Глава 3. Диспансерное наблюдение детей раннего возраста с различными заболеваниями.
Рахит
(МКБ - 10 Е55.0 Рахит активный)
Рахит -это заболевание растущего организма, связанное с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к нарушению костеобразования, функций нервной системы и внутренних органов.
Различают витамин-D-дефицитный (классический) рахит и группу рахитоподобных заболеваний (витамин-D-зависимый и витамин-D-резистентный рахит).
Витамин-D-дефицитный рахит остается достаточно распространенным заболеванием у детей первых двух лет жизни. В последние годы частота рахита в России среди детей раннего возраста колеблется от 10% до 50% в различных регионах.
В настоящее время установлено, что при классическом витамин-D-дефицитном рахите недостаток витамина D и его метаболитов в организме является ключевым, но не единственным механизмом развития заболевания у детей. Недостаточное поступление вититаминаD2 с пищей, а также нарушение его синтеза в коже (витамин D3, холекальциферол), в печени и почках (соответственно, 25-оксихолекальциферол и 1,25-диоксихолекальциферол) приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена в организме, процессов костеобразования и функций различных органов и систем (нервной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, кроветворения и др.).
Таблица 18
| ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ РАХИТА | |
| со стороны матери | со стороны ребенка |
| - возраст матери до 17 лет или старше 35 лет, - токсикозы беременности, - экстрагенитальная патология (болезни обмена, печени, почек), - дефекты питания во время беременности и лактации, - несоблюдение режима дня, - осложненные роды, - неблагополучные социально-экономические условия. | - недоношенность, - большая масса при рождении (более 4 кг), - раннее искусственное вскармливание неадаптированными смесями, - неправильный режим дня, - недостаточное пребывание на свежем воздухе, - низкая двигательная активность, - заболевания кожи, почек, печени, - синдром мальабсорбции, - частые ОРВИ, - кишечные инфекции, - неблагоприятная экологическая обстановка, - прием противосудорожных препаратов. |
Патогенез. Недостаточное поступление витамина D2 с пищей и нарушение образования активных метаболитов витамина D3 в организме ребенка приводит к недостаточному всасыванию кальция из кишечника в кровь и развитию гипокальциемии. Для поддержания нормального уровня кальция происходит активация гормона паращитовидных желез и мобилизация кальция из костной ткани. Повышенный уровень паратгормона вызывает снижение реабсорбции фосфатов и свободных аминокислот. В результате этого, в крови наблюдается гипофосфатемия и снижение уровня аминокислот, выраженное в различной степени в зависимости от тяжести течения рахита. Гипофосфатемия сопровождается развитием ацидоза в организме ребенка, что препятствует отложению кальция в костной ткани. В результате происходит нарушение нормального остеогенеза с развитием остеопороза, остеомаляции и образованием остеоидной ткани. В дальнейшем нарушается углеводный, белковый, витаминный обмен, что сопровождается усилением ацидоза, развитием анемии, гипотонии.
Таблица 19
| Классификация рахита ( С.О. Дулицкий, А.Ф. Тур) | ||
| Период болезни | Тяжесть процесса | Характер течения |
| Начальный. Разгар болезни. Реконвалесценции. Остаточных явлений | I степень - легкая. II степень - средней тяжести III степень - тяжелая. | Острое. Подострое. Рецидивирующее |
Клиническая картина рахита зависит от периода заболевания, степени тяжести и характера течения рахита (таб. №20).
Таблица 20
| Клиническая картина рахита | |
| Период заболевания | Особенности клинической картины периода |
| Начальный | Продолжительность от 2-х недель до 2 - 3 мес. Характерны изменения вегетативной нервной системы в виде повышенной потливости, беспокойства, облысения затылка. Со стороны костной системы отмечается размягчение краев большого родничка. |
| Разгарболезни | Длительность от 3 до 6 месяцев. Характерны выраженные изменения костной, мышечной систем, связочного аппарата, крови. Со стороны костной системы выражены процессы остеомаляции - размягчение краев большого родничка, краниотабес (при остром течении) или развития остеоидной ткани в виде лобных, теменных бугров, рахитических четок, браслетиков, деформации грудной клетки и конечностей (при подостром течении). Отмечается выраженная гипотония: симптом «гуттаперчевого» ребенка», увеличение живота, наличие рахитического кифоза. В крови может отмечаться гипохромная анемия, обусловленная снижением образования гемоглобина за счет развившегося ацидоза. |
| Реконвалесценции | Наблюдается восстановление статических и моторных функций, ослабление и обратное развитие симптомов заболевания. Со стороны костной системы сохраняются явления гиперплазии остеоидной ткани в виде лобных и теменных бугров, рахитических «четок», деформации конечностей, уменьшаются или полностью исчезают симптомы остеомаляции. |
| Остаточных явлений | С периодом следует считаться у детей в возрасте после 2-х лет. Он характеризуется наличием деформаций со стороны костной системы, иногда увеличением печени и селезенки. |
Дифференциальный диагноз витамин-D-дефицитного рахита проводят с группой рахитоподобных заболеваний:
- Врожденный витамин-D-зависимый рахит (синдром Прадера);
- Семейный витамин-D-резистентный рахит (фосфат-диабет);
- Почечный тубулярный ацидоз I и II типов;
- Хондродистрофия.
Необходимо дифференцировать рахит с ПП ЦНС с гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
Диагностика рахита. Диагноз ставится на основании клинических проявлений и подтверждается определением уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы крови. Концентрация фосфора может снижаться до 0,65 ммоль/л (норма у детей до 1 года – 1,3 – 2,3 ммоль/л), содержание общего кальция – до 2, 1 ммоль/л (норма – 2,2 – 2,7 ммоль/л).
На рентгенограммах костей может определяться остеопороз, нарушения в зоне роста в виде неровности, бахромчатости, увеличения щели между эпифизом и диафизом и др.
Лечение рахита должно быть комплексным, направленным на устранение всех факторов, предрасполагающих к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Различают неспецифические и специфические методы лечения.
