ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. Пациент должен изменить жизненные привычки, оказывающие негативное влияние на течение болезни: прекратить курение, не приниматьНПВС, ограничить потребление острых, копченых и маринованных продуктов, кофеина, алкоголя, по возможности - уменьшить эмоциональные нагрузки.
2. Терапия ЯБ должна начинаться с диагностики хеликобактерной инфекции. В случае обнаружения HP необходима медикаментозная эрадикация микроба.
3. Основу лечения составляют базисные средства - препараты с доказанной способностью ускорять рубцевание язв, большинство из них первоначально может использоваться в виде монотерапии.
4. Лечение язвенной болезни включает 2 компонента: басисное лечение, направленное на скорейшую ликвидацию обострения и профилактическое лечение, нацеленное на предупреждение дальнейших обострении заболевания. Эрадикация HP способствует выполнению обеих задач.
5. Разновидностями профилактического лечения являются: длительная непрерывная поддерживающая терапия и терапия “по требованию” в виде коротких курсов, выполняемых для предупреждения развития обострения при первых его признаках.
6. Перед началом лечения необходимо исключить злокачественную природу изъязвлений желудка (антисекреториые средства маскируют клинические проявления болезни).
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Классификация противоязвенных средств
I. Базисные препараты
1. Антисекреторные средства.
2. Антациды.
3. Гастропротекторы.
II. Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI
1. Антибиотики.
2. Другие противомикробные средства.
3. Коллоидный висмут.
Вспомогательные препараты
1. Спазмолитики миотропные.
2. Прокипетические препараты.
3. Стимуляторы регенерации и пролиферации.
4. Психотропные средства.
Антисекреторные средства
• Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Ланзопразол,
Пантопразол.
Н2-гистаминоблокаторы: Циметидин, Ранитидин, Фимотидин, Низатидин, Poкcаmuдuн.
М-холииолитики:
- селективные (М1-холинолитики) - Пипензепин, Телензепин.
- неселективные - Атропина сульфат, Метоциний иодид, Платифиллин.
• Другие средства: Проглумид, Ацетазололшд, Октреотид,
Холецистокинин, Панкреозимин, Даларгин и пр.
Регуляторные механизмы кислой секреции желудка связаны с функционированием гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых рецепторов, расположенных на базолатеральной мембране обкладочной клетки. Гистамин является центральным медиатором секреции кислоты - через гистаминовые рецепторы в значительной мере опосредуются регуляторные воздействия гасгрина и ацетилхолина. Энергозависимый процесс секреции водородных ионов в просвет желудка связан с функционированием фермента Н+-К+-АТФ-азы. Существующие антисекреторные средства могут воздействовать на любой из указанных механизмов регуляции.
Протоппая помпа (Н-К-АТФ-аза) - фермент, располагающийся у апикальной мембраны обкладочных клеток, он обеспечивает конечный этап секреции соляной кислоты поступление ионов водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия.
Лекарства, блокирующие этот процесс (бензимидазолы), являются самыми эффективными средствами подавления кислой секреции желудка. По своим химическим свойствам ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются слабыми азотистыми основаниями, легко диффундирующими в кислую среду секреторных канальцев париетальных клеток. Там они активируются и прочно связываются с SH-группами центра протонного насоса, необратимо ингибируя фермент. В результате этого взаимодействия происходит выраженное (до ахлоргидрии) и длительное (до суток и более) yгнетение секреции ионов водорода. Прием средней терапевтической дозы омепразола подавляет кислотовыделение в желудке на 80-98%, при этом, независимо от природы раздражителя блокируется не только базальная, но и стимулированная продукция кислоты. Лекарство быстро элиминируется, но его антисекреторный эффект сохраняется долго, через сутки торможение секреции составляет половину от максимального, а полное восстановление кислотной продукции наступает на 3-4 день.
