СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗ ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИ КУРСАХ
12.4.1. Клиническая анатомия и физиолог
чени.
12.4.2. Пигментный обмен.
12.4.3. Классификация опухолей.
12.4.4. Клиническое течение злокачестве
опухолей.
12.4.5. Принципы лечения злокачестве
опухолей.
12.4.6. Этиология и эпидемиология эхинок
за и альвеококкоза.
12.4.7. Анатомия воротной вены и ее ветве]
12.4.8. Портальное кровообращение. Пор
ные анастомозы.
Глава 12
12.4.9. Циррозы печени.
12.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
12.5.1. Классификация опухолей печени.
12.5.2. Эпидемиология, статистика рака печени.
12.5.3. Этиология и патогенез рака печени.
12.5.4. Клинические формы первичного рака пе
чени.
12.5.5. Клиника типичного рака печени.
12.5.6. Рак-цирроз печени.
12.5.7. Осложненный рак печени.
12.5.8. Маскированный (метастатический) рак
печени.
12.5.9. Бессимптомный (скрыто протекающий)
рак.
12.5.10. Метастазирование рака печени.
12.5.11. Лабораторные методы диагностики рака
печени.
12.5.12. Сканографические признаки рака пе
чени.
12.5.13. Лапароскопические данные при раке пе
чени.
12.5.14. Хирургическое лечение река печени.
12.5.15. Химиотерапия при раке печени.
12.5.16. Вторичный рак печени.
12.5.17. Этиология, патогенез и эпидемиология
альвеококкоза и эхинококкоза.
12.5.18. Клиника альвеококкоза печени.
12.5.19. Диагностика альвеококкоза печени.
12.5.20. Дифференциальная диагностика адьвео-
коккоза и рака
12.5.21. Методы лечения альвеококкоза печени.
12.5.22. Этиология, патогенез и эпидемиология
эхинококкоза печени.
12.5.23. Клиника эхинохоккоза печени.
12.5.24. Диагностика эхинококкоза печени.
12.5.25. Виды операций при эхинокококкозе пе
чени.
12.5.26. Классификация циррозов печени.
12.5.27. Классификация портальной гипертен-
зии.
12.5.28. Клиника портальной гипертензии.
12.5.29. Методы хирургического лечения пор
тальной гипертензии.
12.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕР
ЖАНИЕ УЧЕБНбГО МАТЕРИАЛА
12.6.1. Рак печени. Общие сведения.
12.6.2.1. Этиология и патогенез.
12.6.2.2. Классификация.
12.6.2.3. Стадии рака.
12.6.2.4. Клиническая симптоматика
12.6.2.5. Клинические формы.
12.6.2.6. Диагностика рака печени.
12.6.2.7. Дифференциальная диагностика.
12.6.2.8. Лечение рака печени.
12.6.2. Эхинококкоз и альвеококкоз печени. По
нятия и общие сведения.
12.6.2.1. Этиология, патогенез, эпидемио
логия.
12.6.2.2. Клиническая симптоматика.
12.6.2.3. Осложнения.
12.6.2.4. Диагностика.
12.6.2.5. Дифференциальная диагностика аль
веококкоза и эхинококкоза.
12.6.2.6. Дифференциальная диагностика аль
веококкоза и эхинококкоза печени с
раком печени.
12.6.2.7. Лечебная тактика.
12.6.2.8. Методы хирургического лечения.
12.6.3. Портальная гипертензия. Понятие.
12.6.3.1. Этиология и патогенез.
12.6.3.2. Классификация портальной гипер
тензии в зависимости от уровня бло
ка.
12.6.3.3. Клиническая картина.
12.6.3.4. Клиника допеченочной формы.
12.6.3.5. Клиника внутрипеченочной формы.
12.6.3.6. Клиника синдрома Бадда-Киари.
12.6.3.7. Диагностика.
12.6.3.8. Лечебная тактика.
12.6.3.9. Методы лечения циррозов печени.
12.6.3.10. Методы лечения портальной гипер
тензии.
12.6.3.11. Принципы лечения кровотечений на
почве портальной гипертензии.
12.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
В паспортной части обращают внимание на возраст, пол и профессию больных.
