Анатомо-физиологические особенности ЗЧС в период «беззубый рот». 2 страница
B молочном прикусе сначала прорезываются резцы, а потом молярьг, в сменном, наоборот, — сначала моляры, а потом резцы. Прорезывание первого постоянного моляра ранее всех других постоянных зубов имеет большое физиологическое значение для удержания высоты прикуса.
Благодаря тому что вначале прорезываются первые постоянные моляры, а потом выпадаютвсе молочные зубы и заменяются постоянными, не происходит снижения прикуса и зубы принимают нормальное положение. Для того чтобы первые постоянные моляры могли стать функционально-полноценными, т. е. имели определенную высоту и правильную взаимную установку — бугрово-фиссурное смыкание, необходимы от момента их прорезывания до окончательного формирования достаточный рост окружающих тканей, полноценное развитие самих зубов. Последнее требует продолжительного промежутка времени, равного 3—4 годам. Вот почему их раннее прорезывание является весьма благоприятным фактором, предохраняющем прикус от снижения его высоты. До 10 лет высота прикуса поддерживается на молочных молярах, а после 10-летнего возраста, совпадающего с выпадением молочных моляров, важная роль последних в удержании высоты прикуса переходит к вполне сформировавшимся первым постоянным молярам, которые теперь уже в состоянии полностью и успешно справляться с этой задачей.
Второй вопрос: о механизме роста челюстных костей во время сменного прикуса. Рост челюстей во время сменного прикуса стимулируется следующими тремя факторами: первый фактор — биологическая тенденция к росту. Этот общий для всех органов и свойственный любой молодой' ткани фактор проявляет свое действие и в молодой костной ткани человека. Второй фактор — прорезывание постоянных зубов; третий — нормальная функция жевательной мускулатуры, становящаяся полноценной в связи с установлением постоянного прикуса. Последние два фактора оказывают большое влияние на рост челюстных костей и специфичны для них.
Образование места в челюстной кости для вновь прорезывающегося постоянного зуба обусловливается двумя причинами: первая — перемещение впереди стоящих зубов в мезиальном направлении, вторая — рост нижней челюсти позади второго молочного моляра и перемещение восходящей ветви. Последнее может произойти благодаря аппозиции и резорбции костной ткани. Аппозиция всегда сочетается или чередуется с резорбцией. При прорезывании нижнего первого постоянного моляра происходит резорбция передней стенки ветви и аппозиция на ее дистальной поверхности. To же происходит и на верхней челюсти. Рассасывается костная ткань в передней части челюстного бугра и откладывается молодая костная ткань на дистальной его поверхности.
V. Тесты для предварительного контроля:
| 1. Формирование зачатков постоянных зубов начинается на | |
| а) 5-7неделе в/у развития | в) 17 неделе в/у развития |
| б) 4-6 неделе в/у развития | г) 20 неделе в/у развития |
| 2. Процесс образования твердого и мягкого неба завершается на следующей неделе эмбрионального развития: | |
| а) 7 | в) 20 |
| б) 16 | г) 12 |
| 3. Укажите правильную последовательность прорезывания молочных зубов | |
| а) I-II-III-IV-V | в) I-II-IV-III-V |
| б) I-II-IV-V-III | г) I-II-V-IV-III |
| 4. При соматическом глотании кончик языка располагается: | |
| а) между резцами | в) в области верхних фронтальных зубов с оральной стороны |
| б) между боковыми зубами | г) в области нижних фронтальных зубов с оральной стороны |
| 5. Полный комплект зубов во временном прикусе составляет: | |
| а) 20 зубов | в) 30 зубов |
| б) 24 зуба | г) 16 зубов |
| 6. Правильная последовательность прорезывания постоянных зубов следующая: | |
| а) 1-2-4-5-3-6-7 | в) 6-1-2-3-4-5-7 |
| б) 6-1-2-4-3-5-7 | г) 1-2-4-3-5-6-7 |
| 7. Развитие зубной пластинки и формирование зачатков молочных зубов начинается в возрасте: | |
| а) 2-3 недель в/у развития | в) 15-17 недель в/у развития |
| б) 5-7 недель в/у развития | г) 20-22 недель в/у развития |
| 8. Инфантильный тип глотания сохраняется у ребёнка до: | |
| а) 1 года | в) 4 лет |
| б) 1,5-2 лет | г) 6 лет |
| 9. Первый постоянный моляр прорезывается в возрасте: | |
| а) 5-6 лет | в) 9-10 лет |
| б) 7-8 лет | г) 10-11 лет |
| 10. Формирование корня первого постоянного моляра происходит к: | |
| а) 7 годам | в) 6 годам |
| б) 10 годам | г) 15 годам |
VI. Тесты для текущего контроля:
| 1. В полости рта новорожденного нижняя челюсть в норме располагается дистальнее верхней на: | |
| а) 2-3 мм | в) 20 мм |
| б) 10-14 мм | г) 7-10 мм |
| 2. Диастема и тремы во фронтальном отделе зубного ряда 5-летнего ребенка являются признаком: | |
| а) имеющейся наследственной патологии | в) патологических изменений формы и размера зубного ряда |
| б) скелетной патологии | г) готовности зубных рядов к физиологической смене зубов |
| 3. В период подготовки к смене зубов активный рост челюстей ребенка Происходит: | |
| а) в позадимолярной области | в) во фронтальном отделе |
