РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОЛИПОВ
К редким локализациям полипов желудочно-кишечного тракта относятся: полипы пищевода, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Полипы этих органов дописаны отдельными авторами на основании небольшого числа наблюдений, иногда в виде казуистики.
Полипы пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко. По данным В. И. Казанского (1953), доброкачественные опухоли пищевода встречаются в 5—6% случаев, а по данным Б. В. Петровского (1956), они составляют 0,04% всех заболеваний данного органа. В Московской городской клинической больнице имени С. П. Боткина с 1951 по 1960 г. по поводу опухолей пищевода было оперировано 258 больных, из них у 5 (1,9%) обнаружены доброкачественные опухоли (С. В.Алтаев, 1962).
Среди доброкачественных опухолей пищевода полипы встречаются значительно реже, чем лейомиомы и кисты. М. С. Михелевич (1945) собрал во всей мировой литературе с 1917 по 1930 г. 50 случаев полипов пищевода и выяснил, что чаще всего они локализуются на передней стенке входа в пищевод, реже — в средней трети пищевода. Один случай полипа на 100 исследованных пищеводов обнаружил И. Т. Шевченко (1950). Два случая полипа пищевода описал П. Г. Довгая (1957), причем в одном из них полип был найден у 6-недельного ребенка. Ю. К. Александровский к 1960 г. собрал 60 наблюдений полипов пищевода, которые описаны в отечественной и зарубежной литературе. По мнению многих хирургов, доброкачественные опухоли пищевода чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 30 лет (А. А. Гукасян, 1960; X. А. Акрамов, 1960, и др.).
Н. Н. Малиновский (1954) предложил классификацию, по которой все доброкачественные опухоли пищевода делил на 3 группы: 1) полипозные, исходящие из слизистого и подслизистого слоев (аденомы, гемангиомы, эпителиальные кисты и др.); 2) внутристенные или интра-муральные (фибромы, миомы, лейомиомы); 3) опухоли, растущие из стенок пищевода, но не являющиеся типичными только для него (дермоидные кисты, невриномы).
Доброкачественные опухоли подразделяют на опухоли, сидящие на ножке и на широком основании, причем и те и другие могут состоять из однородных тканей (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965). По морфологическому признаку все доброкачественные опухоли пищевода разделяют на опухоли эпителиального (папилломы, полипы, кисты) и неэпителиального происхождения (лейомиомы, фибромы, липомы и др.). Папилломы характеризуются как небольшие изолированные или расположенные конгломератом опухоли на слизистой оболочке пищевода. Они покрыты хорошо дифференцированным плоскоклеточным эпителием. По гистологической структуре эти опухоли представляют гиперпластическое разрастание покровного эпителия и подлежащей соединительной ткани.
Полип представляет соединительнотканное образование на ножке, исходящее из подслизистого слоя или из железистого эпителия. Располагаться полипы могут на любом уровне пищевода, но наиболее часто локализуются на передней стенке пищевода, на уровне нижнего края перстневидного хряща. Достигая значительной длины, полипы могут выпадать в полость рта или даже наружу. А. И. Фельдман (1949) наблюдал полип, длина которого распространялась от первого физиологического сужения пищевода до кардии. Микроскопическая картина полипа пищевода представляет собой разрастание соединительной ткани в виде сосочка, покрытого многослойным плоским эпителием, под которым часто наблюдается воспалительная инфильтрация ткани круглоклеточными элементами. В соединительной ткани имеется много сосудов капиллярного типа. Полипы пищевода могут подвергаться злокачественному перерождению. Так, Л. X. Адильгиреева (1965) из 252 больных с опухолями пищевода у 4 наблюдала доброкачественные опухоли, из них у 2 были полипы. Клиническая картина полипов пищевода зависит от размеров и локализации их. ҝебольшие полипы в основном протекают бессимптомно, не вызывают дисфагии и болей при прохождении пищи. В дальнейшем появляются чувство тяжести за грудиной и тупые непостоянные боли, не связанные с приемом пищи, иногда рвота. Если полипы пищевода достигают больших размеров, особенно если они на ножке, то симптоматика становится более выраженной: появляется дисфагия, тошнота, регургитация, иногда возникает кашель. При наличии длинной ножки, полип во время рвоты или кашля может вытолкнуться в полость рта, заҺрыть вход в гортань и вызвать внезапное удушье. Общее состояние больного в начале заболевания страдает мало и только при развитии дисфагии наблюдается похудание, слабость, недомогание (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965). Распознавание опухолей пищевода представляет значительные трудности. Основными диагностическими методами являются рентгенологическое исследование и эзофагоскопия. Рентгенологическое исследование с контрастной массой во многих случаях позволяет выявить «дефект наполнения» округлой или овальной формы с ровными, четкими контурами. Если полип имеет достаточно длинную ножку, то «дефект наполнения» в ряде случаев может смещаться. Рельеф слизистой оболочки пищевода гладкий. В месте расположения полипа перистальтика может быть замедлена. Однако в начальных стадиях развития заболевания при очень небольших размерах полипа рентгенологическое исследование может не выявить изменений со стороны слизистой оболочки пищевода. Основным методом исследования больных с полипами пищевода в настоящее, время является эзофагоскопия, так как позволяет не только визуально исследовать слизистую оболочку пищевода, но и произвести прицельную биопсию, а в ряде случаев и удалить полип путем электроэксцизии или электрокоагуляции.