Полезным свойством ИПП является угнетающее действие на НР. Этот эффект частично объясняется подавлением кислой секреции и избыточным ощелачиванием антрального отдела желудка, нарушающим жизнедеятельность бактерии, нуждающихся в кислой среде. Бензимидазолы ингибируют уреазу и одну из АТФ-аз бактерии, стимулиpуют функциональную активность нейтрофилов. Из-за выраженного снижения кислотности замедляется разрушение многих антибиотиков и эндогенных секреторных иммуноглобулинов, воздействующих на НР.
ИПП угнетают активность цитохрома P-450 в печени, что приводит к торможению метаболизма ряда лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при их совместном использовании. Длительное применение ИПП может сопровождаться гиперплазией энтерохромаффинных клеток с гипергастринемией, приводить к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В силу этого длительное лечение данными препаратами требует веских показаний и определенной осторожности. Краткосрочное их применение сравнимо по безопасности с аналогичным курсом Н2-гистаминоблокаторов.
Бензимидазолы быстро выводятся из организма (80% омепразола - в неизмененном виде с мочой), обладают низкой токсичностью, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому, как правило, не требуют специального подбора доз у пожилых людей и при нарушениях функции печени или почек. Они хорошо переносятся, побочные явления (головная боль, головокружения, диспептические расстройства, кожная сыпь, зуд и пр.) возникают редко.
Противопоказания к использованиюИПП, за исключением индивидуальной непереносимости, отсутствуют. Однако при беременности и лактации, а также детям они назначаются только по жизненным показаниям.
Показаниями к применению ИПП являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, ассоциированные с HP, резистентные к лечению другими средствами), синдром Золлингера-Эллисона (препарат выбора) и рефлюкс-эзофагит.
ИПП имеют ряд преимуществ перед другими антисекреторными средствами: выраженное и устойчивое подавление кислой секреции (в отличие от Н2-гистаминоблокаторов эффективно подавляют стимулированную секрецию желудка); продолжительное действие (24 ч);
Хеликоцидное действие: более быстрое, чем при лечении Н2-гистаминоблокаторами, рубцевание язв: отсутствие синдрома отмены и развития толерантности при длительном лечении; хорошая переносимость и низкая токсичность. К недостаткам ИПП относятся потенциальная опасность длительного применения и нежелательное взаимодействие с другими препаратами (не у всех представителей).
Oмеnpaзoл (зероцид, лосек, омез, омепрол, opmанoл, осид, эрозид)
При пероральном приеме начинает действовать через 0,5-1 ч, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Обычно назначается один раз в сутки, утром, натощак (за полчаса до еды). Применяется при обострении ЯБ и рефлюкс-эзофагите и начальной дозе 1 капс. (20 мг) в сутки. При резистентности к лечению другими противоязвенными средствами - по 40 мг/сут на один прием. При синдроме Золлиигера-Эллнсона начальная доза составляет 60 мг/сут однократно, при необходимости она увеличивается до (80-120 мг/сут (в 2 приема). Возможно парентеральное введение препарата в дозе 40 мг/сут в/в капельно (за 20-30 мин). Препарат может замедлять выведение бензодиазепинов (диазепам), варфарина, нифедипина, карбамазенина, фенитоина и др., что иногда требует уменьшения их доз.
Ланзопразол (ланзап)
Начинает действовать через 0,5-1 час, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Режим приема аналогичен таковому у омепразола. Назначают в дозе 30 мг/сут (до 60 мг/сут) на 1 прием утром натощак: при язве двепадцатиперстной кишки и стрессовых язвах - в течение 2-4 нед. при язве желудка и рефлюкс-эзофагите - в течение 4-8 нед. Лекарство активно метаболизируется печенью, у больных с циррозом печени и пожилых людей выведение препарата замедляется. Есть сведения об относительной безопасности длительного (до 3 лет) приема.
Пантопразол
Паптопразол по эффективности примерно эквивалентен омепразолу, но не взаимодействует с другими лекарствами, так как его метаболизм не связан с окислением цитохромом Р-450. Средние лечебные дозы - 40 мг в сутки.
