Принцип метода электрокардиографии. Электрокардиографические отведения.
·Метод широко применяется в клинической практике, особенно благодаря современным техническим возможностям. ЭКГ отражает процессы возбуждения в сердечной мышце, косвенно ЭКГ отражает работу сердца, как целого органа, но прямых данных о силе сердечных сокращений, о величине систолического объема ЭКГ, конечно, не дает. Эйнтховен, голландский физиолог, первым предложил регистрировать ЭКГ с помощью гальванометра. В России этот метод активно внедрялся казанским физиологом Самойловым А.Ф.
·Наиболее распространена дипольная теория, согласно которой, граница между возбужденными и невозбужденными участками миокарда представляет собой линию, вдоль которой выставлен двойной слой электрических зарядов – диполей. На протяжении сердечного цикла за счет распространения возбуждения по миокарду, двойной электрический слой непрерывно перемещается, изменяет свою конфигурацию и в некоторый момент может состоять из нескольких фрагментов. Совокупность этих диполей можно представить в виде одного суммарного диполя, отражающего ЭДС сердца. Величина и ориентация в пространстве суммарного диполя в каждый момент сердечного цикла непрерывно меняется – ЭДС является векторной величиной. В тканях вне сердца возникает переменное электрическое поле. Потенциал точек, расположенных ближе к положительному полюсу диполя – положителен, а потенциал точек ближе к отрицательному – отрицателен. Если точка одинаково удалена от обоих полюсов, то ее потенциал равен нулю. Таким образом ЭКГ – это проекция вектора ЭДС на линию данного отведения. Каждое отведение – это по сути проекция электрической оси сердца (суммарного диполя) на соответствующую линию. Существуют следующие виды отведений:
·1. Стандартное отведение – I, II, III. Это двухполюсное отведение, то есть каждый из двух электродов активный. На конечности накладывают электроды через смоченную раствором NaCl марлевую прокладку. При положении коммутатора электрокардиографа в позиции 1, регистрируется разность потенциалов между правой и левой руками. Это I стандартное отведение. При положении коммутатора в позиции 2, регистрируется разность потенциалов между правой рукой и левой ногой. Это II стандартное отведение. Наконец, при положении коммутатора в позиции 3, производится регистрация разности потенциалов между левой рукой и левой ногой. Это III стандартное отведение. Стандартные отведения используются во всех случаях и позволяют прежде всего определить расположение электрической оси сердца на фронтальной плоскости. При отсутствии патологии электрическая ось сердца расположена так, что она направлена справа налево, сверху вниз, сзади кпереди и составляет по отношению к линии "правая рука - левая нога" угол, равный от +20° до +70°. Такая позиция сердца называется нормограммой. Если сердце смещается влево – левограмма, вправо – правограмма. Стандартное отведение позволяет зарегистрировать ЭКГ, которая состоит из зубцов P, Q, R, S, T. Часто оцениваются временные характеристики ЭКГ – для выявления естественного водителя ритма, для выявления экстрасистол различного происхождения, для диагностики трепетания и мерцания. В частности, рассчитывают, обычно по II отведению, продолжительность интервала PQ. Его удлинение (более 0.18 сек) указывает на замедление проведения возбуждения от синусного узла к атриовентрикулярному. Удлинение интервала QS указывает на нарушение проведения возбуждения по миокарду желудочков. Интервал QT указывает на продолжительность электрической систолы – периода возбуждения желудочков. Одновременно, рассчитывая отношение интервала QT к интервалу RR и умножая на 100%, получают систолический показатель, который отражает долю времени, в течение которого желудочки находятся в активном состоянии. Чем выше систолический показатель (45-50%) тем хуже прогноз для пациента, т.к. при малой продолжительности расслабления сердечная мышца быстрее повреждается. Характер и конфигурация зубцов также позволяет говорить о патологии миокарда, на пример, ишемия миокарда может проявляться в изменении зубца T, и смещении сегмента ST. При инфаркте миокарда можно обнаружить углубления зубца Q и S. Недостаток стандартных отведений в том, что не все участки сердца хорошо отображаются на ЭКГ. В связи с этим были приняты попытки введения других способов.
·2. усиленное однополюсное отведение от конечностей по Гольдбергу (1942 г.). Один электрод помещают на конечность, а индифферентный электрод – это остальные электроды, расположенные на конечности и соединенные с "землей". Обычно отведения маркируются таким образом: aVR, aVL, aVF (a – усиленный, V-вольтаж, R,L,F – правая, левая рука и левая нога соответственно). Отведения с правой руки отражают активность правого отдела сердца, с левой руки – левого, а усиленное отведение с левой ноги отражает активность верхушки.
·3. В 1946 году были предложены Вильсоном грудные отведения – это варианты однополюсных отведений, когда активный электрод располагается на грудной клетке, а индифферентный – все заземленные электроды конечностей. Принято располагать грудной электрод в следующих шести точках:
o V1 –VI межреберье справа от грудины;
o V2 – VI межреберье слева от грудины;
o V3 – на середине между V2 и V4;
o V4 – V межреберье слева по средней ключичной линии;
o V5 – V межреберье по передней аксиллярной линии;
o V6 – V межреберье по средней аксиллярной линии.
o ·Полученная форма ЭКГ во многом идентична форме ЭКГ при остальных способах отведения. Главное отличие – вольтаж, то есть амплитуда зубцов и их направленность.
4. Последние десятилетия стали использовать отведения по Небу. Используется 3 электрода. Один располагается во II межреберье справа от грудины. Второй – в V межреберье по задней аксиллярной линии. Третий – в V межреберье по средней ключичной линии. Первое отведение получило название "дорсальное". По нему оценивается состояние задней стенки левого желудочка. Второе "антериальное" отведение – диагностирует переднюю стенку левого желудочка. Третье "инфериальное" дает возможность оценить состояние нижних отделов стенки левого желудочка.