Спадкові захворювання легень.
Спадкові захворювання легень або спадкові захворювання , за яких уражуються легені , виявляються у 0,6 – 9 % хворих на хронічні бронхолегеневі захворювання. До них належать :
-Ідіопатичний гемосидероз легень ;
-Первинна легенева гіпертензія ;
- Дефіцит альфа-один-антитрипсину (ААТ) ;
- Муковісцидоз .
Ідіопатичний гемосидероз легень – рідкісне захворювання, що передається за домінантним типом. Найімовірніше патогенез гемосидерозу наступний: успадковується аномалія розвитку артеріоло-венозних анастомозів легень і патологічна структура мукополісахаридів, що мають здатність зв’язувати залізо. У хворих анастомози постійно розкриті і легені перебувають в стані підвищеного кровонаповнення, що призводить до виходу еритроцитів в тканину легені (per diapedesis) і поступову сенсибілізацію організму до них і продуктів їх розпаду. При накопиченні певного рівня антитіл під впливом провокуючого чинника (ГРЗ) у шоковому органі – легенях відбуваються гіперергічні повторні реакції «антиген-антитіло», що супроводжуються порушенням мікро циркуляції, стазом, набряком, розривом дрібних судин, гемолізом еритроцитів. В Альвеолах і синусах лімфатичних вузлів з гемоглобіну утворюється гемосидерин, який фагоцитується макрофагами (гемосидерофаги). Їх можна виявити у мокротинні. Внаслідок крововиливів, відкладання солей заліза, спалахів запалення наростає пневмосклероз, що зумовлює легеневу гіпертензію, прогресує анемія. Характерно, що гемосидерин при цьому захворюванні фіксується тільки у тканині легень та реґіонарних лімфатичних вузлах.
Перші напади хвороби (звичайно в ранньому, дошкільному віці) перебігають гостро, з гарячкою, катаральними явищами, болем у животі, жовтяницею (переважає непрямий білірубін). Під час подальших кризів (криз триває 2–3 дні) формується типова картина хвороби: різка слабкість, запаморочення, біль за грудиною, істеричність шкіри і склер, «іржаве мокротиння» або кровохаркання (від прожилків до 50-60 мл крові на добу), тахікардія, задишка. У між кризовому періоді дитина бліда, відмічається дихальна недостатність (рестриктивного типу) за рахунок прогресування пневмосклерозу, збільшення печінки, селезінки. Рентгенологічне дослідження в легенях виявляє множинні хмароподібні дрібні (1-2 см) осередкові тіні, що зливаються в більші, неправильної форми, спостерігається посилення інтерстиціального малюнка у формі метелика. Виразність пневмосклерозу та емфіземи легень залежить від тривалості, тяжкості захворювання, частоти загострень.
Лабораторні дослідження виявляють мікроцитарну залізодефіцитну та гемолітичну анемію, підвищення рівня некон’югованого білірубіну; у мокротинні, аспіратах трахеї і шлунковому соку знаходять макрофаги, навантажені гемосидерином. Паліативне лікування полягає в призначенні кортикостероїдних препаратів (2-3 мг на 1 кг маси тіла на добу), у разі неефективності – додатково використовують імунодепресанти (азатіоприн). Для видалення заліза з легень застосовують протягом тижня десферал в/в краплинно не більше за 15 мг на 1 кг маси тіла за годину (добова доза не більше за 50-60 мг/кг).
Первинна легенева гіпертензія успадковується за автосомно-домінантним типом. Вважається, що в основі розвитку легеневої гіпертензії лежать нейрогуморальні впливи з ангіоспазмом і подальшими морфологічними змінами в судинах легень, а також із запальним процесом або тромбозом дрібних гілок легеневої артерії. Вважають, що мікроемболізація і тромбоз утворюються внаслідок спадкового дефекту фібринолізу. Висловлюється думка, що захворювання може бути пов’язане з порушенням метаболізму простагландинів у легенях. Найбільш раннім клінічним симптомом є задишка – спочатку при фізичному навантаженні, потім у спокої, біль у ділянці серця, запаморочення, непритомні стани. Ціаноз- одна з постійних ознак захворювання – з’являється на пізніших стадіях хвороби. У хворого виявляються ознаки гіпертрофії правого шлуночка, вислуховується посилення ІІ тону над легеневою артерією, його розщеплення, систолічний шум над легенвою артерією.Характерною рентгенологічною ознакою є збільшення правих відділів серця, розширення кореня легені та легеневої артерії, випинання її дуги, збіднений судинний малюнок по периферії легень. Діагноз ґрунтується на виявленні інструментальними методами легеневої гіпертензії (тиск у легеневій артерії перевищує 25 мм. рт . ст.. при нормі – 15 мм. рт. ст.) і виключенні природжених вад серця і судин. Паліативне лікування полягає в застосуванні адреноблокаторів, еуфіліну, глюкокортикоїдних гормонів.
