Перименопаузального возраста 4 страница

23. Chen Yu.-M., Ho S., Lam S. et al. Soy isoflavones have a favorable effect on bone loss in Chinese postmenopausal women with lower bone mass: a double-blind, randomized, controlled trial // J. clin. Endocr. — 2003. — Vol. 88. — № 10. — P. 4710-4747.

24. Christiansen C, Christiansen M., Transbol J. Bone mass in postme­nopausal women after withdrawal of oestrogen/gestagen replacement therapy // Lancet. — 1981. — Febr. 28. — P. 459-461.

25. Delmas P. D., Ensrud K. E., Adachi J. D. et al. Efficacy of ra­loxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: Four year results from a randomised clinical trial // J. clin. Endocr. — 2002. — Vol. 87. — № 8. — P. 3609-3617.

26. The climacteric and osteoporosis. Materials to forthcoming symposia / Ed. Notelovitz // Clin. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 30. — № 4. — P. 787-884.

27. Hagen C, Christiansen M., Christiansen C. etal. Effects of two-year estrogen-gestagen replacement on climacteric symptoms and gonado­tropins in the early postmenopausal periods // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1982. — Vol. 61. — № 2. — P. 237-241.

28. Han R., Soares J., Haidar M. et al. Benefits of soy isoflavone the­rapeutic regimen on menopausal symptoms // Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 99. — P. 389-394.

29. Heikkinnen J., Vaheri R., Ahomdki S. et al. Optimizing continuous-combined hormone replacement therapy for postmenopausal women: A comparison of six different treatment regimens // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182. — № 3. — P. 560-567.

30. Heikkinnen J., Vaheri R., Timonen U. Long-term safety and toler-ability of continuous-combined hormone therapy in postmenopaus­al women: results from a seven-year randomised comparison of low and standard doses // J. Br. Menopause Soc. — 2004. — Vol. 10. — № 3. — P. 95-102.

31. Johannisson E., Landgren В., Diczfalusy E. Endometrial and vagin­al response to three different estrogen preparations administered by the transdermal and oral routes // Maturitas. — 1988. — Vol. 10. — № 3. — P. 181-192.


Литература

32. Knekt P., Kumpulainen J., Jarvinen R. et al. Flavonoid intake and risk of chronic diseases //Amer. J. Clin. Nutrition. — 2002. — Vol. 76. — № 3. — P. 560-568.

33. Kupperman H., Wetchler В., Blatt M. Contemporary therapy of the menopausal syndrome // J.A.M.A. — 1959. — Vol. 171. — № 12. — P. 103-112, 1627-1637.

34. Kurzer M. Phytoestrogen supplement use by women // J. Nutriti­on. — 2003. — Vol. 133 (Suppl.). — P. 1983-1986.

35. Mignot M,, Schoemaker J., Kreingold M. et al. // Europ. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 30. — № 1. — P. 59-72.

36. Modelska K., Cummings S. Tibolone for postmenopausal women: Systematic review of randomized trials // J. clin. Endocr. — 2002. — Vol. 87. — P. 16-23.

37. Nagata C, Takatsuka N., Shimitzu H. Soy and fish oil intake and mor­tality in a Japanese communities // Amer. J. Epidemiol. — 2002. — Vol. 156. — № 9. — P. 824-831.

38. Neven P., Quail D., Levrier M. et al. Uterine effects of estrogen plus progestin therapy and reloxifene: adjudicated results from the EURALOX study // Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 105. — № 5. — P. 881-891.

39. Rymer J., Wilson R., Ballard K. Making decisions about hormone replacement therapy // BMJ. — 2003. — Vol. 326. — № 7384. — P. 322-337.

40. ScalbertA., Williamson G. Dietary intake and bioavailability of poly­phenols // J. Nutrition. — 2000. — Vol. 130 (Suppl.). — P. 2073-2085.

41. Tepper R., Neri A., Kaufman N. et al. Menopausal hot flashes and plas­ma P-endorphins // Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 70. — № 2. — P. 150-152.

42. Wells M., Sturdee D., Barlow D. et al. Effect on endometrium of long term treatment with continuous combined estrogen-progestogen rep­lacement therapy: follow-up study // BMJ. — 2002. — Vol. 325. — P. 239-251.

43. Writing Group for the WHI Investigators. Risks and benefits of estro­gen plus progestin in healthy postmenopausal women // J.A.M.A. — 2002. — Vol. 288. — P. 321-333.