Н2-гистаминоблокаторы - обратимые и высокоселективные антагонисты Н2-рецепторов гистамина, широко представленных в париетальных клетках желудка. Препараты подавляют базальную и, и меньшей степени, стимулированную гистамином, гастрином или ацетилхолином секрецию соляной кислоты, снижают объем желудочного секрета и активность пепсина (за счет падения рН). В терапевтических концентрациях не оказывают существенного воздействия на Н2-рецепторы других тканей (сердце, тучные клетки, мозг) и не угнетают секреции в других отделах желудочно-кишечного тракта. Есть сведения, что Н2-блокаторы стимулируют выработку простагландииа Е2 и гликопротеинов слизистой оболочкой желудка, проявляя таким образом гастропротективные свойства.
Широко используются 5 поколений Н2-гистаминоблокаторов:
1 - циметидин, 2 - ранитидин, 3 - фамотидин, 4 - низатидинн, 5 - роксатидин. Они существенно различаются по активности: с учетом эквимолярной дозы ранитидин в 5-12 раз, а фамотидин - в 30-60 раз сильнее циметидина. Период полуныведения Н2-гистамииоблокаторов не превышает 2-3,5 ч, однако, блaгодаря широкому терапевтическому диапазону средняя доза при однократном приеме обеспечивает длительность действия до 12 ч (8 ч для циметидина). Поэтому для устойчивого подавления желудочной секреции данные лекарства следует принимать 2 раза в сутки. Вместе с тем при ЯБ двенадцатиперстной кишки равноэффективен однократный прием всей суточной дозы перед сном, поскольку наибольшее значение здесь имеет ночная гиперсекреция желудочного сока. Средние суточные дозы - 800 мг циметидина, 300 мг ранитидина, 40 мг фамотидпиа. 300 мг низатидина и 150 мг роксатидина. Для поддерживающего лечения достаточно половины суточной дозы. При одновременном применении с антацидами, уменьшающими всасывание Н2-гистаминоблокаторов, между приемом лекарств необходим перерыв не менее 2 ч (исключение составляет роксатиднн).
Длительное лечениеН2-гисгамипоблокаторами (5-7 лет) безопасно и эффективно, однако у ряда пациентов со временем развивается толерантность к их действию, а у некоторого пациентов (чаще у курильщиков и пожилых) к ним исходно наблюдается рефрактериость. Отмену антагонистов Н2-рецепторов гистамина рекомендуется проводить постепенно, ввиду возможности феномена “рикошета” обострения симптомов болезни, связанною с реактивным усилением кислой секреции.
Н2-гистаминоблокаторы хорошо переносятся, побочные эффекты возникают только у 1 -2% больных и наиболее выражены у препарата 1 поколения, циметидина. Самыми частыми являются диарея, головокружение, сонливость, головная боль и сыпь. Могут возникать токсические поражения печени (холестаз, гепатит), гематологические расстройства (лейко- и тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, панцитопения), нарушения сознания у пожилых людей. Большинство этих осложнений ликвидируется с отменой препарата. При внутривенном введении могут наблюдаться брадикардия. АВ-блокада, связанные с действием на Н2-рецепторы гистамина в сердце. Циметидин обладает антиандрогеннои активностью, длительный прием этого препарата (более 8 нед) может привести к появлению гинекомастии, снижению потенции у мужчин и галакторее у женщин, крайне редко эти явления могут отмечаться при использовании других препаратов.
Пересканировать стр.298-299
Низатидин (аксид)
Ускоряет эвакуацию из желудка за счет слабого сопутствующего антихолинэстеразного действия. Начало действия через 0,5-1 ч, пик действия - через 1-3 ч, его длительность 10-12 ч. Для лечения ЯБ назначают по 150 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или 300 мг на ночь. При дробном в/в введении доза составляет 100 мг капельно (за 15 мин) 3 раза в сутки, скорость непрерывного в/в введения (для поддержания состояния ахлоргидрии рН > 4,0) составляет 10 мг/ч. Суточная доза может быть увеличена до 480 мг. При нарушении функции почек выведение препарата может резко замедлиться (!). При снижении клиренса креатинина до 50-20 мл/мин максимальная лечебная доза составляет 120-150 мг/сутки, поддерживающая - 150 мг через день, при клиренсе менее 20 мл/мин - 75 мг/сутки и 150 мг каждые три дня, соответственно.
