Острая ревматическая лихорадка

(МКБ-10: I00-I02 Острая ревматическая лихорадка)

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) представляет собой системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим механизмом развития, с преимущественным поражением сердца и сосудов у лиц молодого возраста (7 – 15 лет), с генетически обусловленной предрасположенностью на фоне инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А.

Распространенность острой ревматической лихорадки (ОРЛ) среди населения от 0,3 ‰. в экономически развитых странах до 18,6‰ в развивающихся странах. В России этот показатель в разных регионах составляет 0,3 ‰.

Дебют заболевания в 90% случаев приходится на период от 5 до 20лет.

Таблица 77

Таблица 78

После выписке из стационара ребенок продолжает лечение в местном санатории. Следующий этап в лечении ОРЛ – диспансерное наблюдение в поликлинике.

При осмотре следует обращать внимание на:

- частоту ангин, ОРЗ;

- утомляемость;

- температуру;

- одышку;

- пастозность;

- размеры печени;

- пульс, АД;

- размеры сердца, громкость тонов, нарушения ритма;

- появление шумов в сердце, и их характеристика, динамика;

- тонус мышц.

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр и ревматолог – 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца и далее 2 – 3 раза в год.

2. Невролог – 1 раз в год.

3. ЛОР – 2 раза в год.

4. Стоматолог – 2 раза в год.

5. Окулист – при лечении хинолиновыми препаратами 1 раз в 3 – 6 месяцев.

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 4 раза в год на первом году наблюдения, далее 2 раза в год.

2. Общий анализ мочи – 2 раза в год.

3. Биохимический анализ крови (протеинограмма, фибриноген, СРБ, сиаловые кислоты, церулоплазмин, серомукоид и др.) – 2 раза в год

4. Серологическое исследование крови (титры антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В); - 2 раза в год.

5. ЭКГ – 2 раза в год.

6. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.

7. УЗИ сердца по показаниям.

Объем реабилитации.

1. После выписки из стационара домашний режим 1 – 1,5 месяца. Ребенок освобождается от дополнительных занятий на 2 – 3 месяца.

2. Проводится вторичная профилактика - предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания у детей с ОРЛ в условиях диспансерного наблюдения:

- детям, перенесшимОРЛ круглогодично:

· назначают бензатин бензилпенициллин - в/м 1 раз в 3 нед G взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД G, детям при массе тела ‹25 кг - 600 000 ЕД G, детям при массе тела >25 кг - 1,2 млн ЕД. (начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии);

· применяются антибиотики не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста при ОРЛ без кардита (артрит, хорея), а детям, с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу "что дольше"). Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) – пожизненно.

- дети с ревматическими пороками сердца (РПС) (входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита)при проведении медицинских манипуляций:

· на полости рта, пищеводе, дыхательных путях: проводится профилактическое назначение антибиотиков - внутрь за 1 час до процедурыамоксициллин, (при аллергии к пенициллину - клиндамицин, цефалексин, цефадроксил,азитромицин, кларитромицин),или в/в или в/м за 30 мин до процедуры – ампициллин;

· на желудочно-кишечном или урогенитальном трактахамоксициллин - внутрь за 1 ч до процедуры ампициллин в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или ванкомицинв/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

3. Кардиотропные препараты.

4. Санация очагов хронической инфекции.

5. Массаж.

6. ЛФК.

7. Закаливание.

8. Группа для занятий по физкультуре – специальная на первом году наблюдения, на 2 – 3 году – подготовительная, и далее основная (при отсутствии порока сердца).

На первом году наблюдения проводится 3 – 4 курса реабилитационной терапии, затем 2 –3 курса в год.

Артериальная гипертензия

(МКБ-10: I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением)

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, «при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста» («Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)» ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, АДК России, 2009 г.).

АГ в нашей стране наблюдается у 2,4-18% детей и подростков.

Таблица 79

Рисунок 21

Рисунок 22

Таблица 80

Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки

- с отягощенной наследственностью по ГБ,

- высоким нормальным АД,

- АГ и ГБ.

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр осматривает:

- 1 раз в 6 месяцев - дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД));

- 1 раз в 3-4 месяца - дети с подтвержденным диагнозом АГ (эссенциальной или симптоматической) или ГБ.

2. Детский кардиолог осматривает:

- 1 раз в 6 месяцев - детей и подростков с АГ;

- 1 раз в 3-4 месяца - детей при подтверждении диагноза ГБ.