Дефіцит альфа-один-антитрипсину (ААТ) – успадковується за автономно-рецисивним типом. Через низьку активність ААТ, протеази циркулюючих і осілих в легенях гранулоцитів і моноцитів (хемотрипсин, трипсин, еластаза, нейтральна протеаза), руйнують легеневу тканину, що зумовлює потоншення й розрив альвеолярних перетинок і далі, до емфіземи. Частіше дефект виявляється у підлітків і дорослих, але нерідко – в перші роки життя у вигляді легеневої або поєднаної легенево- печінкової патології. Печінкова патологія являє собою холестатичну жовтяницю, цироз печінки. Легенева патологія формує хронічну обструктивну хворобу. Описано хворих, у яких дефіцит ААТ проявляється задишкою, емфіземою без попереднього рецидивуючого бронхіту. Діагноз встановлюють після попереднього визначення рівня альфа-один-антитрипсину методом імунодифузії (3,2-3,7 г/л у здорових людей в сироватці) або антитрптичної активності сироватки. Доцільно дослідити рівень альфа-один-глобулінів, оскільки альфа-1-антитрипсин становить 70-90% цієї фракції. У лікуванні використовуються очищені та рекомбінантні препарати ААТ в аерозольному введенні або в/в краплинно 4 г 1 раз на тиждень. Відзначається поліпшення після застосування протеолітичних ферментів (трасилол, контри кал, гордокс), анаболічного стероїда дана золу, який підвищує синтез ААТ.
Муковісцидоз – Найбільш поширене спадкове захворювання у дітей . Це системна екзокринопатія. Наслідування автосомно-рецесивне.
Розповсюдженість цієї патології становить 1:2000 новонароджених. До ураження екзокринних залоз призводить дефектний ген (ген СF), який розташований на довгому плечі VII хромосоми. Мутація гена спричинює структурно-фунціональні порушення регуляторного білка CFTR.
Нині відомо понад 500 типів мутацій. Найбільш розповсюджена мутація — F508, її частота в різних популяціях коливається від 30 до 85 %.
В основі патогенезу є порушення іонного транспорту через апікальну мембрану клітин епітелію, що призводить до зневоднення і загустіння секретів екзокринних залоз, в тому числі бронхіальних. Закупорювання вивідних проток підшлункової залози, що виникає внутрішньоутробно, обумовлює її кістозне переродження, а внаслідок виникають значні порушення травлення і всмоктування.
Густий бронхіальний секрет хворих на муковісцидоз є дуже концентрованим перенасиченим розчином, що гальмує рух війок епітелію бронхів. Це призводить до порушення мукоциліарного кліренсу, а також розмноження патогенної флори. ДНК і ліпіди, що містяться в бактеріях, а також імуноглобулін М ще більше загущують мокротиння. Запалення призводить, в свою чергу, до набрякання слизової оболонки, бронхоспазму, посилення обструкції. Збільшення продукції в’язкого бронхіального секрету в таких умовах спричинює закупорення бронхів слизисто-гнійними пробками. Таким чином, виникає порочне коло бронхіальної обструкції. Поступово формується вторинний хронічний бронхіт.
Клініка. Провідними діагностичними критеріями муковіцідозу є:меконіальна кишкова непрохідність, стеаторея, мальабсорбція, коклюшоподібний кашель, рецидивуючі бронхолегеневі захворювання, ретенційна жовтяниця, солоний піт, цироз печінки, поліпи в носі, випадання прямої кишки, пансинусит, млявість під час жаркого періоду року.
Основні форми муковісцидозу: легенева, кишкова, змішана.