44. Zhan S., Ho S. Meta-analysis of the effects of soy protein containing isoflavones on the Upid profile //Amer. J. Clin. Nutrition. — 2005. — Vol. 81. — № 2. — P. 397-408.


Глава 6

Качество жизни гинекологических больных

В последние годы в медицинской литературе все чаще употребля­ется такой термин, как «качество жизни». В соответствии с опреде­лением ВОЗ (1976), здоровье характеризуется «состоянием полно­го физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствием болезни или физических дефектов». Качество же жизни, по общепринятому определению, представляет собой интегральную характеристику физического, психического, эмоцио­нального и социального функционирования больного, основанную на субъективном его восприятии.

Отдельные компоненты качества жизни характеризуются сле­дующим образом:

• физическое здоровье определяется физическим состоянием, наличием или отсутствием симптомов болезней, уровнем фи­зической деятельности;

• психическое здоровье — это эмоциональное благополучие, отсутствие психических расстройств;

• социальное здоровье — это совокупность семейных и других индивидуальных связей и участие в общественной жизни.

Понятие «качество жизни» может использоваться в области профилактической медицины при мониторировании здоровья на­селения, оценке эффективности программ и реформ, реализуемых в области здравоохранения, проведении клинических испытаний новых лекарственных препаратов и применении новых методов ле­чения при различного рода заболеваниях [1].


Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

В процессе проведения исследований в этом направлении ис­пользуются специальные опросники, с помощью которых можно по­лучить представление о состоянии физического и психологического здоровья населения, уровня независимости в повседневной жизнеде­ятельности отдельных субъектов, социальных отношений и пр.

Данное направление клинической медицины получило раз­витие в течение последних десятилетий. Число соответствующих публикаций в мировой литературе возросло с 0 в 1970-1974 гг. до 4,4 % общего количества опубликованных рандомизированных кон­тролируемых исследований, просмотренных по базе PUBMED за 2000-2003 гг. [19]. Кроме того, за период 1980-1997 гг. общее число упоминаний о качестве жизни возросло в публикациях по всем ме­дицинским специальностям с 0,63 до 4,2 %, в том числе в онкологии с 1,5 до 8,2 %, в кардиологии с 0,34 до 3,6 %. Две трети из них были посвящены изучению влияния на качество жизни различных лекар­ственных веществ.

Изучение качества жизни (КЖ) проводится с помощью анкет-опросников, которые могут быть заполнены либо самими обследуе­мыми, либо специально обученным персоналом. К настоящему вре­мени в литературе можно найти упоминания о нескольких сотнях различного рода опросников, предназначенных для изучения КЖ как здорового населения, так и отдельных популяций с разнообраз­ными заболеваниями. Наибольшее распространение в клинической практике получил опросник SF-36 (SF-36 Health Status Survey), со­держание и условия использования которого представлены в при­ложении 2. В этом же приложении нами приведена русская версия инструкции по обработке полученных с его помощью данных, под­готовленная Институтом клинико-фармакологических исследова­ний (г. Санкт-Петербург). Данный опросник был создан исходно для общей оценки КЖ при проведении популяционных исследова­ний в США, использован в изучении отдельных репрезентативных выборок населения в Австралии, Франции и Италии и к настояще­му времени получил широкое распространение во многих странах. Применение его позволило получить представление о нормах КЖ здорового населения и отдельных групп больных с хроническими заболеваниями соответственно полу и возрасту. 36 пунктов опроса сгруппированы в 8 шкал, результаты опроса по каждой из которых представляются в баллах. Показатели каждой шкалы варьируют в пределах от 0 до 100, где 100 соответствует полному здоровью [27].


Руководство по эндокринной гинекологии

Опросник SF-36 служит определенным эталоном для создания специально ориентированных опросников. В процессе подготовки последних он нередко используется для сопоставлений и/или вне­сения определенных дополнений и, в частности, например, был использован для подготовки распространенного в Европе Ноттин-гемского опросника (Nottingham Health Profile — NHP). Последний используется при проведении различных эпидемиологических ис­следований и состоит из двух частей. Первая часть содержит 38 пун­ктов, каждый из которых предполагает ответы «да/нет», сгруппиро­ванные в 6 шкал (боль, физическая подвижность, эмоциональные реакции, энергия, социальная изоляция и сон); вторая — содержит 7 пунктов, также предполагающих ответы «да/нет» на злободневные жизненные вопросы. Обе части NHP могут быть использованы не­зависимо друг от друга. Содержащиеся в первой части ответы оце­ниваются также с помощью баллов (от 0 до 100). При общей поло­жительной оценке возможности использования и SF-36 и NHP для проведения сравнительных исследований между отдельными груп­пами респондентов между получаемой с их помощью информацией существуют некоторые различия. Так, опросник SF-36 позволяет более полно оценить психометрические показатели обследуемых и, следовательно, в большей степени приемлем для общей оценки КЖ. В то же время опрос с помощью NHP дает возможность по­лучить более точное представление о степени тяжести изучаемых патологических состояний и изменениях, наступающих после про­веденного лечения.