ЖАЛОБЫ.Выраженность жалоб зависит от характера стадии и быстроты развития заболевания. Большинство жалоб не имеет патогномонического значения. Большинство жалоб (различные боли, тошнота, отрыжка, горечь во рту, извращение аппетита, вздутие живота, диспептические расстройства и т. д.) наблюдаются при заболеваниях многих органов брюшной полости.
Следует обратить внимание на пищеводно-желу-дочные кровотечения, асцит, белковые дистрофии при портальной гипертензии, ипохондрию, сонливость, вялость, головные боли при снижении дезин-токсикационной функции печени, кожный зуд при возрастающей желтухе и, кроме того, на особенности болевого синдрома.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.Уточнить связь между началом болезни и следующими болезнями: Боткина, малярией, интоксикацией, сифилисом, брюшным тифом, бактериальной и амебной дизентерией, неспецифическим язвенным колитом, перитонитом, воспалением внепеченочных желчных путей. Следует также выяснить пребывание больного в очаге распространения эхинококкоза, страдание алкоголизмом.
Заболевания печени
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.Оценить общее состояние, цвет кожи, склер, положение больного, питание и тургор. Провести обследование всех систем и органов по общепринятой методике. Обратить внимание на частоту пульса, тоны сердца, артериальное давление, экскурсию легких, цвет кала, мочи, сосудистые звездочки.
Локальный статус: оценить форму живота, состояние подкожных сосудов, деформации в проекции печени, величину, консистенцию, форму и болезненность нижнего края печени, определить размеры и положение печени.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Составить план обследования, включающий определение показателей функциональных проб печени (белки и белковые комплексы сыворотки крови, осадочные реакции и дезинтоксикационные пробы, углеводы, выделительная функция печени, пигментный обмен, активность ферментов), рентгенологические, ра-дионуклидные, эндоскопические, ультразвуковые исследования.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.На основании анализа субъективных, объективных и дополнительных данных сформулировать развернутый клинический ди-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.На осно вании выделения ведущих признаков определить заболевания печени и других органов и систем со сходной клиникой, отдифференцировать их.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.Используя данные субъективного и дополнительного обследования, определить причину и патогенез болезни у курируемого больного.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.По данным
жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного обследования представить макро- и микроструктуру патологического процесса.
ЛЕЧЕНИЕ.Определить принципы лечения, взяв за основу этиологию и патогенез заболевания, нарушения гомеостаза, обосновать выбор лечебной тактики, принципы консервативной терапии, метод и объем хирургического лечения.
ПРОГНОЗ.Обосновать прогноз для жизни больного, функции печени, трудоспособности.
ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Рак печени
12.8.1.1. Этиология и патогенез Этиологические факторы:
1. Вирус гепатитов В и С.
2. Цирроз печени.
3. Афлатоксины — вещества, вырабатываемые
желтой плесенью Aspergillum flavum.
4. Химические канцерогены — поливинилхлорид,
мышьяк.
5. Паразитарная инвазия — описторхоз, бальгарци-
оз, клонорхоз.
6. Генетические болезни и нарушения обмена ве
ществ — гемохроматоз, дизонтогении.
12.8.1.2. Морфологическая характеристика рака печени
Местом локализации опухоли чаще всего является правая доля печени, реже — обе доли, и совсем редко — левая доля,
Первичный рак печени макроскопически представлен тремя разновидностями: узловой, массивный и диффузный.
Узловая форма рака — в печени обычно находят 2 или несколько одинакового размера опухолевых узлов. Решить, какой из них является основным, не представляется возможным. Вокруг основных 2-3 больших узлов могут быть мелкие — то есть рост опухоли либо уницентричный, либо мультицентричный.
Массивная форма рака имеет 2 варианта, В первом (сателлитный тип) она представлена одним крупным узлом с метастазами по периферии, во втором (простой тип) — одним крупным опухолевым узлом без метастазов.
Диффузная форма рака — опухолевые очаги небольших размеров, их множество. Очаги напоминают узлы регенерации при макронодулярном циррозе. Часто диффузная форма развивается на фоне цирроза печени, что ведет к определенным трудностям в дифференциальной диагностике.
Метастазирование при раке печени подразделяют на внутриорганное (наиболее часто) и внепеченочное (лимфоузлы, другие органы). Следует отметить, что печень является единственным органом, где может происходить внутриорганное метастазирование.
12.8.13. Гистологические формы рака печени Первичные опухоли печени объединяют в 3 группы:
1. Опухоли из основных функциональных клеток
(гепатоцитов) — гепатоцеллюлярный рак.