| б) в позадимолярной области и во фронтальном отделе | г) в боковых участках |
| 4. В норме зубной ряд верхней челюсти взрослого человека имеет форму: | |
| а) трапеции | в) параболы |
| б) полугруга | г) полуэлипса |
| 5. В норме верхние третьи моляры: | |
| а) имеют по одному антагонисту на нижней челюсти | в) имеют по два антагониста на нижней челюсти |
| б) не имеют антагонистов | г) имеют по три антагониста на нижней челюсти |
| 6. Функции одновременного дыхания и глотания у новорожденного способствует: | |
| а) высокое расположение гортани относительно мягкого неба | в) клапанная функция языка |
| б) комочки Биша в толще щек и относительно большой язык | г) низкое расположение гортани относительно мягкого неба |
| 7. В сформированном временном физиологическом прикусе зубные ряды имеют форму: | |
| а) полуэлипса | в) полукруга |
| б) трапеции | г) параболы |
| 8. В период подготовки к смене зубов физиологическая стираемость в норме происходит: | |
| а) в области клыков | в) в боковых отделах |
| б) во фронтальном отделе | г) во фронтальном и боковых отделах |
| 9. В ортогнатическом прикусе верхний клык: | |
| а) располагается между 2м и 3м нижними зубами | в) контактирует с нижним первым премоляром |
| б) располагается между 3м и 4м нижними зубами | г) контактирует с нижним клыком |
| 10. К моменту прорезывания первых постоянных моляров в норме дистальные поверхности вторых молочных моляров образуют: | |
| а) мезиальную ступень | в) дистальную ступень |
| б) находятся в одой плоскости | г) не контактируют |
Рекомендуемая литература
Основная литература:
1. Персин, Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий: учеб.для вузов / Л.С. Персин. М.: Ортодонт-инфо, 2004. - 190 с.
2. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и комплексное лечение /
Ф. Я. Хорошилкина. М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 544с.
3. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Лечение аномалий зубов и зубных рядов современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления: кн. 1 / Ф. Я. Хорошилкина, Л. С. Персин. Изд. 2-е, доп. М.: Мед. книга; НГМА, 2002. - 252с.
Дополнительная литература:
1. Беннет, Д.К. Механика ортодонтического лечения техникой прямой дуги / Д.К. Беннет, Р.П. МакЛаулин / под ред. П.С. Флиса, М.С. Драгомерецкой; пер. с англ. Львов: ГалДент, 2001. 265 с.
2. Герасимов, С.Н. Характеристика и клиническое применение компонентов несъемной техники / С.Н. Герасимов. – СПб., - 2002.
3. Ортопедическая стоматология / Е.Н. Гаврилов [и др.]. СПб.: Фолиант, 1997. - 565 с.
4.Проффит, У.Ф. Современная ортодонтия: пер. с англ. / У.Ф. Проффит; под ред. Л.С. Персина. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 560 с.
5. Шарова, Г.В. Ортопедическая стоматология детского возраста / Г.В.Шарова, Т.И. Рогожникова. М.: Медицина, 1991. - 145 с.
26 5. Автор методических указаний: ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний Е.М.Размахнина
Дата составления «_____ » _________________201___г.
Дата обсуждения на кафедральном совещании «______» _________________201___г.
| , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тема №2. Ортодонтическое лечение с использованием современных функционально-действующих аппаратов.
1. Цель изучения темы: расширить знания и ознакомить студентов с функциональными методами лечения в период сменного прикуса; со стандартными функциональными аппаратами; строением преортодонтического трейнера; показаниями и противопоказаниями к применению преортодонтического трейнера.
2. Задачи:совершенствовать знания по функциональным аппаратам, применяемым в ортодонтии, по показаниям и противопоказаниям к их применению.
3. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей по указанной теме:
I. Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной, дополнительной литературы, электронно-библиотечных систем, электронных образовательных ресурсов и интернет ресурсов.
II. Законспектировать:
1. Методики диагностики нарушений функций: дыхания, глотания, речеобразования.
2. Зарисовать методику определения размера ЛМ-активатора.
3.Показания и противопоказания к использованию трейнеров, ЛМ-активаторов, трейнера «Миобрейс».
3. Решить тестовые задания для текущего контроля.
III. Ответить на вопросы для самоконтроля:
1. Виды стандартных позиционеров. Характеристика элементов преортодонтического трейнера. Показания и противопоказания к использованию преортодонтического трейнера.
2. Виды ЛМ-активаторов.
3. Характеристика конструктивных элементов ЛМ-активатора.
4. Показания и противопоказания к использованию ЛМ-активатора.
5. Способы определения размеров ЛМ-активатора.
6. Мотивация и рекомендации пациентам при проведении ортодон- тического лечения ЛМ-активаторами.
7. Характеристика конструктивных элементов системы «Миобрейс».
8. Показания и противопоказанния к использованию трейнера «Миобрейс».
9. Виды аппаратов системы «Миобрейс».