Ураження легень виявляється у 95 % хворих на муковісцидоз. Головними респіраторними проявами є виснажливий коклюшоподібний кашель, бронхорея, задишка. У більшості хворих при перкусії легень виявляють коробковий звук, ділянки скорочення перкуторного звуку. Найчастіше над легенями вислуховуються розсіяні різнокаліберні та сухі хрипи на фоні жорсткого дихання. Провідним у рентгенологічній картині є зміни інтерстиціальної тканини разом із осередками затемнення, які призводять до сітчастості малюнка.
Діагностика муковісцидозу базується на типових кліничних симптомах, генетичному анамнезі, виявленні високої концентрації електролітів у потовій рідині, зниженні активності панкреатичних ферментів у дуоденальному секреті, молекулярно-генетичному дослідженні.
За допомогою потової проби визначають концентрацію іонів хлору в поті. Піт збирають фільтрувальним папером після пілокарпінового електрофорезу. У дітей, хворих на муковісцидоз, концентрація хлоридів у поті перевищує 60 ммоль/л. У здорових дітей кількість хлоридів у поті не перевищує 40 ммоль/л. Концентрація хлоридів у діапазоні 40–60 ммоль/л не дозволяє ні підтвердити, ні виключити діагноз муковісцидозу і потребує молекулярно-генетичного дослідження.
Лікування значною мірою має симптоматичний характер. Адекватна терапія, особливо рано розпочата, дає досить надійні результати, значно збільшує тривалість життя хворих (табл. 34).
Корекцію панкреатичної недостатності всім хворим зі змішаною та кишковою формами муковісцидозу потрібно проводити ферментними препаратами (креон, панцитрат, проліпаза добовою дозою 10–20 тис. од. активності ліпази на 1 кг маси), при легеневій — 4–5 тис. од. Така доза ферментів дає змогу розширити дієту. Хворі діти повинні одержувати звичайну їжу, без особливих обмежень, але підвищеної калорійності (на 20–50 % від норми), більшу кількість білка, солі.
Таблиця 34. Схема комплексної терапії при муковісцидозі
| Збідник | Антибіотик | ДОБОВА ДОЗА (МГ/КГ) |
| Клоксацилін | ||
| Диклоксацилін | ||
| Стафілокок | Флуклоксацилін | |
| Цефалоспорини І покоління | ||
| Карбеніцилін | 450-800 | |
| Азлоцилін | 450-600 | |
| Синьогнійна | Цефтазидим | 100-240 |
| паличка | Гентаміцин | 8-12 |
| Тобраміцин | 10-20 | |
| Амікацин | ||
| Іміпенем | 30-90 | |
| Ципрофлоксацин | 15-50 |
Корекція панкреатичної недостатності - Панкреатичні ферменти: ліпаза, проліпаза, креон, панцитрат
Заходи, спрямовані на по-кращання функції легень -
Заходи, спрямовані на евакуацію бронхіаль-ного секрету:
Фізичні: Масаж, ЛФК, постуральний дренаж, аерозольтерапія
Хімічні: Днказа, мукоміст, амброксол
Інструментальні:
-бронхоскопія з санацією
бронхіального дерева
Заходи, спрямовані на покращення функції печінки - Жовчогонні препарати:
урсодеклипоєва кислота
Гепатопротектори:
- гепабене
- ліпостабіл
- кислота ліпоєва
Критеріями ефективності терапії євідсутність задишки, легке відходження мокротиння, випорожнення 1 раз на день, нормальні показники копрограми, нормальний обвід живота.
Прогнознесприятливий. Лише 50 % хворих доживають до 30 років, в поодиноких випадках — живуть триваліше.
Диспансеризація. Хворі перебувають під наглядом дільничного педіатра, обласного пульмонолога, в регіональному центрі муковісцидозу. Обстежуються кожні 1–2 міс.
Багато питань, що стосуються визначення і класифікації хронічних захворювань легень у дітей, є предметом багаторічних дискусій і наукових суперечок. Нині в цій групі хвороб розглядають: хронічний бронхіт (ХБ), бронхоектатичну хворобу (БЕХ), хронічний облітеруючий бронхіоліт (ХОБ), фіброзуючі альвеоліти.
