Лечение полипов и диффузного полипоза ободочной и прямой кишок
Диффузный полипоз толстой кишки, как уже отмечено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов. В настоящее время единственно эффективным методом лечения этого заболевания является радикальное хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее анального отдела со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишечного содержимого путем наложения илеоректального анастомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического использования правых отделов толстой кишки.
Консервативному лечению подлежит лишь небольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желудочно-кишечного тракта или ювенильным полипозом без малигнизации и профуз-ного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопуствующими заболеваниями, которым противопоказано оперативное вмешательство.
Окончательное решение вопроса о выборе метода лечения и объема операции должно проводиться только после тщательного гистологического исследования полипов, удаленных путем электроэксцизии или при биопсии.
Если при гистологическом исследовании полипов подтверждено их злокачественное превращение, то вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства решается исходя из онкологических требований и с учетом распространенности опухолевого процесса.
Рис.14 Характер и объем оперативных вмешательств при диффузном полипозе толстой кишки (схемы).
А-правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом;
б- асцендодесцендоанастомоз; в- десцендоректальный анастомоз; г- трансверзосигмоидальный (ректальный) анастомоз.
При локализации малигнизированных полипов в правой половине толстой кишки производят правостороннюю гемиколэктомию по общепринятой методике с наложением илеотрансверзоанастомоза конец тонкой кишки в бок толстой или бок в бок (рис. 14, а). При локализации полипов в поперечной ободочной кишке, особенно вблизи печеночного и селезеночного угла, вместе с поперечной ободочной кишкой резецируют обе кривизны с наложением анастомоза между восходящей и нисходящей частью ободочной кишки — асцендодесцендоанастомоз (рис. 14, б). При локализации малигнизкрованных полипов в левой половине толстой кишки, когда удается сохранить прямую кишку путем электроэксцизии доброкачественных полипов, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением десцендоректального анастомоза (рис. 14, в) или трансверзосигмоидального (ректального) анастомоза (рис. 14, г). Все эти методы операций являются наиболее распространенными при резекциях толстой кишки. Однако в тех случаях, когда после обширной левосторонней гемиколэктомии с селезеночной кривизной и частью прямой кишки невозможно низвести проксималъные отделы поперечной ободочной кишки (при рубцовоизмененной, короткой или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте строения ее сосудов или слабо выраженных сосудистых аркадах), чтобы избавить больного от постоянного противоестественного ануса, показано замещение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).
Нами в эксперименте на животных (собаках) разработаны различные варианты илеоколопластики и илеоколоректопластики, которые успешно выполнены в клинике у 18 больных при соответствующих показаниях (в том числе при двойной локализации рака в толстой кишке, полипозно-язвенном колите, диффузном полипозе с малигнизацией и др.). На основании изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, морфологических и функциональных изменений в илеотрансплантате выявлена компенсаторная перестройка илеотрансплантата и приспособление его к новой функции замещенной толстой
кишки (рис. 15, а, б), что и позволяет рекомендовать илеоколо- и ректопластику для применения при соответствующих показаниях.