Лечебная тактика больного с травматическим повреждением костей грудной клетки.
5.1 Выбор лечебной тактики.Лечение переломов костей грудной клетки зависит от величины травмы, наличия сопутствующих повреждений внутригрудных органов и осложнений. Основным методом лечения неосложненных одиночных переломов ребер является консервативный.
5.2Основным методом в комплексе консервативного лечения при таких переломах остается местная или проводниковая анестезия. Из различных методов обезболивания при ограниченных изолированных переломах ребер применяется анестезия "трех мест" (Е.А.Вагнер): шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому на пораженной стороне (40 мл 0,25% раствора новакаина; анестезия мест переломов (смесь 1% раствора новокаина со спиртом в соотношении 4:1 по 5 мл, спирт добавляется для продления обезболивающего эффекта; сегментарная анестезия путем введения 5-10 мл 1% раствора новокаина в межреберные промежутки по паравертебральной линии.
Указанные местные и проводниковые блокады при показаниях необходимо проводить 2-3 раза в течение недели. Такое лечение сопровождается ранним вставанием, дыхательной гимнастикой и при показаниях - симптоматической лекарственной терапией.
У молодых, ранее здоровых людей данный комплекс лечения бывает достаточным и эффективным. Однако лица пожилого возраста даже с изолированными "малыми" переломами требуют пристального внимания. Как свидетельствуют клинические наблюдения, автодорожная травма часто приводит к обострению ранее имеющихся соматических заболеваний и в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной систем, диабета. Вот почему больным пожилого возраста наряду с вышеуказанным комплексом лечебных мероприятий необходимо создать условия адекватной вентиляции легких, газообмена, сердечной деятельности для профилактики застойных явлений в легком, пневмоний, декомпенсации кардиореспираторной системы.
Лечение "окончатых" переломов ребер до настоящего времени остается сложной и неразрешенной проблемой. В основе многочисленных методов лечения таких переломов лежит уменьшение или ликвидация парадоксальных движений свободного фрагмента грудной клетки. Среди различных методов борьбы с патологическими последствиями флотации грудной стенки следует остановиться на различного рода фиксирующих повязках и в первую очередь на циркулярной, искусственной вентиляции с повышенным внутрилегочным давлением, остеосинтезе грудины и ребер. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки и должен быть проведен после различного рода обезболивания.
Основным методом обезболивания при "окончатых" переломах ребер остается новокаиновая анестезия "трех точек". Однако у ряда больных применение местнообезболивающих средств с использованием даже анальгетиков бывает недостаточным.
В ряде случаев хорошее общее обезболивание достагается введением под кожу бедра больного закиси азота в количестве 2-3 л. После введения закиси азота больные впадают в дремотное состояние, боли в грудной клетке прекращаются, дыхание улучшается (Г.И.Никитин и соавт., 1976). Хороший обезболивающий эффект отмечается и при применении перидуральной анестезии. Катетер устанавливается на уровне 6-8 грудных позвонков. Применяется 2,5% раствор тримекаина, который вводится 1-2 раза в течение недели. Затем этим больным применялись различные методы лечения, ликвидирующие флотацию "окончатых" (створчатых) переломов ребер.
На протяжении многих десятилетий при лечении переломов ребер применялись различные фиксирущие повязки. Однако тугая циркулярная повязка сдавливает всю грудную клетку, уменьшает объем дыхания, способствует возникновению ателектазов, пневмоний, а срастание ребер в этом положении фактически выключает легкое из вентиляции. Вот почему циркулярное бинтование (различные фиксирующие повязки) может применяться только в догоспитальном периоде.
Искусственная вентиляция, впервые введенная в 1955 г. Авери, Мерхем, оказалась весьма эффективным средством борьбы с дыхательной недостаточностью при флотации груди. Однако она имеет и ряд недостатков, основными из которых являются:
I. Умеренная ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому создает благоприятные условия для инфицирования дыхательных путей и развития пневмоний.
2. Положительное давление внутри бронхов и альвеол ухудшает условия кровообращения в малом круге. Поэтому при обширных множественных переломах ребер, особенно в сочетании о черепно-мозговой и брюшной травмой, искусственная вентиляция должна применяться не как самостоятельный метод лечения, а в комплексе с хирургическими способами стабилизации флотирующих сегментов ребер. После устранения патологических последствий флотации ее продолжение нецелесообразно.