Представление об объективной психометрической оценке раз­личных популяционных групп позволяет составить опросник, соз­данный исследовательской группой ВОЗ — WHOQOL-BREF, яв­ляющийся интегративным инструментом для оценки КЖ и основ­ных психометрических свойств и состоящий из 26 пунктов. Он был использован в рамках кооперативного исследования в 23 странах, включая Россию, при опросе населения в количестве 11 830 человек с учетом социальных и демографических характеристик исследован­ных популяций [22]. В процессе создания данного опросника были идентифицированы и рекомендованы 4 основных направления в оценке КЖ — физическое и психологическое здоровье, социальные связи, степень независимости, функционирование и самочувствие.

Примером для использования методологических основ/при­емов при создании модели специально ориентированных опросни-


Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

ков может служить описание процесса создания опросника, пред­ложенного для оценки КЖ больных, страдающих СПКЯ [9].

Как следует из рассмотренных ниже материалов, данная ме­тодология может быть распространена на подготовку опросников, ориентированных на любые нарушения репродуктивной функции и различные гинекологические заболевания. На фоне общей оценки КЖ по параметрам физического и эмоционального здоровья отдель­ные пункты опроса должны отражать область тех функций, которые важны именно для данного контингента женщин, а получаемые в итоге опроса суммарные шкалы — приемлемы для статистического анализа. Сам опросник должен быть относительно коротким, про­стым и доступным для индивидуального использования респонден­тами. В процессе создания любого опросника проводится иденти­фикация изучаемой популяции пациентов, выбираются пункты для изучения и опроса, проводится их экспертиза, сокращение общего числа вопросов и подготовка окончательной версии. Параллельно проводятся детальный анализ литературных данных и тестирование опросника.

Для идентификации пациенток с СПКЯ в рассматриваемом ис­следовании были использованы следующие критерии включения:

1) возраст пациенток от 18 до 45 лет;

2) диагноз олигоменореи, основанный на появлении менстру-альноподобных кровотечений с интервалом от 6 нед. до 6 мес. либо их отсутствии и/или на наличии дисфункциональных ановуляторных маточных кровотечений на фоне документи­рованного определения уровня содержания прогестерона в периферической крови;

3) оценка гиперандрогенизации проводилась на основе опреде­ления степени повышения уровня общего и биологически активного тестостерона, не связанного с ТЭСГ, андростенди-она и/или ДЭА-С в плазме периферической крови и оценки степени выраженности гирсутизма на лице, роста волос в области грудины и на задней поверхности туловища.

Критериями исключения служили:

1) наличие гиперпролактинемии или дефицита 21 -гидроксилазы;

2) другие заболевания, которые могли бы оказать влияние на КЖ и репродуктивное здоровье женщины;

3) наличие лингвистических или когнитивных затруднений, могущих осложнить заполнение опросника.


Руководство по эндокринной гинекологии

В процессе подготовки исследования был проведен анализ данных литературы, и первоначальная версия опросника была за­полнена 4 эндокринологами, 2 гинекологами, 2 медицинскими сестрами и проведено интервью с 10 больными с СПКЯ. В число последних были включены пациентки с заболеваниями средней тяжести и тяжелыми формами, страдавшие данной патологией на протяжении последних 1-5 лет. Среди существенных деталей про­цесса подготовки следует отметить, что возникавшие по ходу пер­вых 5 интервью вопросы не дополнялись в последующем какими-либо новыми на протяжении следующих/последних 5 интервью. В итоге окончательный пул вопросов состоял из 182 пунктов и был распределен на 8 блоков: симптомы (47), эмоции (43), социальные контакты и занятия на отдыхе (22), контакты с мужем или пар­тнером (15), половая функция и сексуальность (13 пунктов), фи­нансовые проблемы (15 пунктов), контакты в семье и с друзьями (15 пунктов) и др.