Рокситидин (роксан)
Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч (в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или по 150 мг вечером. При клиренсе креатинина 50-20 мл его применяют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно принимать одновременно с антацидами. С осторожностью препарат используется при заболеваниях печени.
M-xoлинолитики - вещества, блокирующие мускариновые рецепторы ацетилхолина. Одна из важных функции М-холинорецепторов - передача парасимпатических нервных влияний на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на секреторную и моторную функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного сока. замедляется опорожнение желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечебного эффекта при ЯБ. Вместе с тем воздействие на рецепторы других тканей вызывает ряд побочных эффектов; сухость во рту (угнетение слюновыделения), нарушения зрения (паралич аккомодации), мидриаз, тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, задержка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения.
С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных средств неселективные М-холинолитики (атропин, метацин) утратили ведущую роль, однако и сейчас они могут использоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе антисекреторный и мощный спазмолитический эффект.
Лучшие перспективы имеют селективные М1-холинолитики из группы пирензенина, избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холинорецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через гематоэнцефалический барьер. По своей антисекреторной активности М1-холинолитики уступают Н2-гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способность снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея.С осторожностью назначают М1-холинолитики больным глаукомой, аденомой предстательной железы, пациентам с затрудненным мочеиспусканием, лабильным АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности.
Показаниями к применению М1-холинолитиков являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), медикаментозные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит.
Преимущества М1-холинолитиков перед другими антисекреторными средствами определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, безопасностью при длительном лечении, отсутствием синдрома “отмены” и взаимодействия с другими препаратами. Их недостатками являются меньшая, чем у ИПП и Н2-гистаминоблокаторов эффективность, ограниченное (из-за возможности побочных явлений) использование у пожилых людей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки).
Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)
При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через 3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.
Другие антисекреторные средства включают достаточно широкую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимости и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.
Антациды
Всасывающиеся антациды - Натрия гидрокарбонат, Кальция карбонат, Магния карбонат. Магния оксид.
Невсасывающиеся антациды - Алюминия гидроокись. Алюминия фосфат, Алюминия оксид, Магния гидрооксид, Магния трисиликат.
- Монокомпонентные антацидные препараты (I поколение) - Актал. Альгельдрат, Альфогель.
- Многокомпонентные антацидные препараты (II поколение) -Алмагель, Алмагель А, Алмазилат, Алюмаг, Маалокс, Гастал, Карбальдрат, Симальдрат, Мигальдрат, Алпрогель, Алюгель-форте, Гестид, Насигел-черри.
- Многокомпонентные антацидные препараты с альгиновой кислотой (III поколение) - Гавискон, Топалкан.
Комбинированные препараты, содержащие антациды - Бекарбон, Викалин, Вика пp.
Антациды - наиболее древние и по сей день широко используемые противоязвенные средства. Их принцип действия заключается в снижении кислотности желудочного сока за счет химической нейтрализации соляной кислоты. Прием антацидов быстро купирует изжогу и облегчает боли. Важно подчеркнуть, что антациды не обладают антисекреторным действием, им в значительной мере присущи свойства гастропротекторов.
Условно выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Всасывающиеся антациды характеризуются быстрым, сильным, но кратковременным (до 20-30 мин) нейтрализующим эффектом. Избыточное ощелачивание и газообразование в результате их использования может стимулировать реактивную гиперсекрецию соляной кислоты - феномен “рикошета”. Препараты, содержащие магний, вызывают диарею и гипермагниемию, кальций в составе карбоната кальция стимулирует секрецию желудка. Длительное регулярное применение соды и карбоната кальция чревато развитием алкалоза и “молочно-щелочного синдрома”, в связи с чем в клинической практике они применяются спорадически для быстрого купирования изжоги. Более безопасны и полезны данные средства в комбинации с невсасывающимися антацидами.
