Жизнеугрожающие нарушения обмена глюкозы. Диагностика и лечение.
Гипо- и гипергликемические состояния.
Снижение летальности в ОРИТ может быть достигнуто контролем уровня глюкозы.
Одной из основных реакций организма на хирургическое вмешательство и
стресс выступает метаболический ответ, который проявляется активацией большинства
систем организма.
Гипергликемия, обнаруживаемая в непосредственном
послеоперационном периоде, обусловлена адаптационной реакцией в виде мобилизации
источников энергии для поддержания функций жизненно важных систем
организма (ЦНС, кровообращения).
Однако высокий уровень глюкозы в крови у больных, находящихся в ОРИТ,
сопровождается повышением частоты дисфункций жизненно важных систем
организма, гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с
пациентами, у которых регистрируются нормальные значения глюкозы в крови.
Гипергликемию считают неблагоприятным фактором у больных с острым ИМ,
черепно-мозговой травмой, сепсисом, ожогами, у лиц, находящихся на ИВЛ.
Своевременная диагностика и коррекция гипо- и гипергликемических состояний
— задачи, которые должны находиться в поле зрения анестезиологов-
реаниматологов. Кроме того, интенсивная терапия предполагает лечебные мероприятия,
способные вызвать гипергликемию (искусственное лечебное питание,
инфузия катехоламинов, глюкокортикоидов, препаратов крови, назначение имму-
носупрессивных лекарственных средств). В исследованиях показано, что причинами
острого нарушения углеводного обмена могут стать обширные хирургические
вмешательства, сепсис, тяжелая травма, полиорганная дисфункция, шок.
Патофизиологические механизмы гипергликемии включают нарушение водноэлектролитного
баланса, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, повышение
осмолярности крови, подавление клеточного иммунитета (фагоцитарную
активность), блокирование путем гликозилирования активных участков белковых
молекул (альбумином, иммуноглобулином и др.).
Для поддержания содержания глюкозы в крови на уровне 4,4-6,1 ммоль/л
следует проводить инфузию инсулина со скоростью 0,5—1 ЕД/ч. Терапия, направленная
на обеспечение нормогликемии, позволяет уменьшить частоту осложнений
и госпитальную летальность, особенно в группе больных, находящихся в ОРИТ
более 3 дней.
При этом отдельные исследователи считают, что инсулинотерапию следует
начинать при значениях глюкозы крови выше 8 ммоль/л.
В то же время 40% исследователей придерживаются протоколов с сохранением максимальных значений глюкозы, не превышающих 10 ммоль/л.
Таким образом, поддержание глюкозы крови по целевой концентрации — трудная
задача. Протоколы, алгоритмы и методы мониторинга глюкозы постоянно
изучаются в условиях ОРИТ, внедряются высокие технологии своевременной диагностики
и коррекции нарушений углеводного баланса. Оценку уровня гликемии
как показателя тяжести клинического состояния больного следует рассматривать
в качестве важного диагностического критерия, который часто сопровождается
развитием серьезных осложнений. В Международном руководстве (2008) по лечению
тяжелого сепсиса и септического шока эксперты настоятельно рекомендуют
контролировать уровень глюкозы (концентрация 8,3 ммоль/л не считается абсолютным
значением, которого необходимо строго придерживаться).
Определение уровня глюкозы в крови — рутинное исследование, проводимое у
большинства больных, находящихся в ОРИТ.
Очевидно, что технологии быстрого
и точного измерения глюкозы приобретают особую значимость при обширных
хирургических вмешательствах, у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, больных сахарным диабетом.
В зависимости от тяжести клинического состояния, характера основного и
сопутствующих заболеваний, наличия тех или иных осложнений, лабораторнотехнической
оснащенности медицинского учреждения кратность оценки гликемии
сильно варьирует. Стандартное биохимическое исследование крови включает
оценку гликемии, как правило, раз в сутки. В условиях ОРИТ контроль уровня
глюкозы в крови осуществляется одновременно с определением кислотноосновного
и газового состава артериальной крови, а также при оценке сахарного
профиля или мониторинге уровня глюкозы каждый час с помощью глюкометра
или тест-полосок.
В каждом из указанных протоколов оценки уровня гликемии применяют различные
методы определения глюкозы в крови. В практике ОРИТ особенно важны
разработка и внедрение методов постоянного мониторирования глюкозы, позволяющих
в реальном времени диагностировать гипо- или гипергликемические
состояния.
Не менее актуален вопрос сопоставления уровня гликемии и проведения
адекватного искусственного лечебного питания в послеоперационном периоде.
Согласно протоколам парентерального питания, больному требуется 20-35 ккал/кг
в сутки. Для этого необходимы инфузии, например раствора «три в одном», со
скоростью от 60 до 105 мл/ч. У больных, находящихся в ОРИТ, количество и
скорость введения углеводов могут значительно варьировать и зависят от тактики
искусственного лечебного питания. Именно поэтому важным вопросом остается
выбор растворов для парентерального питания. Их состав может отличаться по
содержанию глюкозы и жиров. Преимущества и недостатки растворов для парентерального
питания с высоким индексом «глюкоза/липиды» регулярно обсуждаются
на страницах специализированных медицинских журналов. Физиологическое
значение углеводов (олиго- и полисахаридов) трудно переоценить. Тем не менее
введение концентрированных растворов глюкозы (>15-20%) во время гипергликемии
на фоне стресса, обусловленного хирургическим вмешательством, будет
сопровождаться повышением уровня гликемии, что потребует интенсификации
инсулинотерапии.
Еще более актуальна коррекция гипергликемии у больных сахарным диабетом
или с нарушением толерантности к глюкозе, при дыхательной недостаточности
и необходимости снижения дыхательного коэффициента. Введение растворов с
высокими значениями индекса «глюкоза/липиды» затрудняет коррекцию уровня
глюкозы в крови.