На следующем этапе проводилось сокращение числа вопро­сов для составления окончательной версии опросника. При этом учитывалась частота упоминаний того или иного пункта, исклю­чалась вариабельность возможных ответов, определялась значи­мость изучаемых аспектов для клинической практики и проводился факторный анализ для подтверждения значимости каждого из этих пунктов. В сокращении опросника приняли участие 100 больных с СПКЯ, которые оценивали значимость каждого пункта по 5-балль­ной шкале. В окончательном варианте опросника в каждом блоке было оставлено по 5 пунктов. После предварительного опроса по телефону 275 больных с СПКЯ согласие на участие в проекте выра­зили 128 женщин, и, после следующей редукции, опросники были заполнены путем интервью по телефону 100 респондентками.

После подобной предварительной подготовки (с учетом влия­ния этнического фактора) в окончательной версии опросника было оставлено 26 пунктов, систематизированных в 5 блоков: эмоции (8), избыточное оволосение (5), масса тела (5), бесплодие (4) и мен­струальные проблемы (4 пункта). Окончательная версия опросника, предназначенная для пациенток с СПКЯ, содержала также уточне­ние вопроса о ценности каждого из пунктов и блоков в целом для уточнения значимости симптомов заболевания и их влияния на КЖ. По мнению исследователей, подобное 2-недельное обследование целесообразно проводить как до, так и на фоне введения в практику


Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

каждого нового лечебного мероприятия. При практическом при­менении данного опросника была отмечена более низкая оценка по шкале КЖ у подростков с СПКЯ, нежели у женщин репродук­тивного возраста.

Привлечение внимания к КЖ гинекологических больных раз­ного профиля было связано в первую очередь с патологическими состояниями репродуктивной системы, характеризующимися наи­более яркими клиническими проявлениями и нарушающими в наибольшей степени общее их состояние и благополучие. Из числа доброкачественных гинекологических заболеваний внимание ис­следователей по отношению к КЖ привлекали внимание ХТБ, эн-дометриоз, маточные кровотечения и СПКЯ, которые, как известно, служат причиной психологических нарушений и оказывают отрица­тельное влияние на КЖ [15]. Для оценки КЖ при отмеченных выше состояниях используются различного рода опросники и оценочные шкалы. Наряду со специально ориентированными опросниками для каждого из заболеваний в отдельности, нередко используются SF-36, многомерный опросник (приемлемый для любого патоло­гического состояния), Европейская шкала оценки, Ноттингемский профиль здоровья, а также разнообразные краткие и подробные оценочные шкалы.

Одно из центральных мест в развитии данного направления за­нимал синдром ХТБ, который нередко сопутствует развитию целого ряда гинекологических заболеваний, но вместе с тем может и не иметь отчетливой органической патологии.

В соответствии с общепринятыми представлениями, под ХТБ понимают хронические болевые ощущения в нижних отделах жи­вота, которые не имеют очевидной органической причины и про­должаются на протяжении периода времени не менее 6 мес. К числу обнаруживаемых при этом типичных клинических признаков от­носятся выявление болевых точек в полости малого таза, тяжелая диспареуния и наличие болевых ощущений в области параметриев при влагалищном обследовании. Наряду с этим в последнее время отмечена связь между ХТБ неясной этиологии, с одной стороны, и жалобами на позывы на мочеиспускание при пустом пузыре и болью в пояснице — с другой. Появление позывов на мочеиспу­скание связывают со слабыми спонтанными сокращениями стенок мочевого пузыря, которые у пациенток с ХТБ встречаются чаще, чем у здоровых субъектов. Синдром ХТБ встречается с почти равной


Руководство по эндокринной гинекологии

частотой как среди женщин репродуктивного возраста, так и среди представительниц старших возрастных групп. Несмотря на много­численные попытки установления причины ХТБ, природа этого синдрома продолжает оставаться загадочной.

