ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
В воспалительном процессе традиционно выделяют три фазы: острое воспаление, иммунную реакцию и хроническое воспаление. Специфический или неспецифический этиологический фактор вызывает острое воспаление как первоначальный ответ на повреждение тканей. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспаления - аутакоидов (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, ряда других биологически активных веществ), компонентов комплемента и обычно проявляется до развития иммунной реакции.
Иммунный ответ возникает тогда, когда иммунологически компетентные клетки активируются в присутствии чужеродных организмов или антигенов, высвобождаемых во время воспалительного процесса. Исход иммунного ответа может быть благоприятным для больною, например, когда он заканчивается фагоцитозом или нейтрализацией чужеродного организма, и неблагоприятным, если он приводит к хроническому воспалению без устранения причины повреждающего процесса. При хроническом воспалении высвобождается целый ряд специфических медиаторов, которые не являются ведущими в развитии острого воспаления (интерлейкины 1, 2 и 3, GM-CSF- фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов - макрофагов, PGFG-фактор роста, продуцируемый тромбоцитами, фибробластами, макрофагами). РА - одно из наиболее важных патологических состояний с участием этих медиаторов, при котором хроническое воспаление вызывает боль и деструкцию кости и хряща, приводит к тяжелой инвалидности и возникновению системных изменений, резко ухудшающих качество жизни и сокращающих ее продолжительность.
PA - хроническое аутоиммунное системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Этиология заболевания не установлена. В последние годы выявлена роль генетических факторов: у 52% больных РА обнаруживаются антигены гистосовместимости системы HLA-DW4, DRW4. изменен генетический контроль над иммунными реакциями. Среди возможных причин болезни обсуждается роль инфекционных агентов: стрептококков, микоплазм, гальпровий, вирусов. К развитию ее предрасполагают охлаждение, травма сустава, холодный влажный климат.
Наряду с другими коллагенозами, PA относят к болезням аутоагрессии, при которых происходит аутоиммунизация организма к различным компонентам собственных клеток и тканей и развитие гиперчувствительности замедленного типа, поддерживающей хроническое воспаление. Аутоиммунизация развивается как следствие появления запретных клонов иммунокомпетептных клеток, способных вырабатывать антитела к неизмененным антигенам собственного организма. Это становится возможным в результате денатурации собственных белков (антигенов), которые для иммунокомпетентных клеток становятся “чужеродными", однако образующиеся к ним антитела взаимодействуют и с неизмененными антигенами.
Гипотетический этиологический фактор РА повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммунная реакция, и плазматическими клетками синовии продуцируется измененный агрегированный IgG. Он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РЛ. Доказано также существование и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных классическогоРФ, представленного IgM, говорят о серопозитивном варианте РА. К настоящему времени у больных РА также выделен целый ряд аутоантител к ДИК, ядрам клеток, коллагену, форменным элементам крови. Не исключается развитие хронического воспаления и как следствия генетически детерминированных аутоиммунных процессов, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.
Взаимодействие агреированного IgG с ревматоидными (факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейрофилов и выделением лизосомальных ферментов. Под воздействием последних из субстанций-предщественников образуется арахидоновая кислота и синтезируются различные эйкозапоиды (простагландины, тромбоксаны, липоксины, лейкотриены, эндоперекиси, фактор активации тромбоцитов). Возбуждение мембран нейтрофилов вызывает образование свободных радикалов кислорода. Путем восстановления молекулярного кислорода образуется супероксид-анион, который стимулирует продукцию других реактивных молекул, например перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Их взаимодействие с арахидоновой кислотой приводит к образованию хемотаксических веществ, усиливающих воспалительный процесс. Действие этих факторов, дериватов арахидоновой кислоты и медиаторов хронического воспаления вызывает деструкцию коллагена и других компонентов соединительной ткани кости и хряща. Таким образом, образуются новые источники антигенной стимуляции, обусловливающие прогрессирование заболевания.
Основной иммунологический конфликт, происходящий в синовиальной оболочке суставов, ведет к нарушению обмена синовиальной жидкости, дистрофическим изменениям основного вещества и хондроцитов хряща. Замещение нормальной синовиальной оболочки грануляционной тканью приводит к образованию паннуса, который инвазивно поражает суставной хрящ, а затем и прилегающую к нему костную ткань. Воспалительный процесс распространяется на капсулу сустава и периартикулярные ткани (сухожильные влагалища, сухожилия, связки), что сопровождается возникновением контрактур, подвывихов в суставах, вторичного остеоартроза. Поражение суставного хряща дает фиброзные, а затем и костные анкилозы. Системные проявления РА связывают с развитием иммунокомплексного васкулита.
Критерии диагнозаРА, разработанные Американской ревматологической ассоциацией, включают целый ряд признаков, характеризующих активность воспалительного процесса и являющихся на практике основанием для назначения патогенетической терапии. К ним относятся: утренняя скованность, боль в суставе при движении или пальпации, отечность периартикулярных мягких тканей, выпот в полости сустава, подкожные узелки в области естественных костных утолщении, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (гистологически - гранулемы с центрально расположенным некрозом, окруженным "частоколом" макрофагов и лимфоидными клетками), обнаружение РФ в сыворотке крови, рыхлый муциловый сгусток при исследовании синовиальной жидкости, пролиферация кроющих клеток синовии с палисадообразным их расположением по отношению к наложениям фибрина, участки некроза.