10. Способы определения размеров трейнера «Миобрейс».
11. Режим использования трейнера «Миобрейс»
Учебный материал.
Лечение зубочелюстных аномалий у детей со сменным прикусом является одной из актуальных задач ортодонтии. Наиболее распространённой патологией у детей 6–12 лет является дистальный прикус, который приводит к патологии височно-нижнечелюстного сустава, заболеваниям периодонта и кариесу. Нередко у пациентов возникают психологические проблемы, связанные с неудовлетворительной лицевой эстетикой. Современные индивидуально изготовленные функциональные ортодонтические аппараты, применяемые у детей для лечения дистального прикуса, громоздки, кроме того, очень сложны в изготовлении, требуют высокой квалификации врача и зубного техника. Всё это побуждает ортодонтов искать наиболее оптимальные пути решения данной проблемы. В последнее время в мировой практике появились модифицированные стандартные позиционеры, которые назвали преортодонтическими трейнерами. Имеется 5 видов позиционеров:
1) преортодонтические трейнеры, мягкий и жёсткий;
2)аппараты, позволяющие комбинировать функциональное лечение с несъемной ортодонтической техникой;
3) ретенционные аппараты;
4) аппараты для коррекции суставных нарушений;
5) многофункциональные защитные устройства для контактных видов спорта. Более подробно остановимся на изучении детских преортодонтических трейнеров. Они были предложены вначале для нормализации функций зубочелюстной системы, устранения вредных привычек и бруксизма. Но практика показала, что эти аппараты могут положительно влиять и на морфологические структуры зубочелюстной системы. Для лечения дистального прикуса у детей 6–10 лет используются преортодонтические трейнеры, которые обладают следующими свойствами: 1) выравнивание положения зубов; 2) устранение миофункциональных нарушений; 3) коррекция соотношения челюстей. Средние сроки лечения составляют от 6 месяцев до 1 года. Достоин- ства аппаратов: значительное сокращение материальных затрат на изго- товление аппаратов, минимальные затраты времени врача-ортодонта. Пациент носит аппарат днем один час и постоянно ночью. Такой режим позволяет родителям осуществлять контроль над лечением. Преортодонтический трейнер внешне имеет вид двучелюстной каппы или позиционера, сделанного из эластичного полиуретана различной жёсткости, абсолютно индифферентного к тканям полости рта. Аппарат сочетает в себе элементы функциональной и механически действующей ортодонтической аппаратуры. Трейнер разработан с помощью компьютерного моделирования, изготавливается заводским путём и имеет один универсальный размер. Преортодонтический трейнер состоит из следующих элементов: лабиальные дуги представляют собой выступы, которые оказывают давление на неровные передние зубы; язычок трейнера предназначен для правильного позиционирования кончика языка, как в миофункциональных аппаратах; ограничитель языка препятствует прокладыванию языка между зубами в боковых участках; губные бамперы с шипиками снимают излишнее давление нижней губы на зубы. Конструкция трейнера изготовлена таким образом, что зубы пациента устанавливаются по I классу Энгля.
Показания к использованию преортодонтического трейнера:
- тесное положение резцов верхней и нижней челюсти;
– открытый прикус во фронтальном отделе;
– II класс Энгля, 1-й и 2-й подклассы;
– глубокий прикус;
– I класс Энгля, тесное положение резцов;
– слабовыраженный III класс Энгля;
– вредная привычка сосания большого пальца, губы и т. д.;
– нарушение функции дыхания, глотания.
Противопоказания к использованию преортодонтического трейнера:
– конфликт дети–родители;
- выраженный III класс;
– перекрёстный прикус в боковых участках;
– значительная заложенность носа.