У літературі останніх років зарубіжні педіатри заперечують існування первинної хронічної пневмонії у дітей, вважаючи, що в кожному разі рецидивуючого перебігу бронхолегеневих інфекцій необхідно виявляти причину і по можливості її усувати або корегувати. Вказану форму означують як «бронхоектазії», «хронічне бронхолегеневе запалення», «середньо- і нижньочастковий синдром». Термін «хронічна пневмонія» не передбачений в МКХ-10, яка введена у практику охорони здоров'я України з 1999 року. Однак російські вчені вважають доцільним зберегти діагноз хронічної пневмонії для обмеженої, нечисленної групи хворих, розуміючи під терміном «хронічна пневмонія» хронічний запальний процес, що має в своїй основі необоротні морфологічні зміни у вигляді деформації бронхів і пневмосклерозу в одному або кількох сегментах і супроводжується рецидивами запалення у бронхах і легеневій тканині. Хронічна пневмонія, вважають вони, розвивається у разі неповного розсмоктування вогнища запалення за гострої пневмонії.
Етіологія ХБ і БЕХ
Джерела формування цих захворювань лежать у внутрішньоутробному періоді і спадковій патології:
1. Природжені вади розвитку дихальних шляхів і легень.
2. Спадкові імунодефіцитні стани.
3. Внутрішньоутробні інфекції.
4. Спадкові захворювання легень або спадкові захворювання, за яких уражуються легені.
5. Патологія, передусім перинатальна, що спричинила аспірацію (синдром блювання і зригування).
З набутої патології у формуванні ХБ і БЕХ мають значення: рецидивний гострий бронхіт, у тому числі після дитячих інфекційних захворювань - кір, коклюш, чужорідні тіла бронхів, перенесена тяжка бактеріальна деструктивна пневмонія. Хронічні бронхіти нерідко розвиваються у зв'язку з тривало існуючою трахеостомою, а також у деяких хворих після операцій на легенях.
Загострення хронічних бронхолегеневих захворювань найчастіше зумовлює змішана вірусно-бактеріальна, мікоплазмово-бактеріальна, бактеріально-бактеріальна, вірусно-бактеріально-грибкова інфекція. Серед бактерій, виділених із вмісту бронхів у період загострення, найчастіше зустрічається гемофільна паличка, гемолітичний стрептокок, пневмокок, різні види стафілокока, грамнегативна умовно-патогенна флора.
Патогенез ХБ і БЕХ
Запалення і порушення дренажної функції бронхів є основними мо ментами патогенезу під час хронічних бронхолегеневих захворюваннь. У разі повторних запалень бронхів виникає їх деформація, спочатку функціонального характеру, зумовлена дистонією м'язової стінки і циліндричним розширенням деяких ділянок через скупчення в'язкого мокротиння, а також звуженням їх у зв'язку зі стисненням інфікованими збільшеними лімфовузлами. У деформованих бронхах зменшується площа функціонування війкових полів, що в поєднанні з гіперсекрецією слизу, пов'язаною зі збільшенням кількості келихоподібних клітин (гіперплазія слизової оболонки, іноді з поліпозними змінами), призводить до застою бронхіального секрету та інфікування уражених відділів бронхіального дерева. Хронічне запалення поширюється все глибше у бронхіальну стінку, поступово виникають дистрофічні та атрофічні зміни структурно-функціональних її елементів: епітелію, слизових залоз, м'язових і еластичних волокон, нервових інтрамуральних елементів, хрящових пластинок, кровоносних та лімфатичних судин, що призводить до атонії і навіть паралічу бронхів, порушення їх дренажної функції. Внаслідок зміни структури бронхів і тривалого скупчення секрету в просвіті вони поступово розширюються і з'являються необоротні мішечкуваті бронхоектази. Звідси процес поширюється на інтерстицій і легеневу паренхіму. Обтурація дистальних відділів бронхів слизом і запальним детритом спричиняє ателектазування відповідних ділянок легеневої тканини, що особливо легко відбувається у маленьких дітей внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей їхніх органів дихання. У зоні ателектазу бронхи розвиваються неправильно, ріст їх порушується, вони деформуються і розширюються. За наявності клапанного механізму в дрібному бронху, бронхіолах виникає гіпервентиляція, а згодом - емфізема і ділянки бульозного здуття. Пропотівання серозної рідини з кровоносних та лімфатичних судин і інфікування ателектатичних дільниць легені, що тривало не розправляються, служать початком розвитку пневмосклерозу, який спричиняє глибокі зміни кровоносних і лімфатичних судин за бронхоектатичної хвороби. У свою чергу запально-склеротичні зміни переходять на перибронхіальну тканину і зачіпають бронхи, зумовлюючи або посилюючи їх запалення і деформацію.