Невсасывающиеся антациды малорастворимы, характеризуются относительно длительным действием, высокой нейтрализующей способностью и минимальным всасыванием. Соли алюминия обладают не только антацидным, но так же адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, адсорбируя и инактивируя пепсин, связывают лизолецитин и желчные кислоты, создают защитную пленку на поверхности слизистой оболочки. Антациды, содержащие гидроокись алюминия, стимулируют выработку простагландинов и бикарбонатов. Нейтрализация кислоты солями алюминия происходит относительно медленно. В течение 10-15 мин рН достигает 3,5-5,0, далее нейтрализация прекращается, а рН сохраняется на достигнутом уровне за счет буферных свойств образовавшейся кислой соли в течение 2,5-3 ч. Возрастание рН до 3,5-5 единиц (не более 6) считается оптимальным, так как при этом достигается ахлоргидрия и не возникает значимый секреторный “ответ”.
При приеме на голодный желудок время действия антацидов укорачивается до 30-40 мин за счет быстрой эвакуации жидкого содержимого. Для пролонгации эффекта их принимают после еды, поскольку твердая пища эвакуируется медленнее и препарат дольше задерживается в желудке. Таким образом действие удлиняется до 3-5 ч. Для устойчивого поддержания высокого уровня рН (более 3,5) необходим прием антацидов через 1 ч (пик секреции) и 3 ч после еды (время активной эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку), а также на ночь.
Доказано, что монотерапия ЯБ антацидными средствами в адекватных дозах близка по эффективности к курсовому лечению Н2-гистаминоблокаторами. При курсовом лечении антациды принимают через 1-1,5 ч после еды и на ночь (4 раза в сутки), в острой фазе заболевания через - 1 и 3 ч после еды и на ночь (6-7 раз в сутки). При “ранних” болях антациды принимают через 0,5-1 ч после еды, а при поздних - через 2-2,5 ч. Антациды в форме геля можно запивать глот ком воды или сока. Таблетки уступают по силе действия гелю, по этому их не рекомендуют для лечения обострения ЯБ.
Невсасывающиеся антациды делят на 3 поколения. I поколение представлено монокомпонентными препаратами, содержащими соли алюминия (гидроокись алюминия, фосфат алюминия или окись алюминия). II поколение - это комбинация солей алюминия и магния или комплексные соли алюминия и магния. Таким образом снижается доза каждого из компонентов, уменьшается закрепляющее действие алюминия и улучшается качество лекарства. III поколение дополняет второе за счет введения альгиновой кислоты, которая существенно увеличивает адгезивность (прилипаемость) препарата к слизистой оболочке, что способствует усилению и удлинению действия (при лечении рефлюкс-эзофагита препарат забрасывается в пищевод и фиксируется там).
Длительный прием невсасывающихся антацидов может нарушать резорбцию фосфатов (за счет связывания солями алюминия), что проявляется гипофосфатемией, анорексией, слабостью, болями в суставах, остеомаляцией, патологическими переломами. Незначительное всасывание алюминия в кровь может привести к энцефалопатии (снижение памяти, летаргия), ухудшить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера. Особенно высок риск этих осложнений при сниженной фукнкции почек. Еще одним отрицательным свойством солей алюминия является способность вызывать запоры. Препараты противопоказаны при выраженной почечной недостаточности (замедление выведения), гипофосфатемии, стенозирующих поражениях толстой кишки.
Следует помнить, что невсасывающиеся антациды понижают абсорбцию ряда лекарственных препаратов: Н2-гистаминоблокаторов, тетрациклинов, фторхинолонов, сердечных гликозидов, фуросемида, препаратов железа и фосфорсодержащих средств, бета-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, фенотиазинов, кетоконазола, изониазида. Поэтому интервал между приемом этих медикаментов и антацидов должен быть не менее 2-х ч (для фторхинолонов - 4 ч). Гидроокись алюминия увеличивает риск передозировки хинидина, эфедрина, фенамина.
Показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; острый и хронический эзофагит, гастрит и дуоденит в фазе обострения; неязвенная диспепсия; профилактика стрессовых язв (тяжелые травмы, операции, ожоги, инспекции, шок); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; симптоматическое лечение изжога после погрешностей в питании, употребления алкоголя, кофе, курения.
Достоинствами антацидов как противоязвенных средств являются сочетание антикислотного и гастропротективного действия, быстрый эффект. Их недостатки - необходимость частого приема, нежелательность длительного использования (для целей профилактики) и многочисленные лекарственные взаимодействия.
Натрия гидрокарбонат
Показан и качестве симптоматического средства для купирования изжоги и болен в эпигастрии, связанных с повышенной секрецией соляной кислоты. Назначается внутрь по 0,5-1 г на прием несколько раз в сутки, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое желудка в течение нескольких минут (до 2-3 ч). При длительном лечении возможен системный алкалоз и задержка жидкости вследствие перегрузки натрием.
Магния гидроокись
Оказывает антацидный и слабительный эффект, не вызывает вторичной гиперсекреции соляной кислоты. Антацидное действие наступает через несколько минут после приема (сохраняется 2-3 ч), слабительное - через 0.5-6 ч. Назначается по 2-4 таблетки или 1-3 чайные ложки суспензии 4 раза в сутки. Таблетки разжевывают, суспензию запивают небольшим количеством жидкости.
Альфогель (гастерин, фосфалугель)
Содержит коллоидный алюминия фосфат. Принимается по 1-2 пакетика 3-6 раз в сутки. Содержимое пакетика перед употреблением можно развести в 1/2 стакана воды. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется в течение 3-5 ч. Побочное действие запоры (редко).
Альмагель, альмагель А
Содержат гидроокись алюминия, гидроокись магния, сорбитол (и анестезин в алмагеле-А). Назначается по 1-2 чайные ложки (5-10) мл 3-6 раз в сутки. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется 3-5 ч.
Алмазилат (мегелак алмазилат, симагель)
Содержит алмазилат окись алюминия и окись магния. Принимается по 1-2 пакетика 4-6 раз в день. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-4 ч. При длительном применении возможны отложения алюминия и нервной и костной тканях, гипермагниемия. Противопоказан в первом триместре беременности.
Алюмаг (маалокс, ремагель, гастралюгель)
Содержит гидроокись алюминия и гидроокись магния. Антацидный эффект расвивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-5 ч. Принимают по 1 таблетке (пакетику или столовой ложке) через 1-1,5 ч после еды и при болях.
Гастал
Содержит гель гидроокиси алюминия, карбоната магния и гидроокиси магния, применяется по 1-2 таблетки 4-6 раз вдень.
Cuмандрат (гелюсил)
Содержит комплексную соль алюминия и магния. Принимается по 1-2 таблетки или 1 пакетику (2 чайные ложки) через I -3 ч после еды. Суспензия “гелусил” не содержит молочного белка и сахара - может быть рекомендована лицам с аллергией к молочному белку и диабетикам.
Топалкан
Содержит гидроокись алюминия, гидратированный аморфный кремнезем, гидрокарбонат магния и альгиновую кислоту, активен в лечении гастроэзофагального рефлюкса. Принимается по 2 таблетки или 1 пакетику 3 раза в сутки. Перед употреблением содержимое пакетика растворяют в воде до образования суспензии. Интервал между приемами топалкана и любого другого препарата должен быть не менее двух часов. Содержит сахар, что требует осторожности у больных сахарным диабетом.
Бекарбон
Содержит экстракт красавки (10 мг) и натрия бикарбонат (300 мг), обладает мягким холинолитическим и антацидным действием. Принимается по 1-2 табл. 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды. Максимальная доза -15 таблеток в сутки.
Викалин
Содержит висмута нитрат основной (0.35), натрия гидрокарбонат (0.2), магния карбонат основной (0,4), порошок корневища аира и коры крушины (по 0.025), рутин и келлин (по 0,005), обладает вяжущим, противовоспалительным и антацидным действием. Назначается по 1-2 таблетки 3-6 раз в день через 1-2 ч после еды.
