Современная терминология и определение сепсиса в
СЕПСИС
Сепсис – это общая или генерализованная воспалительная реакцияна наличие инфекционного очага, в то время, как раньше под сепсисом понимали генерализованную инфекцию.
Сама инфекция не является причиной патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Они возникают как ответная реакция организма на инфекцию и другие факторы. Сепсис – это клинический синдром, он не может быть основан на одном лабораторном признаке инфекции.
Каждый новый орган, вовлекаемый в процесс при сепсисе, увеличивает сметрность на 15-29%. Поражение 2 и более органов оценивается как СПОН.
Это одна из наиболее сложных проблем в хирургии и одна из наиболее ведущих причин летальности. Так, в США ежегодно регистрируется от 300 до 500 тыс. случаев тяжелого сепсиса (1995). Число смертельных случаев при этом колеблется от 30 до 90%. Несмотря на создание современных высокоэффективных антибиотиков, летальность при септическом шоке за последние 90 лет не изменилась (1915-2004).
Септический шок – это самая частая причина летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Сепсисом может заболеть любой здоровый человек, но чаще сепсис развивается у госпитализированных больных в хирургические отделения и палаты интенсивной терапии, т.к. у этих больных больше риск инфицирования из-за оперативного вмешательства, различных диагностических и лечебных процедур, особенно при использовании инвазивных методов (катетеризация сосудов, мочевого пузыря, интубация трахеи, повторные операции. Сепсис, который развивается вследствие катетеризации сосудов, составляет 10-15% случаев госпитальной инфекции.
Этиология
Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, более часто – стафилококки, синегнойная палочка, протей, анаэробная микрофлора и бактериоды. В половине случаев возбудителями сепсиса являются грамотрицательные бактерии (Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus). Причем, если первичная микрофлора, вызвавшая сепсис, может быть разной, то начиная с 2-3 недели происходит смена доминирующей микрофлоры – ведущей уже является эндогенная флора, в которой абсолютную роль играют уже облигатные и необлигатные неклостридиальные анаэробы.
Кроме бактерий и их токсинов, на развитие клинических форм сепсиса оказывает влияние и первичный очаг, его локализация.
Особенно опасным в отношении генерализации инфекции и более тяжелого течения заболевания является расположение очага на голове и шее.
Сепсис от небольшого первичного очага возникает лишь у 4-5%. В остальных случаях он развивается на фоне обширных ран, плохой ПХР, плохого дренирования, нерациональной антибиотикотерапии. Первичный очаг имеет колоссальное значение в развитии сепсиса. Чем больше в ране детрита, нежизнеспособных тканей, тем больше микробов, эндотоксинов, протеолитических, экзо- и эндотоксинов первичного очага повреждает окружающие ткани. Тромбоз – микроэмболы в кровь и нагноение носит распространенный характер.
Патогенез
При повреждении тканей, при попадании в ткани микроорганизмов развивается местный или локализованный воспалительный ответ (защитный), главная задача которого отграничение процесса и удаление травмирующего агента (это микроорганизмы, поврежденные ткани). Развивается каскадная активация системы комплемента, свертывающей и противосвертывающей систем, калликреинкининовой, клеточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, тучных клеток) и высвобождение медиаторов (гистамина, эйкозиноидов, факторов свертывания, цитокинов).
Основные этапы развития воспалительного ответа контролируются, главным образом, провоспалительными цитокинами, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т-клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами.
В патогенезе ССВР основную роль играют цитокины и другие медиаторы.
Цитокины – это гликозированные полипептиды. Они вырабатываются клетками иммунной системы в ответ на активирующий стимул (тригвер). Они участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, регулируя их силу и продолжительность. Оказывают основное действие через рецепторы на поверхности клеток-мишеней. Связывание цитокина с соответствующим рецептором приводит к активации клетки, ее пролиферации, дифференцированию или гибели. Цитокины действуют согласованно (синергизм). Одни цитокины индуцируют синтез других, усиливают или ослабляют продукцию других. Они могут действовать антагонистически.
Так, эндотоксин грамотрицательных бактерий стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции TNFα, IL-1, IL-12, IL-8 и IL -6. экзотоксины, суперантигены грампозитивных бактерий активируют Т-клетки и моноциты к продукции IL-2, TNFα и IL-1.
Провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают поступление в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунного ответа, что в совокупности способствует элиминации патогенна.
Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, однако их системная продукция не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций, что является причиной ранней летальности хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.
Для избежания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов.
Таким образом, основой патогенеза хирургических инфекций является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, прововоспалительные цитокины, а с другой, противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя оппозитными группами во многом определяет характер течения и исход гнойно-септических заболеваний.
При дисбалансе провоспалительных цитокинов и противовоспалительных медиаторов, при их безудержной продукции, они из факторов защиты превращаются в факторы агрессии, что в конечном итоге приводит к генерализованной воспалительной реакции.
Таким образом, под сепсисомнеобходимо понимать универсальную воспалительную реакцию, основу которой составляет неуправляемое макроорганизмом цитокиновое поражение органов с последующим развтием полиорганной недостаточности. Соответственно, управление цитокиновым балансом рассматривается в настоящее время в качестве новой мишени имунотерапевтических воздействий при лечении больных с ГХП.
Современная терминология и определение сепсиса в