Преортодонтический трейнер не требует специальной припасовки в полости рта. После объяснения врача ребёнок сам вкладывает его в рот и сжимает зубы. Если трейнер причиняет боль, то он в этом месте подрезается ножницами. Обычно эта манипуляция требуется редко. Рекомендовано сначала применять мягкий голубой преортодонтический трейнер, дети к нему лучше привыкают, так как болезненность зубов ощущается меньше, нежели от жёсткого розового преортодонтического трейнера. В переднем участке трейнера посередине имеются небольшие отверстия, которые позволяют дышать ртом. Это очень важно, так как ребёнку сразу очень трудно перестроиться на носовое дыхание. Розовые жёсткие трейнеры следует применять через полгода или год после использования мягких трейнеров. Преортодонтический трейнер авторы рекомендовали носить 1 час днём и всю ночь. Этого недостаточно, особенно в период адаптации к аппарату. Многие пациенты считают, что если днём аппарат рекомендовано носить только 1 час, этим можно пренебречь и сразу пользоваться трейнером ночью. Если ребёнок не привык к аппарату во время дневного использования, трейнер будет выпадать из полости рта непроизвольно, даже если пациент заинтересован в лечении. Первые 2–3 недели следует отказаться от использования трейнера ночью. Днём аппарат применяют с перерывами на отдых, постепенно увеличивая время пребывания в нём. Суммарное время дневного ношения трейнера должно составлять не менее 3–4 часов. Губы во время дневного использования аппарата необходимо смыкать. Если пациент может непрерывно находиться в аппарате 2 часа, это служит критерием того, что можно одевать трейнер ночью. Первые 2–3 недели родители ночью должны проверить, как дети спят: с трейнером в полости рта или без него. Если трейнер выпал, необходимо его аккуратно вставить в полость рта. Обычно дети от этой манипуляции не просыпаются. Так устраняется основная проблема — выпадение трейнера из полости рта ночью. Несмотря на изменение режима использования аппарата, иногда пациенты и их родители отмечали, что ночью трейнер выпадает из полости рта. Это послужило поводом для поиска более надёжной его фиксации. Разработан способ укрепления трейнера во рту с помощью ортодонтических колец с крючками и межчелюстной эластической тяги. На первые постоянные моляры или на вторые временные моляры подбираются стандартные кольца со щёчными трубками и крючками (кольца можно изготовить индивидуально и припаять крючки). На верхних молярах крючки, открытые дистально, располагаются посередине мезиального щёчного бугра. На нижних, во избежание сбрасывания резинового кольца, крючки должны быть открыты мезиально. Для этого стандартные кольца с трубками меняются местами: правое припасовывается слева и наоборот. Крючок, открытый мезиально, располагается в вестибулярной межбугровой фиссуре. Кольца цементируются. Трейнер вводится в полость рта и маркером на его наружных крыльях отмечается местоположение крючков. Трейнер снимается, участки его, закрывающие крючки, выпиливаются диском. От верхнего крючка к нижнему на трейнере выпиливается неглубокая канавка для предотвращения смещения эластического кольца. Трейнер устанавливается в полости рта пациента, и между крючками натягивается эластическое кольцо для межчелюстной тяги зубов. Эти кольца позволяют пациенту легче адаптироваться и быстрее освоить аппарат. После самостоятельной фиксации пациентом трейнера во рту рекомендовано использовать сепарационные кольца. Они менее эластичны, поэтому лучше удерживают не только сам аппарат, но и нижнюю челюсть в нем. Это особенно показано детям с дистальным прикусом, большой сагиттальной щелью и ротовым дыханием, так как в этом случае нижняя челюсть нередко располагается за трейнером, что способствует его сбрасыванию. В процессе лечения дистального прикуса преортодонтическими трейнерами соотношение первых постоянных моляров по I классу достигается не всегда. Для получения правильного соотношения моляров можно использовать трейнер в сочетании с лицевой дугой. Стандартные кольца со щёчными трубками для лицевой дуги фиксируют на верхних молярах и припасовывают лицевую дугу. В горизонтальной плоскости место соединения внутренней и наружной дуг должно находиться между губами и несколько кнаружи от них.
ЛМ-активаторы представляют собой стандартные эластопозиционеры, предназначенные для раннего ортодонтического вмешательства в период временного и смешанного прикуса. Производятся финской компанией «LM-Instraments». Данный аппарат относится к функционально действующим, вестибулооральным, двучелюстным, моноблоковым. Конструктивно ЛМ-активатор сделан из биосовместимого силикона, который достаточно мягкий, чтобы обеспечить удобство ношения, и в то же время жесткий, чтобы пациент не мог его повредить. Высокие стенки трейнера и углубления для зубов от 1-го премоляра с одной стороны до 1-го премоляра с другой на верхнем и нижнем зубных рядах оказывают влияние на положение зубов. Лингвальные кромки помогают пациенту расположить трейнер на нижней челюсти в нужном положении. ЛM-активатор имеет дополнительные отверстия, что делает возможным ношение аппарата при нарушении функции дыхания.
Показания к применению ЛМ-активатора:
– устранение вредных привычек;
– нормализация функций зубочелюстной системы;
– дистальный прикус;
– открытый прикус;
– глубокий прикус;
– неправильное положение зубов в области резцов и клыков и их ротация;
– «десневая» улыбка.
Противопоказания к применению ЛМ-активатора:
– аномалии III класса Энгля;
– смещение средней линии более чем на 3 мм;
– значительное сужение верхней челюсти.
Имеется две модификации ЛМ-активаторов: низкая модель применяется для коррекции глубокого прикуса и высокая модель показана для лечения открытого прикуса. Выпускается 13 размеров низкой модели и 11 — высокой. Существует два способа определения размеров ЛМ-активатора. При первом используется специальная линейка LM-OrthoSizer. При этом размер трейнера считывается с контактного пункта между вторым резцом и клыком на правой стороне верхней или нижней челюсти. При втором способе суммируются мезиодистальные размеры четырех резцов верхней или нижней челюсти и ЛМ-активатор подбирается с учетом данных таблицы. Учитывая, что в ходе лечения при смешанном прикусе зубная дуга увеличивается в размерах, производители рекомендуют использовать также при определении размера ЛМ-активатора необходимо учитывать наличие неправильного положения передней группы зубов, а также диастем (трем). В зависимости от патологии используется трейнер большего или меньшего размера, чем по результатам измерений. Трейнер дезинфицируется кипячением и автоклавированием, что удобно для ортодонта в тех случаях, когда аппарат подбирается по размеру путем примерки. Не секрет, что зачастую отсутствие желаемого результата лечения связано с плохим сотрудничеством врача и пациента, что приводит к на- рушению режима лечения. Для мотивации пациента, а также быстрой адаптации к аппарату компания-производитель разработала цветные пособия и иллюстрации, которые позволяют придать лечению игровую форму, сделать вклад пациента более значительным и достичь взаимодействия врача с ребенком. Рекомендовано использовать контейнер, который не ограничивает доступ воздуха к содержимому, яркие картинки с изображением кролика (LM-Banny), а также инструкции для маленького пациента (дневника - тропинки). Дневник также помогает врачу-ортодонту контролировать регулярность ношения аппарата. Ношение ЛМ-активатора рекомендовано начинать днем в течение двух часов, разбив это время на 30- или 60-минутные периоды. Если у пациента нет возможности следовать рекомендациям, трейнер надевается на два часа перед сном. Через две недели используется ночной режим применения ЛМ-активатора. Если трейнер не выпадает у пациента во сне, ночного ношения аппарата будет достаточно.
