Травматическое повреждение легкого.
Легкие повреждаются при тупой травме груди значительно, чаще, чем это явствует из статистики, так как клинические и рентгенологические симптомы травмы легкого порой нечеткие и не всегда правильно интерпретируются. Травмы легкого, возникающие при дорожно-транспортных происшествиях, по литературным данным, подразделяются на разрывы и контузии. При последних сохраняется целостность висцеральной плевры. В зависимости от анатомических нарушений контузионные повреждения легкого делятся, по данным Е.А.Вагнера (1969, 1981), на пять степеней.
Анализ клинических наблюдений и судебно-медицинское исследование показали, что эти классификации нуждаются в дополнении. Рекомендуется при травме легкого различать следующие повреждения: контузии, разрывы, комбинированные повреждения, размозжения. Патологоанатомические изменения при контузионных повреждениях многообразны. Это и субплевральные кровоизлияния различной формы и величины, и более обширные кровоизлияния в паренхиме легкого с образованием участков "травматической гепатизации", ателектазов, воздушных пузырей и др. с различной макро- и микроскопической картиной.
Разрывы легочной ткани, как правило, локализуются на стороне механической травмы, в основном в области 2, 4, 10 сегментов, и имеют различную форму и глубину.
Комбинированные повреждения легкого наблюдаются большей частью при смешанной механической травме, а размозжения - при массивной травме (переезд колесом автомобиля, сильное давление тупым предметом и др.) и сопровождаются множественными открытыми и закрытыми переломами ребер.
Пострадавшие с комбинированными повреждениями легких или с размозжениями в основном умирают на месте происшествия или при транспортировке.
2. Особенности обследования больного с травматическим повреждением легкого. (План практической подготовки студента на практическом занятии.)
При опросе больного:
1) Жалобы по основному заболеванию: боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель иногда с выделением пенистой алой крови; одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, общая слабость, головокружение, потеря сознания. Также больные могут предъявлять жалобы на «хруст» ребер в месте переломов.
2) Жалобы со стороны других органов и систем: больные могут предъявлять жалобы на чувство перебоев в области сердца, общую слабость.
3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, устанавливается обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения, какая помощь была оказана.
4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредные привычек, хронических заболеваний.
2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). Оценка общего состояния больного.
Общее состояние больного, как правило, от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Характерные конституциональные особенности, упитанность – не прослеживается.
2). Сбор информации о внешнем виде больного: возможен цианоз или бледность кожных покровов. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.
3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: (осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов). Характерно учащение пульса до 180 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения. Артериальное давление пониженное. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия.
4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукусия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).
5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).
6). «Locus morbi» - обследование состояния органов дыхательной системы (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).
При осмотре грудной клетки отмечаются гематомы, ссадины, раны, подкожная эмфизема (увеличение объема мягких тканей и крепитация при пальпации) на поврежденной половине, при переломе грудины и ребер определяется деформация в области перелома. При осмотре верхних дыхательных путей возможно поступление пенистой алой крови.
При пальпации отмечается резкая болезненность в области ушиба мягких тканей, переломов, может определяться крепитация костных отломков.
Аускультативно на стороне поражения ослабленное дыхание. При осложнении травмы гемотораксом перкуторно в нижних отделах на стороне поражения притупление легочного звука, ослабленное дыхание, при пневмотороксе на пораженной стороне – тимпанит, ослабленное дыхание.
7). Ведущие клинические синдромы при травмах грудной клетки - боль в грудной клетке, одышка.
8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма левой половины грудной клетки, разрыв левого легкого.
Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травматическим повреждением легкого (см. Повреждение костей грудной клетки, п. 2.3).
3. Дифференциальная диагностика.При наличии травмы в анамнезе, характерной симптоматологии, диагностика повреждений легкого не представляет трудностей.
4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного(с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, пример):
1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки, перелом V ребра слева со смещением, разрыв левого легкого.
2) осложнение – левосторонний средний гемоторакс.
3) сопутствующая патология ( если она есть).