Названі зміни в бронхолегеневій тканині супроводжуються порушенням функції зовнішнього дихання (зменшення життєвої ємності легень, хвилинного об'єму легеневої вентиляції). У хворих з поширеним пневмосклерозом навіть поза загостренням спостерігаються гіпоксія і гіперкапнія. Зміна легеневої гемодинаміки призводить до легеневої гіпертензії, що поряд із гіпоксією та інтоксикацією зумовлює функціональні порушення з боку серця і розвиток легенево.-серцевої недостатності. Хронічна гіпоксія супроводжується дистрофічними змінами інших органів і систем, зокрема печінки, порушуються всі види обміну, розвивається вітамінна та енергетична недостатність, знижується імунітет. Тяжкий процес, що рано почався, спричиняє затримку розвитку дитини.
Хронічний бронхіт
Хронічний бронхіт - хронічне поширене запальне ураження бронхіального дерева, яке характеризується перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком запального процесу і склеротичними змінами в глибших шарах бронхіальної стінки, що супроводжуєтьсягіперсекрецією слизу, порушенням очисної функції бронхів і виявляється постійним або періодичнимкашлем із відділенням мокротиння, а в разі ураження дрібних бронхів - задишкою. Термін «хронічний бронхіт» вживають для позначення власне бронхіту, що не супроводжується легеневими змінами.
Критерії діагностики хронічного бронхіту:
Анамнестичні; наявність тривалих (2-3 місяці) загострень бронхіту не менш як 2-3 рази на рік протягом 2-х років.
Рентгенологічні: рентгенографія органів дихання - посилення і деформація бронхосу-динного малюнка, порушення структури кореня, особливо за гнійного бронхіту, коли процес супроводжується неспецифічною гіперплазією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Нерідко з'являються ознаки підвищення тиску в малому колі кровообігу (гіпертрофія правого шлуночка і розширення його шляхів стоку).
Функціональні: змішаний характер порушення вентиляції легень з переважанням обструктивних, із збереженням їх у фазі ремісії.
Морфологічні: перебудова секреторного апарату слизової оболонки (гіперплазія, атрофія, метаплазія), розвиток склеротичних змін у глибших шарах бронхіальної стінки.
Розрізняють первинний і вторинний хронічний бронхіт. Первинний діагностують у разі виключення спадкових бронхолегеневих захворювань, вад розвитку бронхів, легень, серцево-судинної системи та інших хронічних хвороб легень. Вторинний хронічний бронхіт є ускладненням природжених вад розвитку бронхів, легень і серцево-судинної системи, спадкових захворювань легень, а також специфічних бронхолегеневих процесах, супроводжує бронхоектатичну хворобу.
Розрізняють чотири форми хронічного бронхіту: простий і обструктивний, катаральний і гнійний, фібринозно-виразковий, геморагічний, грануляційний. Фази перебігу - загострення, ремісія.
Клініка. Клінічні прояви залежать від поширеності процесу, форми бронхіту, фази захворювання. У період ремісії скарг може не бути або вони мінімальні - малопродуктивний або сухий кашель, переважно вранці або в холодний період року, провокується емоційними чинниками, фізичним навантаженням. Стан дитини може залишатися задовільним, так само і фізичний розвиток, тобто в період ремісії діти з ХБ можуть нічим від здорових однолітків не відрізнятися, клінічних ознак кисневої недостатності і змін серцево-судинної системи у них може не бути. Тільки у деяких дітей можливі помірна деформація грудної клітки в формі кіфозу і симптом «барабанних паличок», «годинникового скельця». Фізичне навантаження часом провокує задишку. Під час огляду в періоді ремісії перкуторний звук може мати коробковий відтінок над ділянками виниклої емфіземи. Під час аускультації - жорстке дихання або його ослаблення при емфіземі, може бути подовжений видих. Іноді непостійні сухі хрипи, якщо уражені дрібні бронхи - сухі високотональні хрипи вислуховуються в горизонтальному положенні на видиху («прихована бронхообструкція»). Під час загострення кашель з'являється або наростає і відзначається впродовж усього дня. Мокротиння частіше в'язке. Підвищується температура, з'являються ознаки інтоксикації, а також експіраторна задишка, участь допоміжної мускулатури в диханні, якщо форма бронхіту обструктивна. Вислуховуються непостійні сухі або вологі хрипи різного калібру.