3. ЛОР – 2 раза в год.

4. Стоматолог – 2 раза в год.

5. Окулист– 2 раза в год.

Объем обследования.

Рекомендуемый (проводятся не реже 1 раза в год):

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови - калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный профиль (общий холестерин и холестерин. ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды в сыворотке крови).

4. Суточного мониторирование АД (СМАД) - определение типа суточных кривых АД (в зависимости от величины суточного индекса (суточный индекс=100% х (АДд - АДн)/АДд, где АДд - среднее АД в период бодрствования, АДн - среднее АД в период сна.)):

– дипперы (нормальное снижение АД в ночные часы, суточный индекс систолического АД 10-20%),

– нон-дипперы (недостаточное снижение АД, суточный индекс систолического АД <),

– найт-пикеры (ночная гипертония, суточный индекс систолического АД <0),

– овер-дипперы (чрезмерное снижение АД, суточный индекс систолического АД >20%)

5. ЭКГ.

6. ЭхоКГ.

7. УЗИ почек.

8. Осмотр глазного дна

Дополнительный (по показаниям):

1. Клиренс креатинина.

2. Суточная экскреция белка с мочой.

3. Суточная экскреция альбумина с мочой.

4. Кальций в сыворотке крови.

5. Мочевая кислота в сыворотке крови.

6. Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови ТТГ, T3, T4 в сыворотке крови.

7. Оральный глюкозотолерантный тест.

Таблица 81

Рисунок 23

Объем лечения и реабилитации.

1. Если у ребенка или подростка выявлено АД, соответствующего понятию "высокое нормальное АД", медикаментозная терапия не проводится, а рекомендуется наблюдение и проведение немедикаментозного лечения (контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца).

2. У ребенка или подростка с артериальной гипертензией I степени низкого риска, медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 – 12 месяцев немедикаментозного лечения, а у детей с артериальной гипертензией I степени высокого риска или АГ II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

3. До назначения пациентугипотензивных препаратов необходимо проведение суточного мониторирования АД (СМАД).Показанием к проведению медикаментозной терапии является индекс времени АГ в дневное или ночное время превышающий 50%, если индекс времени АГ не более 50%, - продолжают немедикаментозное лечение.

4. Лечение начинают только одним лекарственным препаратом (желательно длительного действия, позволяющим контролировать АД в течение 24 часов при однократном приеме) с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний и с минимальной дозы.

5. При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

6. Оценка эффекта от проводимого гипотензивного лечения проводится через 8-12 недель от начала лечения. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее - 6 -12 месяцев.

7. После 3 месяцев эффективного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

8. Немедикаментозное лечение:

- Снижение избыточной массы тела (МТ).

- Оптимизация физической активности.

- Отказ от курения.

- Отказ от потребления алкоголя.

- Рационализация питания.

9. Лечение вегетативных нарушений:

- Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц;

- Массаж.

- Иглорефлексотерапия.

- Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

- Психофизиологический тренинг.

- Медикаментозное лечение: препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин); ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут). Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

- Фитотерапия: седативные травы (сбор из 6 трав - шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной); мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Фитотерапия проводится курсами продолжительностью 1 месяц 3-4 раза в год.

10. Медикаментозное лечение первичной АГ (см. приложение №21):

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, фозиноприл,лизиноприл, рамиприл);

- блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, ирбесартан, кандесартан);

- β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол,бисопролол);

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин ретард);

- диуретики (индапамид ретард, гидрохлортиазид).

- седативная терапия (вспомогательный компонент лечения) - диазепам внутрь в таблетках по 5 мг или в/м в растворе по 1-2 мл.

11. АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечнососудистых заболеваний не является преградой для занятий спортом. Для оценки влияния физических упражнений на уровень АД каждые два месяца необходимо измерять АД.

12. Для детей и подростков с АГ II степени ограничивается участие в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом.

Ожирение.

(МКБ-10:E65-E68. Ожирение и другие виды избыточности питания)

Ожирение -это гетерогенная группа наследственных и приобретенныхзаболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме (В. А. Петеркова, О. В. Васюкова, 2013)

Около 20% детей иподростков имеют избыточную массу тела, а трети из них – ожирение (данные ВОЗ).

Распространенность ожирения в Российской Федерации - около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% городских детей.