Таблица 21
| неспецифические методы лечения рахита |
| - Организация правильного режима дня ребенка с достаточным пребыванием на свежем воздухе. - Назначение курсов лечебной физкультуры, массажа, гимнастики, гигиенических и лечебных (солевых, хвойных) ванн. - Обеспечение ребенка, больного рахитом, рациональным питанием, которое должно быть полноценным, разнообразным и достаточным в количественном отношении. Наиболее оптимальным является грудное вскармливание (при правильном питании кормящей матери), которое желательно максимально долго сохранять. - Искусственное вскармливание проводить с использованием адаптированных смесей, содержащих лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферола. - Своевременное введение прикормов. Первый прикорм в виде овощного пюре вводят с 4 – 4, 5 месяцев. Второй прикорм вводится в виде каш (гречневой, овсяной или смешанной, лучше промышленного производства) на овощном бульоне, как источнике микроэлементов. |
Диета больного ребенка должна содержать достаточное количество белка, что способствует лучшему усвоению Са и Р. С этой целью рекомендуется в рацион питания ребенка вводить яичный желток, творог,– печень, мясо. Жиры должны быть в возрастной потребности представлены сливочным и растительным маслами.
Специфическое лечение включает назначение препаратов витамина D. В настоящее время используют водный («Аквадетрим») или масляный («Вигантол») раствор холекальциферола, 1 капля которых содержит 500 МЕ витамина D3.
В настоящее время спиртовый раствор витамина D2 применяется редко ввиду высокой дозы препарата в 1 капле (4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и повышения концентрации раствора.
Лечение детей с проявлениями рахита проводится в основном в амбулаторно-поликлинических условиях.
Таблица 22
| ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ РАХИТА |
| - рахит III степени тяжести в периоде разгара; |
| - рахит II степени тяжести при присоединении инфекционно-воспалительных заболеваний: острая пневмония, инфекции ЖКТ, мочевой системы и др.; |
| - рахит, неподдающийся обычной комплексной терапии; |
| - гипервитаминоз D; |
| - рахитогенная тетания. |
В настоящее время антенатальная профилактика рахита проводится только неспецифическими методами (смотрите выше). Беременным женщинам не назначают УФО и витамин D3 в больших количествах, так как у детей, матери которых получали во время беременности УФО, перинатальные изменения ЦНС развиваются чаще и протекают тяжелее. При больших дозах витамина D3 легко повреждается плацентарный барьер и возможно формирование ЗВУР.
Рисунок 10
Таблица 23
| ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА D |
| · гипервитаминоз D; · гиперкальциемия; · гиперкальциурия, идиопатическая гиперкальциурия (болезнь Вильямса-Бурне). · кальциевый нефроуролитиаз; · тиреотоксикоз (вероятность гиперчувствительности); · почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией; · гипервитаминоз D; · саркоидоз; · острые и хронические заболевания почек; · почечная недостаточность; · активная форма туберкулеза легких; · детский возраст до 4 недель; · повышенная чувствительность к витамину D3 и другим компонентам препарата (особенно к бензиловому спирту); · микроцефалия, краниостеноз и др. органические заболевания ЦНС. |
Таблица 24
| ПРИЧИНЫ РАННЕГО ИЛИ ПОЗДНЕГО ЗАКРЫТИЯ РОДНИЧКА Ричард А. Полин, Марк Ф. Дитмар, 1999г. | |
| Причины раннего закрытия | Причины позднего закрытия |
| · Микроцефалия. · высокое соотношение кальций/витамин D в крови матери во время беременности. · краниосиностоз. · гипертиреоидизм. · в ряде случаев раннее закрытие родничка может рассматриваться как вариант нормы. | · Нарушения формирования скелета: - ахондроплазия; - аминоптерининдуцированный синдром; - синдром Альперта (Alpert); - клеидо-краниальный дизостоз; - гипофосфатазия; - синдром Кенни (Kenny); - незавершенный остеогенез; - пикнодизостоз; - рахит, обусловленный дефицитом витамина D. · Хромосомные аномалии: - синдром Дауна; - синдром трисомии по 13 паре хромосом; - синдром трисомии по 18 паре хромосом; - синдром недостаточного питания; - прогерия; - синдром Рассела-Сильвера (Russell-Silver); · Другие причины: - атиреоидный гипотиреоидизм; - синдром Халлерманна-Стрейффа (Hallermann-Streiff). |
Малые размеры большого родничка не являются противопоказанием к назначению препаратов витамина D. При нормальных приростах окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическая профилактика рахита, в этом случае, проводится по общепринятой методике с 3 – 4 месяцев жизни.
Диспансерное наблюдение.Ребенок с проявлениями рахита наблюдается участковым педиатром во 2Б группе здоровья не менее 2-х лет (таб.№25).
Таблица 25
| СХЕМАДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ РАХИТ | ||||
| Осмотры врачей | Дополнительные методы исследования | Мероприятия | Иммунизация | Длительность наблюдения |
| 1. Педиатр - в периоде разгара 1 раз в 2 недели; - в периоде реконвалесценции 1 раз в месяц до конца года; - на 2-м году 1 раз в 3 месяца. 2. Невролог в 1, 3, 6, 12 месяцев. 3. Хирург в 1, 6, 12 месяцев. 4. Ортопед в 3, месяца. 5. Окулист в 1, 12 месяцев. 6. ЛОР в 12 месяцев. 7. Психиатр в 12 месяцев. | 1. ОАК, ОАМ-1 раз в месяц в период разгара заболевания. 2. Са, Р, щелочная фосфатаза-в период разгара заболевания 1 раз в 1 мес. 3. Глюкоза крови в 12 месяцев 4. Проба Сулковича при назначении лечебных доз вит.Д3 1 раз в 7-10 дней, профилактических - 1раз в 2 недели. 5. НСГ в 1 месяц. 6. УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов в 1 месяц. 7. Аудиологический контроль в 1 месяц. 8. ЭКГ в 12 месяцев. | Неспецифические мероприятия. - Правильный режим дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе. - ЛФК, массаж, гимнастика. - Лечебные ванны - солевые, хвойные. - Рациональное вскармливание - грудное. Прикормы вводят с 4 – 4,5 мес. 2-й (злаковый) прикорм вводится в виде каш (гречневой, овсяной или смешанной промышленного производства) на овощном бульоне, как источнике микроэлементов. Специфическое лечение: при рахите легкой степени тяжести витамин D3 назначается в дозе 1000 – 1500 МЕ, 30 суток; при средней степени тяжести – 2000 – 2500 МЕ, 30 суток; при тяжелом рахите – 3000 – 4000 МЕ в сутки, 45 суток; лечение проводится до достижения клинико-лабораторной ремиссии в течение 30 сутокпод контролем пробы Сулковича (1 раз в 7 – 10 дней); лечебная доза препаратов витамина D3, дается ежедневно до появления слабоположительной пробы Сулковича; после окончания курса лечения назначают профилактические дозы (200-400 МЕ/сутки) препаратов вит. D3 с октября по апрель месяц на протяжении первых 2 лет жизни. | Противопоказана в период разгара заболевания при II - III ст. тяжести клинико-лабораторных проявлений. | Не менее 2-х лет. |
Гипотрофия
(МКБ-10: Е43Тяжелая белково-энергетическая недостаточность;Е44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени)
Гипотрофия –это хроническое расстройство питанияс дефицитом массы тела более 10% от возрастного стандарта.
