• Изменения в обстановке / Жизненные ситуации. Сексуальные домогательства отца; агрессивные мужья с алкогольной зависимостью; мать - одиночка с двумя детьми; негативные отзывы начальника.
• Физические реакции. Чувство усталости большую часть времени.
• Настроение. Подавленное.
• Поведение. Трудности в выполнении профессиональных обязаннос-тей; самоизоляция от других людей; слезы, суицидные попытки.
• Мысли. «Я плоха», «Я неудачница», «Мне никогда не будет лучше», «Моя жизнь безнадежна», «Я могу покончить с собой».
Некоторые могут подумать, что причина депрессии Мариссы - в негативном жизненном опыте. В дальнейшем вы убедитесь, что это не так.
Линда: Моя жизнь была бы прекрасна,
если бы не приступы паники!
«Один из моих друзей сказал, что существует новый способ лечения приступов паники. Думаете, он мне поможет?» Звонившая была очень категорична. Когда она расспрашивала психотерапевта о когнитивной психотерапии, в ее голосе слышалась твердость и уверенность. Она также откровенно сообщила о недавних событиях, заставивших ее позвонить. «Меня зовут Линда. Мне 29 лет, и за исключением страха полетов на самолете нет и не было ни одной проблемы, с которой я была бы не в состоянии справиться сама. Я руководитель по маркетингу в одной телефонной компании. Я всегда любила свою работу. До того момента, когда два месяца назад меня не повысили до должности регионального руководителя по маркетингу. Теперь я должна летать по всему Западному побережью, и при мысли об этом меня прошибает холодный пот. Я уже подумывала о том, чтобы отклонить предложение о повышении, когда мой друг посоветовал обратиться к вам. Вы сможете мне помочь?»
24 Глава 1. Анализ проблем
На первый свой сеанс Линда приехала рано, с портфелем и ноутбуком, готовая узнать, что ей следует предпринять. Она боялась летать на самолетах всю жизнь. Она подозревала, что унаследовала этот страх от матери, избегавшей полетов на самолетах. Приступы паники у Линды начались сравнительно недавно и, в сущности, предшествовали продвижению на работе.
Линда вспомнила, что первый приступ паники произошел восемь месяцев назад. В субботу, когда она делала покупки в бакалейном отделе магазина, она внезапно ощутила сердцебиение. Линда не могла понять, в чем дело, и не на шутку испугалась. Это была первая ситуация, когда от страха ее прошиб холодный пот. Тогда она подумала, что у нее сердечный приступ, однако посещение врача убедило ее, что у нее нет никаких физических нарушений.
Приступы паники продолжались с периодичностью один-два раза в месяц, пока ей не предложили повышение. С этого момента Линду охватывали приступы страха по несколько раз в неделю. Сердце бешено колотилось, выступал пот, было трудно дышать. Приступ паники возникал «на ровном месте - даже дома», длился несколько минут и проходил почти так же быстро, как возникал.
«Я обеспечиваю себя сама, мне удалось купить небольшую квартиру, у меня хорошие друзья, меня поддерживают близкие, я не пью и не употребляю наркотики, у меня всегда все было благополучно - почему это со мной произошло?» Жизнь Линды действительно была счастливой, гармоничной, наполненной работой. Единственной травмой была смерть отца год назад. Она потеряла его, но у нее остались мать и двое братьев, живших по соседству. У нее были с ними хорошие отношения. Хотя Линда отдавала работе много времени и сил, ей, казалось, нравилась такая напряженность, и она неплохо справлялась со стрессом.
Почему Линда страдала паническим расстройством? В последующих главах вы увидите, как Линда учится выявлять и интерпретировать причины своих приступов. Исследуя свои физические реакции, мысли и поведение, Линда не только научилась преодолевать панику, но и стала часто летать в командировки по делам телефонной компании.
Анализ проблем Линды
У Линды были приступы паники, а также страх полетов на самолете. Обе эти проблемы связаны с тревогой. Применима ли к тревоге модель пяти аспектов существования? Обратите внимание на то, как опыт Линды отражается в пяти элементах существования.
Вик: Помогите мне быть идеальным 25
• Изменения в обстановке / Жизненные ситуации. Смерть отца; повышение по службе.
• Физические реакции. Холодный пот; сердцебиение; затрудненное дыхание.
• Настроение. Страх; паника.
• Поведение. Избегание полетов на самолете; возможность отказа от повышения по службе.
• Мысли. «У меня сердечный приступ», «Если я полечу на самолете, произойдет что-то плохое».
Как видите, данная модель позволяет описать не только депрессию, но и тревогу. Обратите внимание на различия между тревогой и депрессией. Физические изменения при депрессии обычно включают в себя замедление физического функционирования: нарушения сна (у Бена), усталость (У Бена и Мариссы); а тревога - ускорение: сердцебиение, повышенное потоотделение (у Линды). При депрессии люди испытывают затруднения в выполнении повседневных обязанностей и зачастую избегают общения. Линде же нравится общение и ее работа, но она избегает специфических ситуаций, вызывающих у нее тревогу. Для тревоги характерно избегание.
Наконец, образ мыслей при тревоге и депрессии также неодинаков. Бен и Марисса иллюстрируют собой депрессивный образ мыслей, негативный, безнадежный, самообвиняющий. Образ мыслей Линды носит катастрофический характер («У меня сердечный приступ») и предполагает беспокойство по поводу некоторых событий в будущем (полет на самолете). Такое мышление типично для людей, испытывающих тревогу. Линда не думает о себе в целом негативно, как это делают люди с депрессией. Она считает себя уязвимой в отношении нескольких конкретных ситуаций. Это более характерно для тревоги. В главах 10, 11 и 12 будут обобщены отличительные признаки разных эмоциональных состояний.