Стандартные эластопозиционеры имеют ряд преимуществ: не требуется изготовления рабочих моделей челюстей, лабораторного этапа изготовления; аппараты экономичны, просты в использовании, время визита непродолжительное, более длительные интервалы между посещениями врача-ортодонта. Изготовление индивидуальных функционально действующих аппаратов очень трудоемко. Требуются значительные затраты рабочего времени врача и зубного техника, высокая квалификация медицинского персонала, современные качественные материалы и инструментарий. Кроме того, индивидуально изготовленные функционально действующие аппараты имеют ряд конструктивных недостатков: сложность изготовления, высокая стоимость, хрупкость, трудность адаптации к большинству из них.
Аппараты «Миобрейс» — это система силиконовых эластопозицио неров со встроенным упругим каркасом для использования в смешанном и постоянном прикусе. Данный аппарат относится к функционально действующим, вестибулооральным, двучелюстным, моноблоковым. Аппарат системы «Миобрейс» состоит из двойного основания: внутри пластик, снаружи — мягкий силикон. Удлинённые дистальные концы аппарата обеспечивают хорошую опору для вторых моляров. Эффект выравнивания зубных рядов достигается благодаря встроенному каркасу, действующему по принципу стальной дуги, а также наличию индивидуальных ячеек для зубов передней группы. Помимо этого, аппарат системы «Миобрейс» обладает всеми конструктивными особенностями, характерными для миофункционального трейнера: «язычком» для тренировки правильного положения языка, губными бамперами, ограничителем языка, специальными утолщениями в области моляров, обеспечивающими де компрессию ВНЧС. Аппарат «Миобрейс», как и другие аппараты системы миофункциональных трейнеров, имеет отверстия для постепенной перестройки типа дыхания. В отличие от ЛM-активаторов трейнеры «Миобрейс» имеют двойное основание.
Показания к использованию системы «Миобрейс»:
– сужение зубных рядов;
– нейтральный прикус с тесным положением передних зубов;
– дистальный прикус;
– мезиальный прикус (зубоальвеолярная форма);
– открытый прикус;
– глубокий прикус;
– вредные привычки и дисфункции.
Противопоказания к использованию системы «Миобрейс»:
– мезиальный прикус (скелетная форма);
– невозможность свободного носового дыхания.
Система «Миобрейс» выпускается шести размеров и предназначена для коррекции в период смешанного и постоянного прикуса. В дополнение к системе трейнеров «Миобрейс» выпускается стандартный по размеру преортодонтический «Миобрейс-Стартер», представляющий собой аппарат аналогичной конструкции с внутренним расширяющим каркасом, но без ячеек для зубов. Его рекомендуют использовать на первом этапе лечения в период смешанного прикуса, а также для коррекции тесного положения передних зубов при дефиците места более 4–6 мм и сагиттальной щели свыше 5 мм. Размер эластопозиционера подбирают индивидуально для каждого пациента путем измерения мезиодистальных размеров четырех верхних резцов. Их ширину суммируют и затем по специальной таблице подбирают нужный размер. Для удобства подбора рекомендовано использовать стерилизуемый мини-набор из 6 аппаратов, позволяющий проводить примерку непосредственно в полости рта пациента. Рекомендуемый режим увеличения нагрузки: три раза в день по три подхода, начиная с максимального для данного пациента времени удерживания аппарата, которое каждый раз следует увеличивать на 1–2 минуты. При этом время напряжения мышц чередуется с таким же по длительности периодом расслабления. В таком режиме привыкание протекает наиболее эффективно, и вскоре пациент может дополнить активную дневную мышечную тренировку пассивным ночным использованием аппарата, которое значительно ускоряет сроки лечения.