Среди причин гипотрофии у детей раннего возраста можно выделить следующие группы факторов(таб.№26).
Таблица 26
| ПРИЧИНЫ ГИПОТРОФИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА | ||
| Экзогенные | Эндогенные | Пренатальные |
| - алиментарный (качественный и количественный недокорм); - инфекционные: кишечные инфекции, повторные ОРВИ; - социальные. | - пороки развития и хромосомные заболевания; - энзимопатии и мальабсорбции (как первичные, так и вторичные); - наследственные аномалии обмена веществ; - эндокринные заболевания; - иммунодефицитные состояния. | - недостаточное питание матери; - инфекционные и соматические заболевания матери - гестозы; - патология плаценты; - профессиональные вредности; - неблагоприятные социальные условия, нервные стрессы - вредные привычки матери; - внутриутробные инфекции |
Гипотрофия(наиболее распространённый вид дистрофии)преимущественно наблюдается у детей раннего возраста.
Таблица 27
| КЛАССИФИКАЦИЯДИСТРОФИЙ* | ||
| Раздел | Название | Особенности |
| По причине | Первичные | В основе алиментарные причины, обусловленные белково-энергетической недостаточностью. |
| Вторичные | Развиваются на фоне других врождённых и приобретённых заболеваний | |
| По виду | Гипотрофия | Дефицит массы тела по отношению к росту (>10%) |
| Форма: | - пренатальная, - постнатальная, - смешанная. | |
| Паратрофия | - с преобладанием массы тела над ростом. - с избыточными массой тела и ростом. - с нормальными массой тела и ростом | |
| Гипостатура | Равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм. | |
| *Источник:Детские болезни: учебник / под ред. А.А. Баранова – М.: 2012 г. |
Патогенез заболевания у большинства детей обусловлен алиментарным недостатком питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, что сопровождается грубыми нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями функций внутренних органов – пищеварительной, ЦНС, эндокринной системы, а также изменениями иммунологической реактивности организма ребенка.
При гипотрофии нарушается основной энергетический обмен, накапливаются недоокисленные продукты, развивается метаболический ацидоз, и нарастают признаки эндогенного токсикоза. Отмечается задержка физического и нервно-психического развития.
Клинически различают 3 степени гипотрофии (таб. №28).
Таблица 28
| ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОТРОФИИ | |||
| Показатель | Степень гипотрофии | ||
| I | II | III | |
| Отставание массы тела от возрастной нормы | На 10 – 20% | На 20 – 30 % | Свыше 30% |
| Состояние кожных покровов: Цвет Влажность Эластичность | Бледный Понижена незначительно Нормальная | Бледный Понижена Умеренно снижена | Бледно-серый Кожа сухая Резко снижена (кожа висит складками) |
| Подкожно-жировой слой | Истончен на животе | Отсутствует на животе и груди, истончен на бедрах | Отсутствует на животе, груди, бедрах и на щеках |
| Тургор тканей | Снижен незначительно | Снижен умеренно | Резко снижен |
| Аппетит | Снижен незначительно | Снижен умеренно | Резко снижен |
| Характер стула | Обычный | Неустойчивый (запоры чередуются с поносами) | «Голодный» (скудный, типа болотной тины) |
| Толерантность к пище | Нормальная | Снижена | Резко снижена |
| Температура тела | Обычная | Обычная | Гипотермия |
| Психомоторное развитие | Без отклонений от нормы | Отстает от нормы умеренно | Резко отстает от нормы |
| Рост | Без отклонений от нормы | Отстает от нормы умеренно | Резко отстает от нормы |
| Иммунобиологическая резистентность | Нормальная | Снижена | Резко снижена |
Диагностика гипотрофии в условиях поликлиники основывается на сборе данных анамнеза, уточнения причинно значимых факторов, клинических и лабораторных проявлений заболевания.
Ведущим симптомом гипотрофии является дефицит массы тела по отношению к долженствующему при относительно нормальных показателях роста. У детей раннего возраста дефицит массы тела определяется по формуле: Д = (ДМ – ФМ) / ДМ х 100 (%), где Д – дефицит массы в процентах, ДМ – долженствующая масса, ФМ - фактическая масса.
В ОАК определяется анемия, выраженность которой может быть скрыта сгущением крови из-за гиповолемии; часто наблюдается лейкопения. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, гипогликемия, снижение общих липидов при повышенном уровне холестерина и свободных жирных кислот. В иммунограмме признаки ИДС в виде снижения уровня Т-лимфоцитов – хелперов, сниженного количества IgM и A, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и макрофагов. Определяются явления кишечного дисбактериоза.
Лечение.
Рисунок 11
Таблица 29
| ОСОБЕННОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ГИПОТРОФИЕЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под редакцией Баранова А. А., Тутельяна А.В. Москва 2011 г.) | ||||||
| Период | Длительность периода | Число кормлений (n) | Калорийность ккал/кг/день | Белки г/кг/день | Углеводы г/кг/день | Жиры г/кг/день |
| гипотрофия 1 степени | ||||||
| Репарационный | 7-10 дней и более | по возрасту n = 5-6 (7) | Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом | |||
| 0-3 мес 115 | 2.2 | 6,5 | ||||
| 4-6 мес 115 | 2,6 | 6,0 | ||||
| 7-12 мес 110 | 2,9 | 5,5 | ||||
| гипотрофия II степени | ||||||
| Адаптационный | 2-5 дня | n+ 1, n + 2 | Расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела | |||
| Репарационный | 1-4 недели | n+1, n+2, затем n = 5-6(7) | В соответствии с возрастом и долженствующим весом | на фактический вес | ||
| В соответствии с возрастом и долженствующим весом | ||||||
| Усиленного питания | 6-8 недель | по возрасту n = 5-6(7) | Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом | |||
| 130-145 ккал /кг/ день | 5 г/кг/день | 14-16 г/кг/день | 6,5 г/кг/день | |||
| гипотрофия III степени | ||||||
| Адаптационный | 10-14 дней | 1-2 день n = 10 3-5 день n = 7 6-7 дней и > n = 5-6 | 120 ккал/кг/день | 1-2 г/кг/день | Расчеты в соответствии с возрастом и фактическим весом | |
| Репарационный | 2-4 недели | по возрасту n = 5-6 (7) | В соответствии с возрастом и долженствующим весом | на фактический вес | ||
| В соответствии с возрастом и долженствующим весом | ||||||
| Усиленного питания | 6-8 недель | по возрасту n = 5-6(7) | Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом | |||
| 130-145 ккал/кг/день | 5 г/кг/день | 14-16 г/кг/день | 6,5 г/кг/день |
Диспансерное наблюдение. Ребенок с гипотрофией находится под наблюдением участкового педиатра (таб.№30). Врач обязан своевременно поставить диагноз гипотрофии, установить и по возможности устранить причину, провести коррекцию питания и назначить медикаментозное лечение.