2. Опухоли из клеток желчных ходов — холангио-
целлюлярный рак.
3. Опухоли из мезенхимальной ткани и РЭС.
Для клинического использования наиболее прие
млема следующая гистологическая классификация:
I. Опухоли из гепатоцитов.
1. Доброкачественные:
а) доброкачественная гепатома;
б) моноацинарный регенеративный узел;
в) мультиацинарный регенераторный узел;
г) лобарная или сегментарная гиперплазия;
д) очаговая, нодулярная гиперплазия.
2. Злокачественные: злокачественная гепатома,
или гепатоцеллюлярный рак, который по строе-
Глава 12
нию может быть трабекулярным или полиморф-ноклеточным.
II. Опухоли из эпителия желчных ходов.
1. Доброкачественная холангиома, цистаденома.
2. Злокачественная холангиома или холангиоцел-
люлярный рак с нежной или грубой стромой,
цистаденокарцинома
III. Смешанные формы — холангиогепатома.
IV. Опухоли из мезенхимальных тканей и РЭС.
1. Доброкачественные — гемангиомы, гемангиоэн-
дотелиомы.
2. Злокачественные — саркомы (ангиосаркома,
лимфосаркома, альвеолярная, веретеноклеточ-
ная, круглоклеточная саркомы).
V. Редкие формы опухоли.
1. Гипернефрома печени (первичная).
2. Хорионэпителиома.
3. Меланома (первичная).
4. Тератобластома (из эмбриональных остатков
ткани).
5. Карциноид (опуходи АПУД-системы).
12.8.1.4. Клиника рака печени
В клиническом течении первичного рака печени можно выделить 3 периода; латентный, период клинических проявлений, терминальный.
Латентный (скрытый) период.Так как опухоли печени в большинстве случаев возникают из одной клетки (реже мультицентрически, т. к. при вирусном канцерогенезе могут быть трансформированы несколько клеток-мишеней), то вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Рост опухоли — длительный процесс, особенно на начальных этапах роста. Все это время рост опухоли клинически не проявляется. Принято считать, что опухоль размером 1 см находится на линии раздела доклинической и клинической стадий ее развития.
Период клинических проявлений.Клинические симптомы можно подразделить на общие и местные.
Общие симптомы: боль, слабость, снижение трудоспособности, снижение массы тела, повышение температуры.
Неприятные ощущения и боль в области печени, являются самыми частыми признаками при раке печени. Боль локализуется в правом подреберье, а иногда в эпи-гастральной области или в области нижней половины грудной клетки. Интенсивность болей зависит от растяжения глисоновой капсулы печени, поэтому боли чаще тупые и постоянные. Опухоли печени практически всегда сопровождаются слабостью и снижением физической активности.
Диспептические расстройства (тошнота, рвота, ухудшение аппетита) встречаются реже и, как правило, связаны преимущественно с механическим воздействием на желудок и двенадцатиперстную кишку, похудание при первичном раке печени может проявляться в различных стадиях заболевания, однако не исключено, что это свидетельствует о распространении патологиче-скогс процесса.
На ранних стадиях заболевания похудание может отсутствовать или быть мало заметным. Но при диссе-минации опухоли, вследствие раковой интоксикации, происходит резкое снижение массы тела, вплоть до развития кахексии.
Повышение температуры — симптом, который наблюдается при раке печени довольно часто. Очень высокая, гектическая температура является признаком распада опухоли.
Поздними и наиболее тяжелыми проявлениями опухоли печени являются желтуха и симптомы портальной гипертензии. Причины желтухи у больных опухолями печени разнообразны. На первом месте — механическая желтуха, обусловленная прорастанием или, что реже, сдавлением крупных внутрипеченочных желчных ходов. Вторая причина — сдавление увеличенными перихоледохеальными лимфатическими узлами или лимфоузлами, расположенными в воротах печени, правого и левого печеночных протоков.
Развитие портальной гипертензии и асцита в большинстве случае указывает на развитие опухоли на фоне цирроза печени.
Терминальный периодпротекает с сочетанием или преобладанием одного из синдромов: болевого, диспеп-тичеекого, астенического, кахектического.
