Тактика антибактериальной терапии

Течение и исход болезни во многом определяются правильным выбором антибиотика. Главные принципы существующих консенсусов основаны на оценке инициальной антибактериальной терапии, что особенно важно учитывать при отсутствии данных бактериоло­гического исследования.

Основная тактика терапии при внебольничных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грамположительных возбудителей. До последнего времени препарата­ми первой очереди были пепициллины - бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин. Однако современные эпидемиологические данные свидетельству­ют о высокой резистентности микроорганизмов к этой группе ан­тибиотиков. Пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии приобретенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Это связано с доминирующей позицией в этиологии современных пневмоний, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой облигатных внутриклеточных микроорганизмов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamyuia pneumoniae, неуязвимых к бактерицидно­му действиюБЛА. Кроме того, сегодня повсеместно отмечается рост пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, чис­ло которых достигает 30%. Серьезным обстоятельством, сдержива­ющим широкое использование пенициллннов, является быстро фор­мируемая у части больных гиперчувствительность к препаратам данного класса.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бpoнxo-легочной инфекции

*- аугментин и защищенные беталактамы.

На первое место выходят макролиды новой генерации - спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня они рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении приобретенных пневмоний легкого и среднетяжелого тече­ния. Впрочем, учитывая то, что ряд макролидов могут быть исполь­зованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах, оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления. Например, первоначально в течение 4-5 дней ровамицин назначается в форме в/в капельных вливаний, затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь.

Удобство лечения рокситромицином и азитромицином состоит втом, что они назначаются перорально и имеют но сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хороню концентрируется в местах воспале­ния легких благодаря способности проникать в альвеолярные мак­рофаги и эпителиальные клетки слизистой дыхательных путей. Иног­да этим антибиотикам дают нестрого научный термин “семейные”, имея в виду возможность их использования в поликлинической прак­тике, не прибегая к стационарному лечению.

Эталонный антибиотик группы макролидов - эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и как следствие этого, низкой биодоступпости, а также достаточно широкой распространенности резистентных к нему штаммов пневмококка утрачивает свое клиническое значение. Важно подчеркнуть, что ровамиции и род­ственные ему препараты (16-члепные макролиды) в 60-70 % случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом 16-членных макролидов явля­ется то, что они не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ввиду своеобразия этиологического спектра внебольничных пнев­моний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусинтетические пенициллииы. При неэффективности 3-4-дневной терапии пепициллинами оправдано назначение цефалоспорипов. Здесь важно отме­тить, что цефалоспорины первого и отчасти второго поколений дей­ствуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины третьего поколения эффективны в отно­шении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. При тяжелом течении внебольничной пневмонии антиби­отиками выбора являются цефалоспорины минимум третьей генерации.

Другая ситуация складывается при внутрибольничных пневмониях, основной группой возбудителей которых являются анаэробы, грамотрицательные микроорганизмы и реже -стафилококки. В ка­честве инициальной антибиотикотерапии предпочтение здесь отда­ется аминогликозидам (гентамицин, тобрамиции, амикации и др.) либо цефалоспоринам третьего поколения. Высокоэффективным представляется сочетание амииогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, ayгментин) или цефалосиоринами. К подобному назначению прибегают во всех случаях, когда больной переносит тяжелое воспаление легких, и необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

* - аугментин и защищенные беталактамы.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и грамотрицательной флорой, что оправдывает назначение аминоглнкозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом (в/в капелыю по 500 мг 2-3 раза в сутки).

Весьма эффективным альтернативным препаратом в лечении пневмоний на фоне искусственной вентиляции легких является имипенем. Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в том числе анаэробов, большинства грамположительпых кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Античные пневмонии требуют иной тактики лечения. На первое место выходят антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, миноциклин и др.). Большую эффективность демонстрируют макролиды, особенно последних генераций. Эффективными средства­ми и лечении атипичных пневмоний являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Они, как и макроли­ды, хорошо концентрируются в очагах воспаления. Однако, учиты­вая возрастающую резистентность возбудителей пневмоний к хинолонам, последние рассматриваются в качестве альтернативных пре­паратов. Наконец, резервным антибактериальным средством при атипичных пневмониях является линкомицин.

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибак­териальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее рас­пространенной схемой является назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. Подобной тактики придерживаются и при нейтропениях. При пиевмоцистных пневмониях, как это часто бывает у боль­ных СПИДом, на первое место выходят сульфаниламиды. Относи­тельно часто иммунодефицитные состояния сопровождаются гриб­ковым поражением дыхательных путей. С появлением амфотерицина, кетоконазола (низорала), итраконазола (орунгала) и ряда дру­гих препаратов прогноз больных с микозными легочными процесса­ми стал более благоприятным.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибиотикотерапию при неосложненных бактериальных пневмониях прекращают на 3-4 день после нормализации температуры (и лейко­цитарной формулы). При использовании азитромицина курс лечения составляет 5 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной инфекций - 10-14 дней (5 дней, если ис­пользуется aзитpoмицин). Легионеллезная инфекция лечится 14 дней (21 день у больных с иммунодефицитом). Пероральиая терапия может заме­нять парентеральную, если она способна обеспечить сравнимые концентрации антибиотика в сыворотке крови или тогда, когда высокие уров­ни уже не нужны (не назначается при признаках бактериемии).

Критерии антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются, в первую очередь, клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нор­мализация лейкоцитарной формулы, уменьшение примеси гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгеноло­гических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Тера­пия не меняется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы - бо­лее недели, а рентгенологические признаки инфильтрации могут на­блюдаться еще 2-4 нед от начала болезни. Ухудшение рентгенологи­ческих данных в начальный период терапии признак серьезного прогноза у критически больных пациентов.

Отсутствие эффекта от антибиотика 1-го ряда. Если эффект от начатой терапии отсутствует, то это может быть обусловлено рядом причин:

· возбудитель нечувствителен к антибиотику;

· возбудитель имеет приобретенную резистентность;

· пациент сенсибилизирован к антибиотику;

· возможно, имеются гнойные осложнения.

При неэффективности антибиотик первого ряда заменяют на пре­парат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия.

Отсутствие эффекта от антибиотика 2-го ряда. Если замена ан­тибиотика подала желаемого результата, то по-видимому:

· возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;

· имеются гнойные осложнения;

· произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;

· возможно наличие опухоли или туберкулеза.

Если единственной рабочей версией остается резистентность воз­будителя к обоим примененным антибиотикам, то назначается пре­парат (3-го ряда), способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Ис­пользуются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяс­нить неэффективность терапии.

Использованue сочетаний антибиотиков. Назначение сочетании антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии.

Наиболее рациональны сочетания антибиотиков, подавляющих и грамположительную флору и анаэробы. Эффективны сочетания пенинциллинов с аминогликозидами, цефалоспоринов с аминоглпкозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности ана­эробной инфекции.

В большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пнев­монии обусловлено неэффективностью антибактериальной терапии. Однако не следует отождествлять эти два явления, поскольку, помимо неадекватного антимикробного лечения, существует целый ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. К таким причинам относятся: локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка), бронхоэктазия, кистозный фиброз, формнрующийся абсцесс легкого, рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.), активация латентной туберкулезной инфекции.

• ⇐ Назад
• 29
• 30
• 31
• 32
• 33
• 34
• 353637
• 38
• 39
• 40
• 41
• 42
• 43
• 44
• Далее ⇒