В условиях поликлиники можно проводить лечение больных с гипотрофиями I – II ст. Лечение детей с тяжелыми формами - ΙΙ - ΙΙΙ ст. -обычно проводитсяв стационаре. Показанием для госпитализации в стационар являются также наличие сопутствующих заболеваний.
Таблица 30
| СХЕМАДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ГИПОТРОФИЮ | ||||
| Осмотры врачей | Дополнительные методы исследования | Мероприятия | Иммунизация | Длительность наблюдения |
| 1. Педиатр – по стандарту. 2. Детский хирург в 1, 6, 12 месяцев. 3. Невролог в 1, 3, 6, 12 месяцев. 4. Травматолог -ортопед в 3, месяца. 5. Окулист в 1, 12 месяцев 6. ЛОР в 12 месяцев. 7. 2-й год - консультации специалистов по показаниям. 8. В 2 года стоматолог 9. Эндокринолог, генетик, гастроэнтеролог, аллерголог-иммунолог по показаниям. | 1. ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на дисбактериоз – в период разгара заболевания – 1 раз в месяц, далее: копрограмма, кал на дисбактериоз 1 раз в 6 месяцев на; ОАК, ОАМ 1 раз в 3 месяца 1-м году жизни. 2. Глюкоза крови в 12 месяцев. 3. Биохимическое исследование крови по показаниям. 4. НСГ в 1 месяц. 5. УЗИ органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов в 1 месяц. 6. Аудиологический контроль в 1 месяц. 7. ЭКГ в 12 месяцев. | Немедикаментозное лечение: - уточнение и устранения причины, вызвавшей заболевание; - назначение диетотерапии; - организация правильного режима дня, сна и бодрствования, пребывания на воздухе не менее 3-х часов в день, проведение массажа, гимнастики; - своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Медикаментозное лечение: - Ферментотерапию – абомин, креон, панкреатин, мезим-форте и др.; - Эубиотики – бифидум-бактерин от 2 до 5 доз 2 – 3 раза в день, лактобактерин – по5 – 10 мл до 50 мл в день детям 1-го года жизни; - Витамины А, Е, группы В в течение 2 – 3 недель в возрастной дозе; - Иммуностимулирующую терапию – апилак, нуклеинат натрия, ликопид и др.; - Средства, улучшающие обменные процессы – элькар, оротат калия в возрастных дозах | Противопоказано детям с явлениями гипотрофии ΙΙ - ΙΙΙ ст. до периода выздоровления. | До 2-х лет. |
Атопический дерматит
(МКБ-10: L 20)
Атопический дерматит– хроническое аллергическое заболевание кожи с хроническим рецидивирующим течением, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям,начинающееся в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям,сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью.
Атопический дерматит (АД) у детей является одной из актуальных проблем педиатрии. По данным исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) проявления АД в нашей стране имеют от 6,2 до 15,5 % детей. У 45% больных заболеваниеначинается в первые 6 мес жизни.
В общей структуре аллергических заболеваний он занимает одно из ведущих мест. Важность проблемы обусловлена также ранним началом и быстротой развития хронических форм заболевания, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка.
Этиология ипатогенез.АД – одно из наиболее частых аллергических заболеваний у детей раннего возраста. Развитие АД обусловлено сочетанием наследственной предрасположенности к атопии, дефектом эпидермального барьера и иммунными реакциями, реализующих аллергическое воспаление в коже (KabashimaK. Newconceptofthepathogenesisofatopicdermatitis: Interplayamongthebarrier, allergy, andpruritusasatrinity // JDermatolSci. 2013; S0923–1811 (13)00055–8.).
АД развивается у детей с наследственной предрасположенностью (у 80% детей отягощен наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям). В реализации предрасположенности играют роль различные аллергены (пищевые, клещевые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые, бактериальные).
Таблица 31
| ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ И ТРИГГЕРЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА | |
| Специфические факторы (причинно-значимые аллергены) | Неспецифические провоцирующие факторы |
| − бытовые, − эпидермальные, − пыльцевые, − пищевые − микробные. | − физические (механические раздражители – одежда из грубых тканей, шерсть и т. п.); − химические (кислоты, детергенты, мыла, отбеливатели и т. п.); − биологические (инфекционные агенты); − факторы окружающей среды (летучие органические вещества, табачный дым и пр.). |
| Источник: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014. |
У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной развития АД. У большинства детей 1-ого года жизни наиболее частыми пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока, злаков, яйца, рыбы, морепродуктов, а также сои. В возрасте от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, клещевых, пыльцевых аллергенов. В возрасте 5 – 7 лет наблюдается формирование сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (шерсть домашних животных). Инфекционные причинные факторы чаще выступают в ассоциации с вышеперечисленными аллергенами, выступая в роли триггеров.
К экзогенным факторам, усугубляющим действие триггеров, следует отнести – экологическое неблагополучие, стрессы и эмоциональные нагрузки,нерациональное питание,неадекватныйуход за кожей,бытовые факторы и др.