Местные симптомы и гепатомегалия.Пальпируемая опухоль — наиболее частое проявление рака печени. Увеличенная, малоболезненная, плотная печень с гладкой поверхностью и неровным краем, расположенным ниже пупка, а порой и доходящим до гребня подвздошной кости, чаще соответствует массивной форме рака. При диффузном раке печень увеличивается незначительно, имеет мелкозернистую или гладкую поверхность. При узловом раке определяется увеличенная, болезненная, бугристая печень. Наиболее часто пальпируются опухоли, располагающиеся в передних сегментах (III, IV, V, VI), по краю печени. Определенное значение для диагностики опухоли имеет быстрое увеличение размеров печени, для чего в динамике определяют размеры печени по Курлову.
К редким симптомам первичного рака печени можно отнести «сосудистые звездочки», желудочные кровотечения, гинекомастию, атрофию яичка, симптом «барабанных пальцев».
Клинические варианты рака печени:
I.Неосложненный первичный рак печени.
1. Бессимптомная, скрыто протекающая форма.
2. Рак с типичной клинической картиной.
3. Рак с атипичной клинической картиной:
а) маскированная;
б) абсцессоподобная.
4. Рак-цирроз:
а) с преобладанием симптомов цирроза;
б) с преобладанием симптомов рака.
II. Осложненный первичный рак печени.
1. Спонтанный разрыв.
2. Кровотечение:
а) в брюшную полость;
б) внутриорганное (гемобилия).
Заболевания печени
3. 
Портальная гипертензия.
4. Желтуха.
Бессимптомный скрыто протекающий первичный рак печени, как правило, является случайной находкой во время операции на органах брюшной полости или при иследовании но поводу других заболеваний.
При раке печени с типичной клинической картиной появляются, в том или ином сочетании, указанные общие и локальные симптомы. Иногда по преобладанию того или иного симптома выделяют: гепатпомегаличе-скую форму — характерным для нее является быстрое увеличение размеров печени; желтушную форму — раннее и прогрессирующее нарастание желтухи; асци-тическую форму — прогрессирующее накопление свободной жидкости в брюшной полости; лихорадочную форму, ведущим симптомом которой является длительное повышение температуры.
Нередко первичный рак печени протекает в виде атипичной клинической формы.
Маскированная форма рака — симптоматика обусловлена метастазами рака печени в другие органы. Первичный очаг в печени «молчалив», а вся клиника связана с симптоматикой со стороны пораженного Me-V тастазами органа.
Легочная форма, или легочная «маска» рака печени, встречается чаще других. У больных на первое место выступают такие симптомы, как боли в груди, кашель, кровохарканье, повышение температуры. Рентгенологическое исследование не всегда позволяет выявить вторичное метастатическое поражение легких, и только множественные метастазы имеют характерную рентгенологическую картину.
Мозговая форма — печень не увеличена, опухоль не пальпируется. Больных беспокоит головная боль, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Позднее присоединяется бред, бессознательное состояние. Часто ставится ошибочный диагноз опухоли мозга.
Сердечная форма — встречается реже, проявляется нарастанием недостаточности сердечной деятельности, отеками на нижних конечностях.
Костная форма — встречается довольно часто. При этом клиническая картина может протекать по типу туберкулезного или остеомиелитического процесса, вплоть до развития патологического перелома.
Абсцессоподобная форма — ведущими симптомами здесь является высокая, порой гектическая температура, но нет ознобов. Наблюдаются умеренные боли в правом подреберье, незначительно увеличивается печень, край ее болезненный. 'В крови нарастает количество лейкоцитов и увеличивается СОЭ.
Острая абдоминальная форма — на первый план выступают проявления симптоматики, характерной для острой катастрофы органов брюшной полости, в виде признаков внутреннего кровотечения или выраженного перитонита. На основании внезапно появившихся резких болей в животе, положительных симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки больных берут на операцию и находят опухоль печени.
12.8.1.5. Клиническая классификация TNMрака печени
Т первичная опухоль.
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО Первичная опухоль не определяется.
Т1 Солитарная опухоль до 2 см в любом измерении без инвазии сосудов.
Т2 Солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
ТЗ Солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли, ограниченные одной долей любого размера, более 2 см в наибольшем измерении с/или без сосудистой инвазии.
Т4 Множественные опухоли в обеих долях или опу-холь(и), поражаюшая(ие) основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль(и) с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль(и), прорастающие висцеральную брюшину.