Система органов пищеварения
Жалоб нет. Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Деятельность кишечника регулярная.
При осмотре полости рта: Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, чистый.
Живот мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Из-за сильного развития подкожно-жирового слоя кишечник не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Печень
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.
Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Система мочевыделения
Жалобы на мочеиспускание нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Система половых органов:
Жалоб нет. Половая функция снижена.
Тип оволосения женский. Грудные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций. При пальпации безболезненны, без уплотнений.
Эндокринная система
Жалоб см. жалобы при поступлении. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система и органы чувств
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головных болей, головокружения, в связи с хронической гипертензией. Сон нарушен из-за вынужденного сидячего положения, затруднения дыхания и болезненности за грудиной, в горизонтальном положении.
Предварительный диагноз
Диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. СД 2 типа.
Осложнено: ХСН степени II а
План обследования
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Анализ крови на глюкозу
4. Анализ мочи на диастазу
Инструментальные методы исследования:
1. ЭКГ
2. УЗИ органов брюшной полости
3. ЭХО-кардиография