Таблица 32
| КЛАССИФИКАЦИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ | |||
| Возрастные периоды | Морфологическая характеристика | Локализация | |
| Младенческий (до 2 лет). | |||
| Преобладание экссудативной формы АтД.Воспаление носит острыйили подострый характер.Присутствуют гиперемия, отечность, мокнутие, корки. | Лицо, наружная поверхность голеней, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей.К концу периода очаги локализуются преимущественно в области локтевых сгибов и подколенных ямок, в области запястий и шеи | ||
| Детский (с 2 до 13 лет). | |||
| Процесс носит характер хронического воспаления: эритема, папулы, шелушение, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественныеэкскориации(расчесы),трещины. На местах разрешения высыпаний участки гипо- или гиперпигментации. Унекоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Денни–Моргана). | Локтевые и подколенныескладки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области. | ||
| Подростковый (старше 13 лет). | |||
| Преобладают явленияинфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги сплошной папулезной Инфильтрации. | Верхняя половина туловища, лицо, шея, верхние конечности. | ||
| Стадии болезни | Обострение | − фаза выраженных клинических проявлений; − фаза умеренных клинических проявлений. | |
| Ремиссия | − неполная ремиссия; − полная ремиссия. | ||
| Тяжесть течения | Легкая | Ограниченно локализованное поражение кожи;редкие обострения (1–2 раза в год), преимущественно в холодное время года, продолжительностью до месяца;продолжительность ремиссии 6–8 мес;хорошийэффект от проводимой терапии. | |
| Среднетяжелая | Распространенное поражение кожи; обострения более частые (3–4 раза в год), до нескольких месяцев; продолжительность ремиссии менее 4 мес; упорное течениес невыраженным эффектом проводимой терапии. | ||
| Тяжелая | Распространенное или диффузное поражение кожи; частые (более шести раз в год) и длительные (несколько месяцев или постоянные) обострения; редкие и непродолжительные (менее 2 мес) ремиссии;лечение приносит кратковременноеи незначительное улучшение. | ||
| Распространенность процесса | Ограниченно-локализованный | Площадь поражения кожи <10%, локализация: локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей рук, кожа шеи и/или лица. | |
| Распространенный | Площадь поражения кожи 10–50%, локализация: частично поражена кожа груди, спины; помимо локтевых и подколенных складок в процесс вовлекаются другие участки кожиконечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). | ||
| Диффузный | Площадь поражения кожи >50%, локализация: кожа всего тела, волосистая часть головы. | ||
| Источник: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014. | |||
Клиника. АД характеризуется клиническим полиморфизмом кожных проявлений.
АД у детей раннего возраста может протекать в легкой, средней степени тяжести и тяжелой форме. Степень тяжести оценивается по системе SCORAD, которая разработана Европейской рабочей группой. Система SCORAD учитывает следующие показатели: (А) площадь поражения, (В) интенсивность клинических проявлений и (С) субъективные симптомы (приложение №1).
Для диагностики АД у детей используют следующие методы обследования:
1. Сбор аллергологического анамнеза;
2. Физикальное обследование;
3. Лабораторные и инструментальные исследования.
Таблица 33
| Диагностика атопического дерматита | ||
| Аллергологический анамнез | Клинические проявления | Лабораторные и инструментальные исследования |
| - семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и реакциям; - особенности питания матери во время беременности и лактации; - условия работы родителей, их производственные вредности; - характер питания ребенка, сроки введения новых видов пищи и др.; - особенности течения болезни, характер и давность кожных высыпаний; - связь ухудшения состояния с введением определенных продуктов, приемом медикаментов, общением с животными; - сезонность обострений и наличие других аллергических симптомов; - сопутствующие заболевания (органов пищеварения, почек, ЛОР-органов, нервной системы); - частота ОРВИ; - реакции на профилактические прививки; - эффективность проводимого лечения; - жилищно-бытовые условия. | − характер и локализацию высыпаний (возрастные особенности и локализация очагов поражения кожи см. таб № ), − наличие или отсутствие расчесов, свидетельствующих об интенсивности кожного зуда, − признаки инфицирования кожи, − симптомы аллергического ринита, конъюнктивита и бронхиальной астмы. | - Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови. - Кожные тесты (прик-тест, скарификационные кожные пробы,). - Определение аллергенспецифических IgE-АТ в сыворотке крови (РАСТ, ИФА и др.). - Определение содержания IgА, IgМ и IgG. в сыворотке |
Таблица 34
| ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА | |
| Основные критерии | - Зуд кожи. |
| - Типичная морфология высыпаний и их локализация: | |
| · дети первых лет жизни — эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей; · дети старшего возраста — папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей. | |
| - Ранняя манифестация первых симптомов. | |
| - Хроническое рецидивирующее течение. | |
| - Наследственная отягощенность по атопии. | |
| Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими) | - Ксероз (сухость кожи). |
| - Реакции гиперчувствительности немедленного типа при тестировании с аллергенами. | |
| - Ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони). | |
| - Стойкий белый дермографизм. | |
| - Экзема сосков. | |
| - Рецидивирующий конъюнктивит. | |
| - Продольная суборбитальная складка (линия Денни-Моргана). | |
| - Периорбитальная гиперпигментация. | |
| - Кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре). | |
| Источник: Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. - М, 2014. |
Дифференциальная диагностика АД проводится с такими заболеваниями как:
− себорейный дерматит;
− пеленочный дерматит;
− чесотка;
− ихтиоз;
− псориаз обыкновенный;
− ограниченный нейродермит (лишай Видаля);
− микробная экзема;
− десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу
− розовый лишай Жибера;
− дерматофитии;
− лимфома кожи в ранней стадии;
− герпетиформный дерматит Дюринга;
− фенилкетонурия;
− синдром гипериммуноглобулинемии E;
− селективный дефицит IgA;
− синдром Вискотта–Олдрича.
Лечение детей с АД представляет сложную задачу. Каждому больному назначается индивидуальная программа, состоящая из специальной диеты, медикаментозных средств, наружной терапии, реабилитационных мероприятий.
Рисунок 12
С 2012 года в лечении АД используется ступенчатый подход предложенный Международным консенсусом Европейских научных ассоциаций (EDF, EADV, EFA, ETFAD и др.)
