Классификация перфоративных гастродуоденальных язв
1. По этиологии:
а) перфорация хроническая
б) перфорация острая
2.По локализации:
а) язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
3.По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость;
б) прободение прикрытое;
в) прободение атипичное;
Клиническая картина перфоративных гастродуоденальных язв
В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы:
1) абдоминальный шок ‒ до 6 часов от момента перфорации;
2) период мнимого благополучия ‒ 6-12 часов;
3) период разлитого перитонита ‒ после 12 часов
Наиболее типичной является клиническая картина перфорации язвы в свободную брюшную полость. Клинические проявления в этом случае связаны с реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым. У больных возникает острая “ кинжальная”боль в эпигастральной области и не приносящая облегчения 1-2 кратная рвота. Появляется болевой синдром, который настолько сильный, что у больных развивается шоковая реакция. Больные находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое, кожа холодная на ощупь, с землистым оттенком, выражен акроцианоз, поверхностное частое дыхание, язык сухо. В начальной фазе перфорации язвы характерна брадикардия, как реакция, связанная с воздействием кислого желудочного содержимого на n. Vagus ( блуждающий нерв ), а также снижение артериального давления. Положение больного вынужденное - на правом боку или спине с приведенными к животу ногами. Малейшее движение приводит к резкому усилению болей в животе. Постепенно боль распространяется по всему животу, возможна иррадиация в область ключицы, лопатки, шеи.
При физикальном обследовании определяется гиперчувствительность кожных покровов живота, напряжение мышц брюшной стенки (“доскообразный” живот), живот в акте дыхания не участвует, “ладьевидно” втянут. Сразу становится положительным симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтика кишечника резко ослаблена или полностью отсутствует. При перкуссии выявляется притупление в боковых каналах и малом тазу, что свидетельствует о наличии в животе свободной жидкости, исчезает печёночная тупость. При пальцевом исследовании прямой кишки возникает выраженная болезненность (симптом Кулленкампфа).
В фазе мнимого благополучиячерез 5-6 часов с момента перфорации наступает некоторое облегчение состояния больного, уменьшается боль и напряжение мышц живота, исчезают явления шока. Однако сохраняется болезненность при пальпации живота, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует, печёночная тупость сглажена. Через 6-12 часов уже развивается клиника разлитого перитонита. В этой фазе состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, паралитической непроходимости кишечника с вздутием живота и многократной неукротимой рвотой.
Прикрытая перфорация язвы
При прикрытой перфорации язвы отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК. В течении заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденальное содержимое поступает в брюшную полость. Фаза угасания симптомов начинается после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. Постепенно уменьшается интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соответствующего лечения может наступить выздоровление.
Диагностика прикрытой перфорации язвы. О наличии прикрытой перфорации свидетельствуют острое начало заболевания и постепенное угасание симптомов прободения. Во второй фазе часто определяют болезненность и умеренное напряжение мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Виккера), слабо выраженные признаки раздражения брюшины, субфебрильную температуру. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств часто обнаруживается незначительное количество газа под диафрагмой. В сомнительных случаях, если с момента перфорации прошло, менее двух суток, выполняется фиброгастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости и поддиафрагмальных пространств или УЗИ, лапароскопия.
Атипичные перфорации.Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальных язв, при котором желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв задней стенки желудка, при значительном спаечном процессе, образующем замкнутое пространство вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.
Дифференциальную диагностику проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости, для которых характерны боли в эпигастрии: острым холециститом и панкреатитом, аппендицитом, а также с почечной коликой.