Гастропротекторы
Пленкообразующие средства Коллоидный висмут;
- Сукральфат.
Цито протекторы
- Аналоги простагландинов: Мизопростол (PgE1), Энпростил (PgE2):
Карбеноксилон
К пленкобразующим средствам прежде всего относят препараты коллоидного висмута, которые в кислой среде желудка вступают в реакцию с гликопротеинами, выделяющимися из поврежденной слизистой, и образуют на эрозированной поверхности гонкий защитный слой. Защитная пленка на поверхности язвы предохраняет ее от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина и привлекает макрофаги, активирующие заживление язвы. Макрофаги, поглощая висмут, пролонгируют его действие. Препараты висмута увеличивают образование простагландина Е2, стимулирующего выделение бикарбонатов и слизи, повышают вязкость и качество слизи, угнетают активность пепсина, способствуют накоплению фактора роста, проявляя свойства цитопротекторов.
Коллоидные соли висмута оказывают бактерицидное действие на HP, тормозят активность фофолипазы, уреазы, каталазы, протеазы и глюкозидазы хеликобактера, предотвращают адгезию микроорганизма к эпителиальным клеткам желудка. Важно, что у HP не вырабатывается устойчивости к действию коллоидного висмута.
Учитывая то, что для образования защитной пленки необходима кислая среда (оптимум рН - 3,5), в течение 30 мин до и после приема коллоидного висмута следует воздерживаться от приема антацидов. молока, твердой пищи и напитков.
Существуют несколько соединений коллоидного висмута: висмута субцитрат (трикалий дицитрато бисмутат), висмута субсалицилат, висмута субгаллат и субнитрат. При приеме внутрь лекарство практически не всасывается, однако небольшие количества висмута могут попадать в кровь, поэтому при длительном приеме возможно его накопление в ЦНС с развитием энцефалопатии, а также - преходящая почечная недостаточность (препарат выводится преимущественно с мочой).
Побочное действие препаратов висмута проявляется тошнотой, рвотой, учащением стула. Сульфид висмута окрашивает стул в черный цвет, о чем следует предупредить больного. Препараты висмута противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и лактации, не рекомендуются детям до 14 лет. При совместном применении уменьшают всасывание тетрациклинов, не используются с другими препаратами висмута (викалин, викаир) из-за повышения риска интоксикации.
Соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом -алюминия сахарозосульфат или сукральфат (антепсин, вентер) также обладает пленкообразующими свойствами. Под воздействием низкого рН сукральфат полимеризуется и приобретает клейкие свойства. Избирательно связываясь с некротизированными тканями язвы, он образует на ее поверхности комплексное соединение с белками - хелат, обладающий высокой вязкостью и множеством свободных отрицательных зарядов, формирующих прочные связи с радикалами белков слизистой оболочки.Тем самым создается защитный барьер на поверхности слизистой, предохраняющий ее от повреждения. Сукральфат тормозит пептическую активность желудочного сока, адсорбирует желчные кислоты и пепсин, стимулирует синтез простагландинов, усиливает секрецию бикарбонатов и слизи.
Препарат следует принимать натощак (за 1 ч до еды). Рекомендуется соблюдать 2- часовой интервал между приемом сукральфата и других лекарств. Как и в случае коллоидного висмута, для активации лекарства необходима кислая среда, поэтому нежелателен одновременный прием антацидов или мощных антисекреторных средств (Н2-гистаминоблокаторов или ИПП), а также тетрациклинов (потеря активности антибиотика). Побочные явления: головная боль, тошнота (редко), при длительном приеме-запоры, гипофосфатемия. Противопоказания - беременность, выраженные нарушения функции почек, желудочно-кишечные кровотечения.
Показания к применению пленкообразующих средств: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный с HP гастрит (коллоидный висмут), рефлюксгастрит (сукральфат), кровотечения из стрессовых язв (сукральфат), лечение медикаментозных поражений желудка (сукральфат), рефлюкс - эзофагит (сукральфат).
