VI.2. Классификация аутистических проявлений
Картина аутистических проявлений отличается большим полиморфизмом, что определяет наличие вариантов с разной клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией и разным социальным прогнозом. Разные типы нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы с аутичноподобными проявлениями разного генеза требуют различного коррекционного подхода, как лечебного, так и психолого-педагогического.
К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классический (истинный) аутизм Каннера (РДА) и вариант Аспергера. В литературе представлены описания различных клинических проявлений при этих двух вариантах аномального психического развития.
В варианте Аспергера описывается более легкий аутизм, при нем не страдает «ядро личности». Многие авторы относят его к аутистической психопатии.
Классический аутизм встречается во всех странах мира, в среднем в 4 – 5 случаях на 10 тыс. детей.
В варианте Каннера РДА выявляется в первые месяцы жизни или на протяжении первого года. В двигательном плане развитие наступает раньше, чем речевое. Речь, как правило, не выполняет коммуникативную функцию. У ребенка имеются нарушения в познавательной деятельности и социальной адаптации. Встречается как у мальчиков, так и у девочек.
При синдроме Аспергера особенности развития и странности поведения, как правило, начинают проявляться на 2 – 3-м годах и более четко – к младшему школьному возрасту. В двигательном плане развитие наступает позже, чем речевое. Ребенок обычно использует речь как средство общения. Интеллект более сохранен, общие и специальные способности развиты лучше. В социальном плане ребенок более успешный. Хотя ребенок избегает чужого взгляда, он может установить зрительный контакт. Синдром Аспергера чаще встречается у лиц мужского пола.
В России вопросами психолого-педагогической помощи детям с РДА интенсивно начали заниматься в конце 70-х годов, в результате чего разработана психологическая классификация (К. С. Лебединская, В. В. Лебединский, О.С. Никольская, 1985, 1987).
По уровню эмоциональной регуляции и степени взаимодействия с окружающей средой и людьми различают четыре группы детей с РДА.
Для детей 1-й группы характерна полная отрешенность от происходящего. Уже в раннем возрасте у детей проявляются состояние выраженного дискомфорта и отсутствие социальной активности. У детей нет ответной реакции на зов, улыбки на близких и других точек соприкосновения с миром.
О.С. Никольская характеризует детей данной группы как не допускающих до себя переживаний страха, реагирующих уходом на любое воздействие большой интенсивности.
Детей 2-й группы характеризует активное отвержение. Аутизм детей проявляется не как отрешенность, а как повышенная избирательность в отношениях с миром. Родители обычно указывают на задержку психического развития таких детей, прежде всего речи; отмечают повышенную избирательность в еде, одежде, фиксированные маршруты прогулок, особые ритуалы в различных аспектах жизнедеятельности, на выполнение которых влечет бурная аффективная реакция. По сравнению с детьми других групп они в наибольшей степени отягощены страхами, обнаруживают массу речевых и двигательных стереотипий. У них возможно неожиданное бурное проявление агрессии и самоагрессии.
В отличие от 1-й группы эти дети практически постоянно пребывают в состоянии страха. Локальные страхи могут быть спровоцированы как отдельными признаками ситуации или предмета, которые слишком интенсивны для ребенка по своим сенсорным характеристикам, так и опасностью. Эти страхи жестко фиксируются и остаются актуальными на протяжении многих лет.
Детей 3-й группы отличает захваченность аутистическими интересами. Способ аутистической защиты от мира заключается не в отчаянном отвержении окружающего мира, а в сверхзахваченности своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. Родители жалуются на повышенную конфликтность детей, отсутствие учета интересов другого. Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или разыгрывать один и тот же сюжет. Часто тематика его интересов и фантазий имеет устрашающий, мистический, агрессивный характер. Основная проблема такого ребенка в том, что созданная им программа поведения не может быть приспособлена им к гибко меняющимся обстоятельствам.
У детей данной группы, в отличие от второй, причины страхов определяются достаточно легко. Ребенок постоянно говорит о них, включает их в свои вербальные фантазии. У ребенка фиксируются отрицательные переживания из собственного опыта, читаемых произведений. Внимание его застревает не только на каких-то страшных образах, но и на отдельных аффективных деталях, проскальзывающих в тексте.
У детей 4-й группы возникают трудности в организации общения и взаимодействия с другими людьми. Аутизм проявляется в наиболее легком варианте. На первый план выступает повышенная ранимость таких детей, тормозимость в контактах (взаимодействие прекращается при ощущении ребенком малейшего препятствия или противодействия). Этот ребенок слишком сильно зависит от эмоциональной поддержки взрослых.
Дети 4-й группы пугливы, тормозимы, не уверенны в себе. Для них характерна генерализированная тревога, особенно возрастающая в новых ситуациях, при необходимости выхода за рамки привычных стереотипных форм контакта, при повышении по отношению к ним уровня требований окружающих. Наиболее характерными являются страхи, которые вырастают из боязни отрицательной эмоциональной оценки окружающими, прежде всего близкими. Такой ребенок боится сделать что-то не так, оказаться «плохим», не оправдать ожиданий мамы.
Как видно из классификации аутистических проявлений, для детей всех групп характерны страхи. К. С. Лебединская и О. С. Никольская выделяют три группы страхов:
- типичные для детского возраста вообще;
- обусловленные повышенной сенсорной и эмоциональной чувствительностью детей (страх бытовых и природных шумов, чужих людей, незнакомых мест);
- неадекватные, немотивированные, необъяснимые, бредоподобные, т.е. не имеющие под собой реального основания. Дети боятся неопасных вещей, например отверстий, труб.
Чувство страха, сохраняющееся иногда годами, определяет стремление детей к сохранению привычной окружающей обстановки, продуцированию ими различных защитных движений и действий, носящих характер ритуалов. Малейшие перемены в виде перестановки мебели, режима дня вызывают бурные эмоциональные реакции.
Успех коррекционной работы заключается в оказании помощи ребенку перейти к более высоким ступеням взаимодействия с социумом, т.е. от первого на второй, от второго на третий и т.д. уровни развития. При ухудшении или несоответствии образовательных условий состоянию ребенка будет происходить переход к более несоциализированным формам жизнедеятельности.
В настоящее время принята Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), в которой в группе «общие расстройства психологического развития» (F 84) аутизм рассматривается как:
- детский аутизм;
- детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга;
- детский аутизм вследствие других причин;
- атипичный аутизм;
- атипичный аутизм, с умственной отсталостью;
- атипичный аутизм без умственной отсталости;
- синдром Аспергера.
Состояния, связанные с психозом, в частности шизофреноподобным, к РДА не относятся.
Все классификации построены по этиологическому либо патогенному принципу. При нерезко выраженных проявлениях аутизма используют нередко термин параутизм. Так, синдром параутизма может нередко наблюдаться при синдроме Дауна, синдроме Леша— Нихана, синдроме Ульриха – Нунана, синдроме Ретта, ранней детской шизофрении и т.д.
В отличие от РДА при названных синдромах особенности психического развития определяются характером основного нарушения: аутистические проявления чаще имеют временный характер и видоизменяются в зависимости от основного заболевания.