Таблица 35
| СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА* | ||||
| Тяжелая степень SCORAD 40 Персистируюшее течение | Госпитализация, системные иммуносупрессоры (ГКС, циклоспоринА, ПУВА-терапия,азатиоприн,такролимус, микофенолата мофетил | |||
| ТГКС средней и сильной активности, антисептические средства (в т.ч.препараты серебра и белье сAEGIS),неседативные Н1АГ | ||||
| Средняя степень тяжести: SCORAD 15-40, Интермиттирующсе течение | Седативные АГ (доксепин, гидроксизин), фототерапия (УФ В 311нм,УФ 1), психотропные препараты | |||
| ТГКС и/или ТИК. антисептическиесредства (вт.ч. препараты серебра ибелье сAEGIS), неседативные Н1АГ | ||||
| Легкая степень тяжести: SCORAD<15, Транзиторноетечение | ТГКС слабой и средней активности,антисептические средства (в т.ч.препараты серебра и белье с AEGIS), неседативные Н1АГ | |||
| Базисная терапия Эмолиенты, элиминационные мероприятия | Образовательные программы, уходза кожей | |||
| *Источник: Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014. | ||||
Таблица 36
| ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНОГО АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ |
| − Диета. − Гипоаллергенный режим дома: элиминация клещей домашней пыли, максимальное ограничение контактов с пыльцой растений у детей с пыльцевой сенсибилизацией, с шерстью животных – у детей с эпидермальной сенсибилизацией, с контактными аллергенами – у детей с контактной гиперчувствительностью (например, к никелю). − В помещении поддерживать оптимальную влажность воздуха (50–60%) и комфортную температуру воздуха. − Исключить применение белья, одежды из синтетических тканей, шерсти (использовать хлопчатобумажные ткани, шелк, лён). В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках. − Для стирки применить жидкие моющие средства. − Необходимо применять специальные средства для ухода за кожей. − Коротко стричь ногти. − Максимально спокойная обстановка дома и в школе. − Водные процедуры: должны длиться 5–10 мин, при этом используют теплую воду (не использовать горячую воду); использовать увлажняющий крем после плавания в бассейне. − Применить солнцезащитные кремы в солнечную погоду. |
| Источники: -Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014. - Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. - М, 2014. |
Диетотерапия предусматривает назначение адекватного рационального питания с исключением (элиминацией) причинно значимых аллергенов.
Грудное вскармливание ребенка является оптимальным для роста и развития здорового ребенка. Однако, у 10 – 15 % детей, находящихся на грудном вскармливании, также отмечается аллергия, обусловленная внутриутробной сенсибилизацией плода в результате чрезмерного употребления матерью во время беременности и лактации коровьего молока и молочных продуктов.
Таблица 37
| основные Принципы диетотерапии детей с атопическим дерматитом | |||
| Рекомендации для матери ребенка находящегося на естественном вскармливании | |||
| − для детей на исключительно грудном вскармливании, провоцирующий белок исключают из рациона кормящей матери; − элиминационную диету матери назначают с минимум на 2-4 нед. и при исчезновении (или уменьшении) симптомов заболевания продукт исключают из диеты матери на все время грудного вскармливания; − набор продуктов и степень ограничений подбирается индивидуально; − диета матери ребенка назначается на весь период кормления ребенка грудью; − матери ребенка может назначаться безмолочная диета с полным исключением молочных продуктов. | |||
| Исключаются | − высокоаллергенные продукты: рыба, икра, морепродукты (раки, крабы, креветки, крабовые палочки, закусочные консервы), яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао; − цельное молоко, сливки, кисломолочные продукты с ароматизаторами и фруктовыми наполнителями, глазированные сырки; − тропические плоды, клубника,малина; − продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ и пуриновых оснований: лук, чеснок, редька, редис, мясные,рыбные, грибные и куриные бульоны, острые приправы. | ||
| Ограничиваются | − цельное молоко (только в каши), сметана в блюда; − абрикосы, персики, дыня, вишня, черешня, смородина, слива; − хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, манная крупа; − кондитерские изделия, сладости; − сахар - до 40 г; − соль. | ||
| Разрешаются | − кисломолочные продукты (Био Баланс, кефир, бифидок, ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и др.); − крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.); − овощи и фрукты: яблоки, груши, кабачки, патиссоны, цветная, брюссельская, белокочанная капуста, брокколи, картофель и др.; − супы - вегетарианские; − мясо - нежирные сорта говядины, свинины; филе индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет; − хлеб - пшеничный 2-го сорта, ржаной, пшенично-ржаной; − напитки - чай, компоты, морсы без сахара. | ||
| Рекомендации для ребенка | |||
| 1. Элиминационная диета: назначения возможно при доказанной непереносимости продукта (анамнестические данные и результаты аллергологической диагностики). 2. Длительность исключения аллергенного продукта определяется индивидуально и должна составлять не менее 6-12 месяцев. 3. Для детей первого года жизни оптимальным является естественное грудное вскармливание. | |||
| 4. Типы элиминационных диет | |||
| 1-й тип | 2-й тип | 3-й тип | |
| Диета «одного продукта»: исключается один или несколько причинно-значимых продуктов. Эффект диеты наступает обычно через 2-6 нед. | Олигоантигенная диета: индивидуальны рекомендации по установление разрешенных продуктов и элиминация всех остальных. | Элементная диета: применяют у детей раннего возраста, с тяжелыми кожными, гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и анафилаксией, при заболеваниях, связанных с поливалентной пищевой аллергией. Диета назначается эмпирически. | |
| 5. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются лечебные смеси: - на основе высоко гидролизованного молочного белка (длительность применения - не менее 6 мес или до достижения ребенком 1 года): · на основе белков молочной сыворотки - «Нутрилон Пепти Аллергия», «Нутрилон Пепти Гастро», «Альфаре», «Фрисопеп»; · на основе казеина - «Нутрамиген Липил 1, 2», «Прегестемил». - безмолочные смеси на основе изолята соевого белка. Их назначают только при отсутствии сенсибилизации к сое, детям старше 6 месяцев, при отсутствии гастроинтестинальных проявлений аллергии. - аминокислотные смеси - «Нутрилон Аминокислоты», «Неокейт», «Алфаре Амино». Длительность использования индивидуальна и составляет от 2-4 нед до 3-6 мес. Показания:неэффективностьприменения смеси на основе высоко гидролизованного белка, тяжелые кожные и (или) гастроинтестинальные симптомы, множественная пищевая непереносимость, анафилактические реакции. 6. Для детей старше 1 года с поливалентной непереносимостью пищевых белков, рекомендуют олигоантигенную диету из продуктов с минимальным уровнем сенсибилизации (по данным аллергодиагностики). 7. Продолжительность элиминационной диеты - не менее 1 года. Если у ребенка наблюдается гиперчувствительность к аллергенам яиц, орехов, бобовых, рыбы, морепродуктов длительность диеты составляет 2 года и более. Расширение диеты проводиться после рекомендуемых сроков и на основании результатов повторного аллергологического обследования. | |||