Основные причины развития приобретенных ЗЧА — нарушения дыхания, глотания, речи, жевания, вредные привычки (сосание пальца, языка, закусывание губ, щек и др.). Крис Фаррелл, исследовав проблемы, связанные с дисфункцией височнонижнечелюстных суставов, пришел к выводу, что истоки этих нарушений закладываются в детском возрасте за счет миофункционального дисбаланса в челюстно-лицевой области . При выявлении функциональных нарушений у пациента врачу-ортодонту необходимо нормализовать положение языка, смыкание губ, носовое дыхание, сомати- ческий тип глотания (с упором кончика языка в небо за верхними резцами), функциональное жевание, речь, способствовать достижению миодинамического равновесия. Эластопозиционеры (эластичные миофункци- ональные аппараты) способствуют выполнению перечисленных задач. Немаловажным фактором является сотрудничество врача-ортодонта с лор-врачом при патологии дыхательных путей, логопедом при нарушениях речи, остеопатом, психотерапевтом, врачами-стоматологами других специальностей. Все это правомерно как для терапии детей, так и взрослых пациентов. Чем раньше корректируются функциональные нарушения, тем эффективнее ортодонтическое лечение, стабильнее его результаты, здоровее пациент. Разработчики эластопозиционеров — H. Kesling (первый позиционер из черного каучука), Earl Bergersen (США, Ortho-Tain-аппараты), Рольф Хинц (Германия, вестибулярные пластинки, среди них есть жесткие конструкции из пластмассы), Крис Фаррелл (Австралия, трейнер-система, Миобрэйс и др.), Катри Кески-Нисула (Финляндия, LM-активатор), Даниэл Роллет (Франция, LM-трейнеры), О. И. Арсенина (Россия, корректор), Marcel Korn (Бостон, MAP — миниактиватор постуры, IOA — межокклюзионное приспособление). На сегодняшний день в ортодонтической практике используются трейнер-система (Инфант, T4K, T4A), профилактическая серия (I-3, I-2, I-2n), система Миобрэйс (MB, MBN, MBS), TMJ-система (мягкая шина TMJ, термомоделируемая жесткая шина TMD и Bruxogard, TMJMBV от храпа), серия для брекетов (T4B, T4CII, Lingua), LM- активаторы и LM-трейнеры (разновидности S и M), LM- трейнеры для брекетов, Ortho-Tain-аппараты, корректоры. Вызывает интерес возможность использования термомоделируемых частичных эластопозиционеров MAP, IOA (в комбинации с отдельными несъемными элементами или брекет-системой) для перепрогрраммирования мышц, репозиционирования и/или стабилизации положения нижней челюсти, коррекции окклюзионной плоскости, развития или сдерживания роста альвеолярного отростка челюстей, анкоража и др. Большинство эластопозиционеров изготавливается из гипоаллергенного медицинского силикона. Жесткие разновидности трейнеров T4K и T4A выполнены из полиуретана. Могут быть двухслойные конструкции — жесткий внутренний каркас и внешний слой из мягкого силикона (I-2, I-3, MB, MBS). Эластичность материала способствует легкому наложению аппаратов и быстрой адаптации к ним. Они удобны в гигиенической обработке, безопасны для ночного ношения (не имеют активных проволочных элементов). Эластопозиционеры способствуют:
1) миофункциональному тренингу — тренировке языка и круговой мышцы рта, снижению гиперактивности подбородочной мышцы, стимуляции носового дыхания за счет наличия ограничителей языка и губных бамперов;
2) выравниванию зубов за счет наличия направляющих (каналов, лабиальных дуг, ячеек);
3) нормализации роста челюстей (при II классе, а с помощью аппарата I-3 при зубоальвеолярной форме III класса).
Сравнивая эластопозиционеры индивидуального подбора (с ячейками — Миобрэйс, LM-активаторы и LM-трейнеры, корректоры), можно отметить следующие конструктивные особенности, которые необходи мо учитывать при их назначении:
1) в Миобрэйс (MB, MBN), LM-активаторах имеются ячейки в области резцов, клыков, первых премоляров (первых молочных моляров), окклюзионные плоскости — гладкие;
2) в LM-трейнере Small (S) есть ячейки-позиционеры для резцов, в LM-Трейнере Medium (M) — для резцов и клыков;
3) в корректорах нет выраженных ячеек в области резцов, имеются ячейки в области клыков и окклюзионные углубления в области боковых зубов;
4) в системе Миобрэйс модели с ячейками могут иметь жесткий внутренний каркас и внешний слой из мягкого силикона — Regular (MB), а также могут быть без каркаса — No Core (MBN);
5) два вида LM-активаторов: низкая (больше силикона во фронтальной части, назначается при глубокой резцовой окклюзии или дизокклюзии, нормальном резцовом перекрытии) и высокая (больше силикона в области моляров, применяется при вертикальной дизокклюзии) модели, каждая из которых может быть короткой или удлиненной;
6) важно определить тип роста, если на низкой модели LM-активатора происходит раскрытие прикуса во фронтальном отделе, нужно перейти на его высокую модель.