Фотографирование через эндоскоп дает возможность документировать наличие патологического процесса, а в дальнейшем динамически наблюдать за характером изменений в патологическом очаге. Эзофагоскопия, как метод исследования, применяется давно. Эндоскопическая аппаратура постоянно совершенствуется. В 1967 г. Endo сообщил о первом опыте клинического применения нового эндоскопа. С момента выхода в свет эзофагофиброскопа эзофагоскопия получила широкое распространение. Через эзофагофиброскоп можно осмотреть стенки пищевода на всем протяжении, отсосать слизь, слюну, желудочное содержимое и с помощью специального устройства отмыть любой участок пищевода. В норме слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовую окраску и нерезко выраженные продольные складки. Кардиальная часть желудка определяется по изменению окраски слизистой оболочки, которая в этом отделе приобретает более яркий розовый цвет.
Эзофагоскопию производят под местным обезболиванием, чаще 0,5% раствором дикаина с предварительным введением 0,5—1 мл 0, 1% раствора атропина в положении больного лежа на левом боку. Эндоскоп вводят в глотку в согнутом состоянии, а затем аппарат разгибают,
предлагают больному сделать глоток, при этом становится видимым вход в пищевод, и аппарат продвигают дальше. Некоторые эндоскописты (Stark, Jackson)- рекомендуют проводить эзофагоскопию в положении больного на спине. Можно производить эзофагоскопию на правом боку, в коленно-локтевом положении и в положении сидя. Техника эзофагоскопирования одинаковая при любом положении больного. Биопсия через эзофагофлброскоп осуществляется специальным инструментом (лучше ложечными щипцами).
После взятия кусочка ткани обычно возникает разной интенсивности кровотечение, которое останавливают прижатием сосуда или другими консервативными методами. Следует всегда помнить об опасности перфорации пищевода, особенно в оральной части его и ближе к кардии. После биопсии больному не разрешается пить и есть в течение суток.
Лечение полипов пищевода оперативное, это связано как с возможностью перерождения полипов пищевода в рак, изъязвлением их и опасностью кровотечения, так и с наблюдающейся асфиксией, особенно при наличии длинной ножки у полипа, и затруднением прохождения твердой пищи по пищеводу. В последнее время среди методов оперативного удаления полипов пищевода наибольшее признание получает электроэксцизия полипа через эндоскоп. Можно также удалять полипы пищевода через эзофагоскоп путем пересечения ножки полипа специальными ножницами или проволочной петлей, при этом необходимо помнить о возможной перфорации пищевода, особенно при сильном натяжении ножки, поэтому эту манипуляцию нужно выполнять с большой осторожностью. Электрокоагуляцию полипов производить не рекомендуется, так как при этом исключается возможность гистологического исследования полипа, а также в связи с возможностью перфорации стенки пищевода.
В случае невозможности полипэктомии через эндоскоп и при наличии больших полипов на широком основании показана эзофаготомия после предварительной биопсии и исключения злокачественного характера опухоли. Полип на широком основании иссекают в пределах здоровых тканей и зашивают дефект слизистой оболочки. Э. В. Луцевич с соавт. (1976) наблюдали 6 больных с полипами пищевода в возрасте от 37 до 56 лет (4 мужчины и 2 женщины) , причем у 3 из них были также обнаружены полипы в желудке и толстой кишке. Всем больным была произведена полипэктомия путем электроэксцизии через эндоскоп. Рана слизистой оболочки пищевода после по-липэктомии зажила в сроки до 3 нед. Отдаленные результаты прослежены авторами до 3 лет. Рецидивов не отмечено.
На благоприятные отдаленные результаты после удаления доброкачественных опухолей пищевода и полное восстановление функции пищевода указывали Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965).