| 8. Сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим пищевой аллергией: - в 5-5,5 месяцев вводят безмолочное моноовощное пюре из кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной или брюссельской капусты и других видов светлоокрашенных овощей, преимущественно промышленного производства; - в 5,5 месяцев вводятся безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок - на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка; - в 6 месяцев вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, конину, нежирную свинину, а также специализированные детские консервы из перечисленных видов мяса; - с 8-9 месяцев в качестве третьего прикорма возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка; - фруктовые, ягодные соки из фруктов - после 6 мес. Предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод уменьшает их аллергенность; - яйца, творог и рыба в рационы детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью исключаются. | |||
| NB! Продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые, мороженное, майонез, кетчуп, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты, кексы не вводятся в рацион детей в течение достаточно продолжительного времени. | |||
| Источники: − Атопический дерматит / В.И. Альбанова, А.Н. Пампура. - М.:, 2014; − Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014. − Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под редакцией Баранова А. А., Тутельяна А.В. 2011 г; | |||
Таблица 38
| Пищевые продукты с различным аллергизирующим потенциалом (Короткий Н.Г., Боткина А.С. Атопический дерматит у детей: современная тактика и лечение. «Трудный пациент» Том 5/№10/2007 г.) | |
| АЛЛЕРГИЗИРУЮЩИй ПОТЕНЦИАЛ | Продукт |
| Высокий | - Цельное молоко. - Яйца. - Рыба, икра, морепродукты. - Пшеница, рожь. - Морковь, помидоры, болгарский перец, сельдерей, - Клубника, земляника, малина, цитрусовые, ананасы, гранаты, киви, манго, хурма, дыня. - Кофе, какао, шоколад. - Грибы. - Орехи. - Мёд. |
| Средний | - Говядина. - Гречиха, овес, рис. - Горох, бобы, соя, картофель, свёкла. - Персики, абрикосы, клюква, брусника, вишня, черника, черная смородина, шиповник, бананы. |
| Низкий | - Кисломолочные продукты. - Конина, кролик, индейка, постная свинина, тощая баранина. - Цветная, белокочанная капуста, брокколи, кабачки, патиссоны, огурцы. - Зеленые сорта яблок и груш, белая и красная смородина, белая и желтая черешня, желтые сорта слив. - Огородная зелень (петрушка, укроп). |
Медикаментозное лечение детей с АД предусматривает назначение средств общего (системного) воздействия: антигистаминных, мембраностабилизирующих препаратов; средств, улучшающих функции органов пищеварения, ЦНС; иммунотропных препаратов.
Таблица 39
| ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА | |
| Местнаятерапия | |
| Местные ГКС (МГКС) | МГКС - препараты первой линии для лечения АД. |
| Классификация МГКC потенциальной активности (Miller&Munro) | |
| Степень активности (класс) | Препарат |
| Слабого действия (класс 1) | Гидрокортизон ацетат 1%, крем, мазь. |
| Умеренного действия (класс 2) | Алклометазон (Афлодерм), 0,05% мазь, крем Флуметазона пивалат (Лоринден) 0,02%; 2% мазь, крем |
| Сильного действия (класс 3) | Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан), 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия. Бетаметазон (Целестодерм–B), 0,1% мазь, крем. Мометазон (Элоком), 0,1% мазь, крем, лосьон. Флутиказон (Фликсотид), 0,005% мазь. Триамцинолон (Триамцинолон), 0,1% мазь. Гидрокортизон 17-бутират (Локоид), 0,1% мазь, крем. Флутиказона пропионат (Кутивейт), 0,05% крем. |
| Очень сильного действия (класс 4) | Клобетазола пропионат (Дермовейт) 0,05% крем, мазь. |
| Основные рекомендации по применению МГКС у детей: − длительность применения – не более 4 нед, затем 1–2 раза в нед на ранее пораженные участки кожи длительно (метод проактивной терапии с целью профилактики обострений для мометазона фуроата и флутиказона пропионата); − применяют МГКС, с высокой эффективностью, низкой системной абсорбцией и низким атрофогенным потенциалом. Терапию обычно начинают с МГКС III класса при тяжелых обострениях и локализации кожных очагов на туловище и конечностях. − для обычного применения при локализации проявлений атопическогодерматита на туловище и конечностях рекомендуют МГКС I или II классов; − у детей до 14 лет не рекомендуют применять МГКС IV класса; − для обработки чувствительных участков кожи (лицо, шея, складки и др.) желательно применять ингибиторы кальциневрина; − необходимо чередовать участки аппликаций и снижать частоту применения после достижения лечебного эффекта; − при инфекционных осложнениях рекомендовано назначение комбинированных с антибиотиками и антигрибковыми препаратами ГКС (бетаметазон + гентамицин + клотримазол); − в стадии обострения у детей с тяжелыми формами АД с явлениями мокнутия рекомендуют использовать влажные окклюзионные повязоки с МГКС в малых дозах; | |
| Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) | Пимекролимус (элидел): − рекомендован для терапии АД легкого и среднетяжелого течения; − разрешен с 3 мес; − наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в сутки и осторожно втирают до полного впитывания. Крем можно наносить на кожу любых частей тела, включая голову, лицо, шею, а также на области опрелостей. − противопоказания: повышенная чувствительность к тимекролимусу или любым компонентам препарата; детский возраст до 3 мес; наличие острой вирусной, бактериальной или грибковой инфекций кожи. Такролимус (протопик) − рекомендован для терапии АД среднетяжелого и тяжелого течения в случае его резистентности к иным средствам наружной терапии или наличия противопоказаний к таковым; − назначается в дозировке 0,03 и 0,1% у взрослых и только 0,03% у детей от 2 до 16 лет для лечения атопического дерматита; − взрослым и детям старше 2 лет препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Препарат можно применять на любых участках тела, включая лицо и шею, в области кожных складок; − не следует наносить препарат на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки; − лечение необходимо начинать с нанесения 0,03% мази 2 раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать 3 нед. В дальнейшем частота применения уменьшается до 1 раза в сутки, лечение продолжается до полного очищения очагов поражения.Обычно улучшение наблюдается в течение 1 нед с момента начала терапии; − противопоказания: гиперчувствительность к такролимусу, вспомогательным веществам, макролидам; беременность; грудное вскармливание; пациенты с генетическими дефектами эпидермального барьера, такими как синдром Нетертона, а также при генерализованной эритродермии в связи с риском прогрессирующего увеличения системной абсорбции такролимуса; дети и подростки младше 16 лет (в дозировке 0,1%), дети младше 2 лет (в дозировке 0,03%). |