Главная цель использования эластопозиционеров — профилактическая. Наиболее благоприятный период использования — ранний и поздний сменные прикусы. Показания:
• профилактика зубочелюстных аномалий;
• устранение миофункциональных нарушений;
• тренировка мышц челюстно-лицевой области;
• направленное прорезывание зубов;
• стимулирование роста н/ч;
• профилактика развития скелетных форм аномалий;
• профилактика десневой улыбки;
• сохранение средней линии за счет направленного прорезывания зубов;
• скученность зубов при I классе;
• перекрестный прикус отдельных зубов;
• дистальная окклюзия;
• глубокая окклюзия или дизокклюзия;
• вертикальная дизокклюзия;
• вестибулоокклюзия;
• лингвоокклюзия;
• смещение нижней челюсти;
• дисфункции ВНЧС;
• ночное апноэ;
• храп;
• ретенционный аппарат;
• комплексная реабилитация при дефектах и деформациях костей лицевого скелета;
• профилактика кариеса (использование с профилактическими средствами). Противопоказания:
• мезиальный прикус (однако с контролем отсутствия прилегания эластопозиционера в области фронтальных зубов в/ч можно назначать при зубоальвеолярной форме III класса конструкции I-3, корректор);
• значительное сужение апикального базиса и зубных рядов (особенно на в/ч);
• смещение средней линии более 3–4 мм;
• выраженные ротации и небное прорезывание зубов (допустимость использования в комбинации с активными элементами в эластопозиционере или с другим лечением);
• выраженный открытый прикус;
• выраженная лор-патология.
Ношение эластопозиционеров — ежедневное, в течение двух часов днем и в ночное время. При необходимости можно увеличить время дневного ношения, особенно в выходные дни, до 6–8 часов. Подбор размера индивидуального (с ячейками) эластопозиционера осуществляется при помощи специальной линейки для каждой разновидности миофункционального аппарата с учетом расстояния, измеренного от дистальной поверхности верхнего бокового резца с одной стороны до дистальной поверхности верхнего бокового резца с противоположной стороны по экватору. Аппарат большего размера используют при тесном положении зубов меньшего — при диастеме, тремах, протрузии резцов с учетом соответствия размеров зубов верхней и нижней челюстей друг другу. Целесообразно назначение при ношении эластопозиционеров миогимнастики. В конструкцию эластопозиционеров врачом-ортодонтом могут быть введены активные проволочные элементы — пружины, стопоры, крючки, а на поверхности отдельных зубов фиксированы кнопки, ушки, накладки из композитного материала, что позволяет усилить действие поверхностей миофункциональных аппаратов на зубы, использовать эластические тяги для их перемещения. Эластичные миофункциональные аппараты T4B, T4CII, LM-трейнер для брекетов, корректоры, StressGuard, термомоделируемые позиционеры MAP и IOA могут быть использованы совместно с брекет-системой, что позволяет уменьшить функциональные нарушения, риски лечения, вероятность возникновения рецидива, обеспечить комплексность терапии и повысить ее результативность. TMJ-система позволяет провести экспресс-диагностику (путем пальпации мышц и височно-нижнечелюстных суставов с шиной и без нее), снять болевой синдром за счет декомпрессии в ВНЧС, расслабления мышц краниомандибулярного комплекса и устранения причин (миофункциональных нарушений, парафункций). Если мягкая шина TMJ больше подходит для расслабления мышц краниомандибулярной области (экстракапсулярные проблемы), то жесткая шина (сплинт) TMD рекомендуется для уменьшения интракапсулярных симптомов (щелчков и боли в суставах при открывании рта и жевании). TMD шина — термомоделируемая, индивидуально припасовывается за счет нагревания в кипящей воде в течение двух минут и плотной фиксации на нижний зубной ряд в физиологическом прикусе. Возможны повторное ремоделирование шины, использование ее при отсутствии моляров. Рекомендуется дневное ношение сплинта TMD, ночное — шины TMJ. Термомоделируемая шина Bruxogard применяется при бруксизме, фиксируется на верхнюю челюсть. Эластопозиционер TMJ-MBV назначается пациентам, страдающим храпом и ротовым дыханием. Имеет четыре широких воздушных отверстия и основание на воздушной подушке для большего раскрытия прикуса и создания декомпрессии в области ВНЧС. Высокие борта обеспечивают лучшую ретенцию во время сна. Шина способствует выдвижению н/ч, что увеличивает высоту прикуса и дополнительно открывает проход верхних дыхательных путей. Предусмотрены два размера — Regular (раскрытие прикуса на 7 мм) и Large (на 11 мм). Актуально применение эластопозиционеров в сложных клинических случаях.
Таким образом, актуальность использования эластопозиционеров объясняется их профилактической направленностью. С их помощью осуществляются первичные профилактические мероприятия, направленные на уменьшение вероятности возникновения заболеваний, вторичные — прерывающие или замедляющие прогрессирование заболеваний на ранней стадии развития, третичные — способствующие снижению прогрессирования осложнений заболеваний или имеющихся нарушений. Правильные формы зубных рядов и прикус формируются при их гармонии с окружающими тканями. Выявление дисфункций мягких тканей и их коррекция с применением эластопозиционеров способствуют лучшему развитию зубочелюстной системы, более эффективному и стабильному результату ортодонтического лечения, уменьшают вероятность развития дисфункции ВНЧС, положительно сказываются на осанке и здоровье организма в целом. Целесообразно назначение эластопозиционеров с лечебно-диагностической целью в сложных клинических ситуациях, при которых в первую очередь должен выполняться принцип «Не навреди!». Сочетанный метод лечения позволяет уменьшить риски, возникающие в процессе оказания ортодонтической помощи, обеспечивает индивидуальный и комплексный подход к каждому пациенту.