Вик: Помогите мне быть идеальным
Вик, 49-летний специалист по маркетингу, начал курс психотерапии три года назад, когда осознал свою зависимость от алкоголя и вступил в Общество анонимных алкоголиков. Высокий и подтянутый, Вик пришел на первый сеанс одетым в серый костюм в тонкую полоску с темно-бордовым галстуком. Все во внешнем виде Вика было идеально - от аккуратно уложенных волос до начищенных ботинок.
26 Глава 1. Анализ проблем
Несмотря на часто возникающее желание выпить, за прошедшие три года Вик не позволили себе ни капли алкоголя. Желание выпить обострялось, когда он испытывал грусть или нервничал. В эти моменты в голове у него возникала мысль: «Алкоголь улучшит настроение и заглушит эти неприятные чувства». Собрания в Обществе анонимных алкоголиков он посещал нерегулярно, а отказ от спиртного был связан с постоянной борьбой с самим собой.
Вик испытывал депрессии, во время которых он казался себе «плохим человеком», «ничтожеством», «неудачником». Он часто не находил себе места, нервничал. В такие моменты Вика вновь и вновь волновала возможность увольнения из-за низких результатов, несмотря на то, что он неизменно получал одобрительные оценки и выполнял поставленные руководством задачи. Когда в его кабинете звонил телефон, Вик ожидал услышать голос начальника, сообщающего о его увольнении. Всякий раз, когда этого не происходило, он удивлялся.
Вик описал свою 25-летнюю борьбу с тягой к алкоголю как результат постоянного чувства неполноценности, низкой самооценки и ощущения, что с ним должно произойти что-то «ужасное». Выпив, он чувствовал себя лучше, сильнее, увереннее. Трезвость выдвигала на первый план его затаенное чувство неполноценности, тревогу, низкую самооценку, о которых позволял забыть алкоголь.
С самого начала психотерапии стало ясно, что Вик пытался справиться со своим настроением через перфекционизм. Его родители внушали ему: «Нельзя совершать ошибок». «Если ты собираешься что-то сделать, делай это хорошо». И Вик пришел к выводу: «Если я не идеален, значит, я неудачник».
У него был старший брат Даг, спортивная звезда и отличник. В детстве Вик считал, что одобрение и любовь родителей зависят от того, как он учится. Хотя родители всячески демонстрировали свою любовь к Вику, он никогда не чувствовал, что они гордятся им так же, как Дагом. Вик стремился быть лучшим в учебе и спорте. Однажды он забил гол на важном футбольном соревновании, но был недоволен собой, поскольку его товарищ по команде забил в той же игре два гола. Хорошие результаты не удовлетворяли Вика, если они не были лучшими.
Во взрослой жизни Вику становилось все труднее и труднее быть лучшим. Он успешно исполнял роль мужа, отца и специалиста по маркетингу, оценивая свою значимость по успехам в каждой из этих ролей. Он редко был удовлетворен своими достижениями и постоянно
Вик: Помогите мне быть идеальным 27
беспокоился о том, как его оценивают другие люди. Работая допоздна по просьбе начальника, он переживал, что не уделяет достаточно внимания жене и детям.
Вик обратился к психотерапевту, надеясь найти способы улучшить самочувствие и набраться уверенности в себе. Он также хотел, чтобы ему помогли придерживаться трезвого образа жизни. По окончании первого сеанса он со смешком заявил психотерапевту: «Все, что мне нужно от вас, это чтобы вы сделали меня совершенным, и тогда я буду совершенно счастлив». Психотерапевт предположил, что цель психотерапии - помочь Вику быть счастливым таким, какой он есть со всеми его несовершенствами. Вик вздохнул и неуверенно кивнул.
Анализ проблем Вика
Безусловно, иногда у человека присутствует некое сочетание эмоциональных состояний. Вик испытывал и депрессию и тревогу. Используя пятичленную модель, мы можем предположить, что случай Вика имеет некоторое сходство со случаями Бена и Мариссы (депрессия), а также со случаем Линды (тревога). Действительно, так оно и есть.
• Изменения в обстановке / Жизненные ситуации. Три года трезвости; постоянное побуждение (со стороны родителей и внутреннее) быть лучшим.
• Физические реакции. Периоды бессонницы; проблемы с желудком.
• Настроение. Нервозность; разочарование.
• Поведение. Трудности в сопротивлении тяги к спиртному; пропуски собраний в Обществе анонимных алкоголиков; стремление делать все идеально.
• Мысли. «Я плохой человек», «Я ничтожество», «Я неудачник», «Меня уволят», Я неполноценен», «Случится что-то ужасное», «Если я совершу ошибку, значит, я плохой человек».
Как видите, образ мыслей Вика носил негативный, самообвиняющий характер (типичный для депрессии), а также включал в себя беспокойство, неуверенность, катастрофические прогнозы (типичные для тревоги). Физические проблемы Вика могли быть проявлениями депрессии и тревоги. Его поведение было ближе к поведению людей с тревогой, поскольку Вик избегал лишь определенных ситуаций в своей жизни; он справлялся с профессиональными обязанностями и поддерживал хорошие семейные отношения.
26 Глава 1. Анализ проблем
Упражнение _______________________________________________________