Бронхоектатична хвороба
Бронхоектатична хвороба (бронхоектазія) - набуте захворювання з локальним гнійним процесом (гнійним ендобронхітом) в остаточно змінених розширених бронхах, з порушенням їх дренажної функції, крово- і лімфотоку. Серед хронічних бронхолегеневих захворювань спостерігається у 20 % випадків.
Критерії діагностики:
Анамнестичні: постійний кашель з мокротинням, має місце у всі періоди року, що посилюється під час загострення.
Функціональні: різноманітне порушення функції легень.
Рентгенологічні: виявляються ознаки пневмосклерозу, зменшення об'єму ураженої частини легені, посилення легеневого малюнка із сітчастою його деформацією (кільцеподібні, стільникоподібні тіні). Характерними є наявність ателектазів, ознаки легеневого серця.
Морфологічні: дистрофічні, атрофічні та склеротичні зміни всіх структурних елементів легені.
Відрізняють первинну бронхоектатичну хворобу як окрему, самостійну нозологічну форму і вторинну - як ускладнення інших захворювань (туберкульоз, стафілококова деструкція легень, абсцеси та ін.). За походженням можуть бути природжені, набуті (ателектатичні, емфізематозні, змішані) бронхоектазії. Види бронхоектазіє: циліндричні, мішечкуваті (кісто-подібні), змішані. За поширеністю: однобічні, двобічні (з позначенням сегментів, частки). За виразністю бронхіту:локалізований, дифузний.
Існує погляд, що не менш як у половини у дорослих і в більшості дітей БЕХ є природженою. З огляду на це цікавими є висновки стосовно самостійності бронхоектазії, яка не є заключною стадією хронічного бронхіту.
Клініка.Останніми роками рідко можна спостерігати «запущені» форми БЕХ, що супроводжуються кашлем з великою кількістю смердючого мокротиння, частіше діагностують помірні прояви хвороби, тож деякі хворі можуть виглядати цілком здоровими. Бронхоектатична хвороба виникає у дітей до 2-5 років. Найчастіше батьки пов'язують початок хвороби з перенесеною пневмонією, подальшими її повтореннями, частими ГРВІ, бронхітами, кором,кашлюком. За природженого варіанту симптоми захворювання відмічаються на першому році життя. Клінічні прояви залежать від поширеності бронхоектатичної хвороби і бронхіту від періоду захворювання. Характерним є постійний кашель із гнійним, слизисто-гнійним мокротинням, особливо зранку. Відзначають симптоми інтоксикації, з періодами підвищення температури під час загострення, збереження симптомів локального ендобронхіту у ремісію, але менш виразних. У разі двостороннього ураження легень (більше ніж у ЗО % хворих спостерігається двобічні бронхоектазії) наявні постійні інтоксикаційні прояви, задишка навіть внаслідок невеликого фізичного навантаження або в спокої. У періоді загострення посилюються катаральні явища, з'являється задишка у спокої, підвищується температура. Як правило, такі хворі бліді, відстають у фізичному розвитку від однолітків. У них часто буває асиметрична деформація грудної клітки (западіння, звуження міжребрових проміжків над ділянкою ураження, яке супроводжується ателектазуванням), сколіоз. У дітей з природженими бронхоектазами і тяжкими, пізно діагностованими набутими процесами можуть бути зміни дистальних фаланг пальців рук у вигляді «барабанних паличок» і нігтів у вигляді «годинникового скельця» (рис. 12.8). Під час перкусії з великою частотою виявляють вкорочення перкуторного звуку над ділянкою ураження. Аускультативні зміни постійні: на фоні ослабленого дихання вислуховуються вологі різнокаліберні хрипи і крепітація, після відкашлювання кількість хрипів зменшується.