Тесты для текущего контроля:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основная литература: 1. Персин, Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий: учеб.для вузов / Л.С. Персин. М.: Ортодонт-инфо, 2004. - 190 с. 2. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и комплексное лечение / Ф. Я. Хорошилкина. М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 544с. 3. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Лечение аномалий зубов и зубных рядов современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления: кн. 1 / Ф. Я. Хорошилкина, Л. С. Персин. Изд. 2-е, доп. М.: Мед. книга; НГМА, 2002. - 252с. Дополнительная литература: 1. Ортопедическая стоматология / Е.Н. Гаврилов [и др.]. СПб.: Фолиант, 1997. - 565 с. 2. Проффит, У.Ф. Современная ортодонтия: пер. с англ. / У.Ф. Проффит; под ред. Л.С. Персина. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 560 с. 3. Шарова, Г.В. Ортопедическая стоматология детского возраста / Г.В.Шарова, Т.И. Рогожникова. М.: Медицина, 1991. - 145 с. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тема №3. Ортодонтическое лечение с использованием несъёмных дуговых аппаратов.
1. Цель изучения темы:расширить и детализировать знания студентов о современных несъёмных дуговых ортодонтических аппаратах, ознакомить с принципами их действия, показаниями и противопоказаниями к применению. Научиться планировать и проводить этапы лечения зубочелюстных аномалий с применением мультибондинг-системы.
2. Задачи:совершенствовать знания по типам современных несъёмных ортодонтических аппаратов. Освоить последовательность проведения этапов лечения зубочелюстных аномалий с применением мультибондинг-системы; освоить особенности коррекции зубочелюстных аномалий на первом, втором и третьем этапах лечения мультибодинг-системой.
3. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей по указанной теме:
I. Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной, дополнительной литературы, электронно-библиотечных систем, электронных образовательных ресурсов и интернет ресурсов.
II. Законспектировать:
1. Заполнить таблицу «Различия между съёмными и несъёмными ортодонтическими аппаратами»
2. Дать характеристику пяти этапам лечения системой мультибондинг. 3. Показания и противопоказания к использованию брекет-систем. 4. Составить классификацию брекет-систем с указанием представителей. 5. Составить таблицу классификаций ретенционных аппаратов и показаний к применению (тип ЗЧА, возраст, тип лечебного аппарата и т.д.)
III. Ответить на вопросы для самоконтроля: 1. Отличия съёмных и несъёмных ортодонтических аппаратов. 2. Суть концепции «техники прямой дуги». 3. Показания и противопоказания к использованию мультибондинг техники. 4. Состав системы для мультибондинга. 5. Первый этап лечения мультибондинг-системой. Определение понятия «опора» в ортодонтии. Виды опоры. Свойства различных видов опоры. Аппараты, применяемые для контроля опоры. 6. Цель второго этапа лечения, виды опоры на этом этапе. 7. Третий этап лечения мультибондинг-системой. Виды опоры. Дуги. 8. Четвертый этап лечения мультибондинг-системой. Особенности ретракции резцов и клыков с целью уменьшения сагиттальной щели. 9. Мероприятия, проводимые на пятом этапе лечения. 10. Особенности ретенции при лечении мультибондинг-системой. 11. Лингвальные брекеты. 12. Импланты в ортодонтии. 13. Элайнеры и лицевые маски. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Учебный материал. Съёмные ортодонтические аппараты эффективны для лечения многих видов аномалий прикуса. Однако возможности перемещения зубов этими аппаратами ограничены. При применении несъёмных ортодонтических аппаратов осуществляются все типы перемещения зубов, что позволяет достигать хороших результатов лечения в период позднего смешанного и постоянного прикуса. С учетом нижеизложенных различий врач-ортодонт может выбрать вид ортодонтического аппарата для лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Брекет-системы были предложены в 1925 году американским ученым Эдвардом Энглем, заявившим, что они способны производить любое смещение зубов с высокой эффективностью. Энгль описывал свою систему, как цепь металлических скобок с горизонтальными прямоугольными пазами, где каждая скобка припаяна к ортодонтическому кольцу, укрепленному на коронке зуба. Данная система, по мнению Энгля, могла производить интрузию, экструзию и ротацию зубов. Р. Бегг в 1938 году разработал приспособление с вертикальными пазами, обеспечивающее наклонно-вращательное перемещение зубов. В мировой ортодонтической практике из обширного количества несъемных ортодонтических аппаратов самое широкое применение нашла техника прямой дуги (Straight-wire technique). Система прямых проволочных дуг, разработанная доктором Лари Эндрюсом в 1969 году, усовершенствовала систему Энгля тем, что свела к минимуму изгибание проволочных дуг, предназначенных для изменения положения зубов. Это позволило значительно повысить эффективность и качество лечения, и в то же время, вызвало необходимость адекватной подгонки и детализации процесса лечения в каждом конкретном случае. Концепция техники прямой дуги базируется на идее приведения зубных рядов к правильной анатомической форме за счет конструктивных особенностей брекетов и ортодонтической дуги, являющейся основным силовым элементом техники.