Таблица 82

ВОЗ рекомендует устанавливать (по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score)

– ожирение у детей и подростков - как +2,0 SDS ИМТ,

– избыточную массу тела - от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ.

Нормативные показатели ИМТ по ВОЗ смотрите приложение №25, а также на сайте ВОЗ можно найти нормативные значения роста и веса для детей в виде таблиц и кривых:

– для детей до 5 лет - http://who.int/childgrowth/standards/ru

– для детей старше 5 лет - http://who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en.

Кратность осмотров специалистами:

4. Педиатр, эндокринолог, диетолог, психолог, врач ЛФК - в первый год наблюдения 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес.

5. По показаниям - невропатолога, кардиолога, отоларинголога,гастроэнтеролога, гинеколога, генетика.

Объем обследования .

1. В первый год наблюдения 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес:

– измерение роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии,

– контроль АД,

– биоимпедансометрии,

– биохимический анализ крови,

– анализ дневника питания и физической активности.

2. Оральный глюкозотолерантный тест, ( ОГТТ):

– 1 раз в год при исходной нормогликемии,

– 2 раза в год при нарушениях углеводного обмена;

3. Липидограмма крови — 2—3 раза в год;

4. ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг АД - 1—2 раза в год;

5. УЗИ брюшной полости -1-2 раза в год;

6. УЗИ малого таза - 1-2 раза в год по показаниям;

7. Рентгенография кистей рук - по показаниям.

Критерии эффективности лечения

– в течение 6-12 мес наблюдения - удержание значения SDS ИМТ;

– при дальнейшем наблюдении - уменьшение величины SDS ИМТ, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела».

Лечебно-реабилитационные мероприятия.

1. Немедикаментозныея медоды:

– диетотерапия — стол № 8 по Певзнеру.

– адекватная физическая нагрузка (игры, состязания, занятияспортом, поездки, оздоровительные мероприятия, физкультура) – ежедневно, длительностью не менее 1 часа (для детей в возрасте 5—17 лет).

– мотивационное обучение в Школе ожирения,

– ЛФК.

– занятия с психологом

2. Медикаментозная терапия:

– Детям старше 12 лет - орлистат (в течении 3 -12 мес) по 1 капсуле (120 мг) перед едой, (максимальная суточная доза по 1 капсуле 3 раза всутки).

– Детей старше 10 лет с сахарным диабетом типа 2 - метформин.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Система SCORAD

Клинические рекомендации. Педиатрия. Под редакцией Баранова А. А. г. Москва, 2005 г.

1. Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD (ScoringAtopicDermatitis)(рисунок), которая учи­тывает распространённость кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (B) и субъективных симптомов (C).

2. Распространённость кожного процесса— площадь поражённойкожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис., вскобках указана площадь поверхности для детей до 2 лет). Для оцен­ки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

3. Для определения интенсивности клинических проявлений под­считывают выраженность 6 признаков: - эритема, - отёк/папулы, - кор­ки/мокнутие, - экскориации, - лихенификация, - сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1— слабо выражен, 2— выражен умеренно, 3— выражен резко; дробные зна­чения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи,где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсив­ность всех 6 симптомов). Один и тот же участок поражённой кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

4. Субъективные симптомы — зуд кожных покровов и наруше­ния сна — оценивают у детей старше 7 лет. Пациенту или его ро­дителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усреднённую за последние 3 сут. Сумма бал­лов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

5. Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7*В/2 + С. Об­щая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (кли­нические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (макси­мально выраженные проявления атопического дерматита).При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов – как средней тяжести, выше 40 баллов как тяжелое.

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Профилактика

Прием препарата следует начинать не позднее 2 суток после контакта с больным.

Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше - по 75 мг (1 капсула 75 мг, или 1 капсула 30 мг+1 капсула 45 мг, или суспензия) 1 раз/ внутрь в течение не менее 10 дней после контакта с больным. Во время сезонной эпидемии гриппа - по 75 мг 1 раз/ в течение 6 недель. Профилактическое действие продолжается столько, сколько длится прием препарата.

Детям в возрасте 8 лет и старше или с массой тела более 40 кг, - с целью профилактики по 75 мг (1 капсула 75 мг, или 1 капсула 30 мг+1 капсула 45 мг) 1 раз/

Детям в возрасте 1 года и старше препарат в форме суспензии с целью профилактики в следующих дозах.

Приложение 6

• ⇐ Назад
• -4
• -3
• -2
• -1
• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 1011