| Увлажняющие (эмолиенты) средства лечебной косметики | − средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд, улучшают микроциркуляцию и восстановляют функции эпидермального барьера; − средства наносятся на кожу ежедневно, не менее двух раз в день, после каждого мытья или купания, как на фоне лечения, так и в период ремиссии; − для эмолиентов (крема или мази) минимальное количество в неделю составляет 250 г. − программы специализированных дерматологических компаний/лабораторий: Байер (Дардиа), Биодерма (программа Атодерм), Урьяж, Дюкре (программа А-Дерма), Авен (программа для атопичной кожи) и др.. |
| Системная терапия | |
| Антигистаминные препараты | − основное показание для применения - наличие сопутствующих респираторных симптомов аллергии (БА и АР); − у детей препараты первого поколения, назначаются с большой осторожностью. Гидроксизин, клемастин, диметиндена малеат, могут использоваться для нормализации сна при обострении АД; − при АД препараты 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, фексофенадин) проявляют низкое противозудное дейстивие; − топические антигистаминные препараты неэффективны для лечения АД. |
| Антибактериальная терапия | Показание для системного назначения антибиотиков: − неэффективность наружной терапии (комбинированные препараты, антисептические средства); − тяжелая бактериальная инфекция кожи (высокая температура, интоксикация, нарушение общего состояния больного). |
| Лечение вторичной грибковой инфекции | Расположение поражения в основном в области воротниковой зоны, шеи, лица и волосистой части кожи головы свидетельствует на присоединение грибковой инфекции, вызванной грибом Malassezia spp. Рекомендовано: - наружные комбинированные препараты с противогрибковым компонентом (см. выше). - при отсутствии эффекта наружной терапии назначают противогрибковые препараты системного действия (кетоконазол, итраконазол, тербинафин, флуконазол и др). |
| Иммуносупрессивная терапия | Назначается аллергологом-иммунологом, при особенно тяжелом течении заболевания и недостаточной эффективности всехдругих методов лечения: - циклоспорин - в дозе 3–5 мг/кг в день, - азатиоприн - в дозе 2,5 мг/кг в день (1а, 1b, A), - метотрексат (при тяжелом АтД при неэффективности циклоспорина) - в дозе от 10 мг в нед с постепенным снижением до 2,5 мг в нед в течение 12 нед. |
| Системные ГКС (СГКС) | Рекомендованы(необходимо тщательнообосновать): - при длительном и выраженном обострении распространенных форм АД, - при неэффективности наружной терапии, - больным с тяжелым диффузным АД, без клинической ремиссии. При тяжелом течении АДмогут применяться короткие курсы (до 1 нед). |
| Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) | АСИТ не применяют при АД. Тем не менее, она может быть эффективна при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите и у больных АД с потвержденнойсенсибилизацией к определенным группам аллергенов (особенно к аллергенам клещей домашней пыли). Условия назначения: - применение после проведения предварительного этапа терапии, (предусматривающего купирование обострения), - подбор адекватной наружной терапии, - санация очагов хронической инфекции - лечение сопутствующих заболеваний. |
| Немедикаментозное лечение | |
| Физиотерапевтические методы лечения | Этот метод лечения, искусственные и природные курортные факторы рекомендован в сочетании с наружной терапией и фармакотерапией. Наиболее широко используют фототерапию при тяжелом хроническом течении с преобладанием зуда и лихеноидных форм заболевания. Противопоказана детям младше 12 лет, при обострении АД (исключение UVA 1) Назначают: - широкополосную фототерапию (UVA+UVB=290–400 нм); - узкополосную фототерапию UVB (311–313 нм) - наиболее эффективный метод; - UVA1 (340–400 нм); - при тяжелом и упорном течении – применяют фотохимиотерапии или ПУВА-терапия, (совмещение фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 320–400 нм). |
| Источники − Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014. − Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. - М, 2014. |
Наружная терапия АД является неотъемлемой частью комплексной терапии.
Таблица 40
| Цели наружной терапии атопического дерматита |
| - подавление признаков острого воспаления кожи, - устранение сухости кожи, - профилактика и устранение вторичного инфицирования, - восстановление поврежденного эпителия, - улучшение барьерных функций кожи. |
Таблица 41
| Последовательность применения лекарственных форм для наружной терапии при атопическом дерматите (Короткий Н.Г., Боткина А.С. Атопический дерматит у детей: современная тактика и лечение. «Трудный пациент» Том 5/№10/2007 г.) | |||||
| Характер процесса | Острое воспаление с мокнутием | Острое воспаление без мокнутия | Подострое воспаление | Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация в очагах | Ремиссия, скрытое течение |
| Лекарственная форма | - примочки, аэрозоли, - влажно-высыхающие повязки, - лосьоны. | - водные болтушки, кремы, - липосомальные кремы, - пасты, - аэрозоли. | - кремы, - липосомальные кремы, пасты. | - мази, в т. ч. с кератолитическим эффектом, - согревающие компрессы. | - увлажняющие и липосомальные кремы, - лосьоны. |
Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Краснодарского края (Горячий Ключ, Мацеста), Пятигорске, Приэльбрусье.
Таблица 42
| ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ (Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М, 2014.) | |
| Ошибки фармакотерапии | Методы предупреждения/ коррекции |
| Назначение только наружнойтерапии | Назначение комплексного лечения |
| Ограничение применение МГКС и ТИК или отказ от нихпри наличии показании | Полноценная диагностика и своевременное назначение лекарственныхсредств длякупирования проявленийзаболевания |
| Неоправданнодлительноеиспользование МГКС, игнорирование базисной патогенетической терапии | Соблюдение режима применения препаратов |
| Назначение элиминационныхдиет на основании выявленияв крови пациента IgG антителк широкому спектру пишевыхаллергенов | Элиминационные диеты показанытолько при клинически значимой и доказанной с помощью провокационныхтестов или выявления специфическихIgE антител пищевой аллергии |
| Применение без веских показаний системных ГКС | Своевременное купирование обострения, назначение адекватной наружнойтерапии, использование комплексногоподхода к терапии |
| Назначение системной антибактериальной терапии безподтверждения неэффективности лечения комбинированными наружными препаратами | Применение комбинированных ТГКС,антибактериальных наружных средств,правильный уход за кожей |
| Назначение АСИТ больным,не прошедшим предварительный диагностический илечебный этап | АСИТ назначают только после подготовительного этапа, заключающегося впроведении аллергологи чес ко го обследования, подтвержденияатопическойприроды заболевания, купирования обострения, санации очагов хроническойинфекции и коррекции выявленныхсопутствующих заболеваний, в условияхэлиминации аллергенов |
Диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста с АД проводится врачом-педиатром в поликлинике (таб. №43).
Таблица 43