Достоинства пленкообразующих средств заключаются в их хеликоцидном эффекте (коллоидный висмут), физиологичности (не подавляют секреции желудка, что важно при нормацидном или гипоацидном состояниях) и местном действии (минимум резорбции). Их недостатки - необходимость частого приема (4-2 раза в сутки), нежелательность длительного (профилактического) использования и лекарственные взаимодействия (в том числе с антацидами).
Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)
Применяется по 1 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном (запивают 1-2 глотками воды, но не молока!). Длительность курса терапии - до 8 нед, после чего необходим перерыв не менее 8 нед. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.
Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)
Имеет продолжительность действия около 6 ч, обладает неспецифическим противодиарейным действием. Применяется по 2 табл. (2 столовые ложки) через каждые 4 ч (не более 6 раз в сутки) за 30 мин до еды.
Бисмофальк
Комбинация висмута субгаллата и висмута субнитрата, принимается по 2 табл. 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды. Продолжительность лечения - до 8 нед.
Сукральфат (алсукрал, вентер, кеаль, сукральфат, сукрас, сукрат, сукрафил)
Имеет продолжительность действия около 6 ч. Применяется по 1 табл. 3 раза в день за 1 ч до еды и на ночь (4 раза в сутки), или по 2 табл. (1 пакетик) 2 раза в сутки - за 1 ч до завтрака и перед сном.
Цитопротекторы повышают устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной зоны к различным повреждающим факторам. Типичные представители препаратов этой группы - простагландины. Они улучшают кровоток слизистой желудка, стимулируют выработку желудком бикарбонатов и слизи, умеренно снижают секрецию соляной кислоты, увеличивают транспорт калия и хлоридов, стимулируют синтез ДНК и РНК. Наиболее эффективны в этом отношении простагландины Е и I, вырабатывающиеся в верхних отделах пищеварительного тракта. Среди разработанных на их основе средств наибольшее признание получили синтетические аналоги простагландин Е1 (мизопростол).
При отчетливом эффекте простагландины нередко вызывают побочные явления в виде дозозависимой диареи, метеоризма, болей в низу живота, меноррагий, метроррагий. С осторожностью их назначают больным с артериальной гипотонией, поражением сосудов сердца и головного мозга. Лекарства противопоказаны при беременности, лактации, выраженных нарушениях функций печени и воспалительных заболеваниях кишечника.
Наилучшее применение простагландин Е, нашел как средство специфического лечения и профилактики язв, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). В целом лекарство не имеет особых преимуществ перед другими противоязвенными препаратами, в числе недостатков следует отметить плохую переносимость, неудобный режим приема и высокую стоимость лечения.
Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиновой кислоты, извлекаемой из корня солодки. Его механизм действия заключается в стимуляции выработки слизи н увеличении ее вязкости, уменьшении обратной диффузии ионов водорода, увеличении продолжительности жизни эпителиальных клеток. Противоязвенное действие лекарства носит местный характер. Препарат существенно ускоряет заживление язв, особенно желудочных, однако при этом обладает системным альдостеропоподобным действием (задержка жидкости, гипертензия, гипокалиемия), что существенно затрудняет лечение, особенно у пожилых людей. Широко распространены препараты на основе корня солодки (сироп солодкового корня, ликвиритон, флакарбин, Caved-S), но они по активности несопоставимы с карбеноксолоном.
Мизопростол (сайтотек, цитотек)
Аналог простагландина Е1, применяется по 1 таблетке 2-4 раза в сутки (во время или после еды и на ночь). Для профилактики используется та же или половинная доза лекарства. Женщины детородного возраста начинают (или возобновляют) прием препарата только на 2-3 день менструального цикла.
Карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, пирогастрон)
Назначается внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение первой недели, затем по 50 мг 3 раза в день последующие 4-5 нед. “Дуогастрон” избирательно освобождается в двенадцатиперстной кишке и предназначен для лечения дуоденальных язв. “Пирогастрон” дополнительно содержит антациды и альгиновую кислоту, удобен при сопутствующем рефлюкс-эзофагите.