Стимуляционный тест с АКТГ
«Золотым стандартом» в диагностике первичной надпочечниковой недостаточности является стимуляционный тест с АКТГ. Международным стандартом является проба с АКТГ короткого действия [BII].
Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия:
Исходно берется кровь для определения кортизола, после чего в/в вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора, продолжительность инфузии составляет 2 мин. Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного определения кортизола.
В норме уровень кортизола на стимуляции превышает 500 нмоль/л. При первичной надпочечниковой недостаточности реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л [BI].
При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (Синактен-депо). После в/м введения 1мл Синактена (1 мг) кровь для определения кортизола берется через 10-12 и 24 часа. Результаты оцениваются аналогично тесту с АКТГ короткого действия.
Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную надпочечниковую недостаточность, однако, не исключает вероятности вторичной надпочечниковой недостаточности. Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном.
Отсутствие адекватного выброса кортизола (более 500 нмоль/л) в ответ на введение АКТГ может также наблюдаться и у пациентов с врожденными формами центрального гипокортицизма, при этом базальный уровень АКТГ будет нормальным или сниженным.
Диагностика дефицита минералокортикоидов
Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. Для исключения минералокортикоидного дефицита показано проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит.
III этап. Диагностика нозологической формы.
Данный этап диагностики является необходимым и обусловливает дальнейшую тактику ведения, прогноз заболевания и возможность семейного консультирования.
У пациентов с подтвержденной первичной надпочечниковой недостаточностью дальнейшее обследование должно быть направлено на диагностику причины развития гипокортицизма. Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода [BIII].
Этиология первичной ХНН
Первичная надпочечниковая недостаточность может быть
1. компонентов одного из следующих наследственных заболеваний:
· Врожденная дисфункция коры надпочечников
· Аутоиммунные полигландулярные синтромы (1 или 2 типы)
· Х-сцепленная адренолейкодистрофия
· Врожденная гипоплазия надпочечников, дефект гена DAX-1
· Врожденная гипоплазия надпочечников (IMAG синдром)
· Синдром Олгроува (Триплет А)
· Семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов
· Дефицит минералокортикоидов (дефицит альдостерон-синтетазы)
· Синдром Смит-Лемли-Опица
· Синдром Кернса-Сейра
2. Приобретенным состоянием, связанным с:
· Двусторонней адреналэктомией
· Кровоизлиянием в надпочечники
· Метастатическим или опухолевым поражением надпочечников (лимфома и др)
· Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез)
Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН
I этап
Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:
1. Возраст манифестации надпочечниковой недостаточности
2. Наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов
3. Семейный анамнез
4. Наличие других клинических признаков
Таблица 1. Наследственные варианты первичной ХНН.
| Первичная ХНН (возраст манифестации) | Дополнительные клинические признаки | Диагноз | Ген |
| После 3 лет | · Хронический кожно-слизистый кандидоз · Гипопаратиреоз · Малые компоненты (алопеция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, гипоплазия зубов и др) | Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа | AIRE |
| · Аутоиммунный тиреоидит, · Болезнь Грейвса, · Сахарный диабет 1 типа | Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа | ||
| · Снижение зрения, слуха, расстройство поведения · Изменения на МРТ головного мозга (очаги демиелинизации) · Нарушение походки, слабость в ногах · Гипергонадотропный гипогонадизм | Х-сцепленная адренолейкодистрофия | ALD | |
| · Нормальная минералокортикоидная функция | Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит | MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR ALADIN | |
| До 3х лет | · Нарушение формирование наружных гениталий | Врожденная дисфункция коры надпочечников | StAR, CYP11A1, 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR, |
| · Ахалазия кардии · Алакримия · Неврологические нарушения · Гиперкератоз подошв | Синдром Олгроува (Триплет А) | ALADIN | |
| · Пороки развития почек, сердца · Микроцефалия, · Птоз · Гипоспадия | Синдром Смита-Лемли-Опица | DHCR7 | |
| · Гипогонадотропный гипогонадизм · Миодистрофия Дюшена · Дефицит транскарбамилазы | Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника | ген DAX, делеция Х-хромосомы | |
| · Внутриутробная задержка роста · Метафизарная дисплазия · Аномалии развития мочеполовой системы | IMAGe синдром | ? |
При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:
1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после трех лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноцепочечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии [BI]
2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе [BI]
3. Провести генетические исследования для выявления мутаций в известных генах, ответственных за развитие надпочечниковой недостаточности [BIII]
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ХНН
Основные глобальные цели лечения ХПНН:
1. Подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоиов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола
2. Избежать развития адреналового криза
3. Избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром)
4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психо-социальную адаптацию