Существенному расширению представлений о ХТБ способство­вали данные, полученные в ходе разработки специального опро­сника для определения КЖ при этом страдании, что позволило в некоторой степени уточнить природу заболевания. Для проведения одного из подобных исследований в 1999 г. был выбран г. Дельфт, популяция которого явилась достаточно репрезентативной для по­пуляции такой страны, как Нидерланды, в целом. В исследование, которое должно было включать и создание специализированного опросника для данной категории женщин, и одновременно изуче­ние медицинских карт, было включено после соответствующего от­бора 1254 женщин белой расы, владеющих голландским языком. По почте данному контингенту были разосланы опросники, снабжен­ные одновременно экземплярами информированного согласия на ознакомление исследователей с личной медицинской документаци­ей респонденток из архива врачей общей практики. Опросник со­держал вопросы, направленные на уточнение различных категорий хронических болевых симптомов в области малого таза, включая боль внизу живота, пояснице, неприятные ощущения в области промежности в процессе освобождения кишечника и мочеиспуска­ния. Перечисленные симптомы оценивались респондентками по 5-балльной шкале («никогда» или «почти никогда», «иногда», «ча­сто», «почти всегда» и «всегда») с одновременным указанием на про­должительность болевых ощущений и дискомфорта. Согласие на участие в исследовании было получено от 577 женщин 20—80 лет (средний возраст — 45 лет) при отсутствии различий в общей ха­рактеристике (по возрасту, супружескому и социальному статусу) между ответившими и не ответившими на разосланные материалы. Возникновение периодической боли внизу живота отметили 33 % женщин, тогда как у других 7 % респонденток болевые ощущения были постоянными, почти постоянными или частыми. Из группы женщин с болью у 39 (7 %) болевой синдром носил хронический характер, т.е. продолжался более 6 мес, однако патология генита­лий (эндометриоз и гидросальпинкс) была выявлена только у 2 из них. В целом критериям синдрома ХТБ соответствовали данные, полученные у 37 из 577 респонденток. Какой-либо связи между раз-


Глава б. Качество жизни гинекологических больных

витием ХТБ и менструальным циклом или выполненной гистерэк­томией отмечено не было. В рамках этого исследования авторам удалось также продемонстрировать пользу от проведения подоб­ных исследований для клинической практики, и этот опросник, апробированный на достаточном количестве наблюдений, может быть рекомендован в качестве информативного теста для прове­дения первичных скрининговых исследований у страдающих ХТБ женщин. Более детальное уточнение с его помощью, в частности, степени выраженности такого симптома, как позывы на мочеиспу­скание при пустом мочевом пузыре, позволяет с достаточной долей достоверности дифференцировать женщин с ХТБ от контингента женщин с другими заболеваниями. Таким образом была подтверж­дена гипотеза о том, что синдром ХТБ характеризуется комплексом симптомов, возникающих во многих органах и структурах малого таза, а выявление одного или нескольких симптомов хронических болевых ощущений необъяснимой природы в области малого таза может способствовать уточнению диагноза ХТБ. Кроме того, более глубокое проникновение в патобиологию синдрома ХТБ врачами общего профиля должно способствовать достаточно быстрому про­ведению обследования, уточнению диагноза и улучшению контак­тов с пациентами. По приводимым в литературе популяционным данным, синдром ХТБ поражает около 15 % женщин в возрасте 18—50 лет и оказывает отрицательное влияние на их настроение, повседневную активность и социальные контакты [25].

В другом исследовании, проведенном с помощью SF-36, было отмечено более значительное отрицательное влияние ХТБ на ум­ственное состояние пациенток и меньшее — на физическое. При сравнении КЖ в нескольких группах больных с доброкачествен­ными гинекологическими заболеваниями, до того как они подвер­глись гистерэктомии, оказалось, что КЖ больных с аномальными маточными кровотечениями нарушено в меньшей степени, чем при ХТБ, а больные с аномалиями положения гениталий отмечают перед оперативным вмешательством более высокие показатели КЖ, нежели женщины группы сравнения без симптомов [20]. Особо зна­чимое негативное влияние на КЖ отмечено всеми исследователями у больных, у которых появление тазовых болей являлось первичным симптомом заболевания, особенно в сравнении с заболеваниями, при которых боль не являлась первичным симптомом. Отрицатель­ное влияние на сексуальную функцию в виде диспареунии было


Руководство по эндокринной гинекологии

выявлено не только при ГЭ, но также и при дисфункциональных маточных кровотечениях и меноррагиях.

При оценке степени страдания по основным категориям КЖ (физической активности, эмоционального статуса, сна, трудоспо­собности, сексуального, семейного и социального функциониро­вания) по балльной системе с вариантами качественных характе­ристик ХТБ наблюдается в клинике оперативной гинекологии у 66,5 % больных, наиболее часто сопровождая гнойно-воспалитель­ные заболевания внутренних половых органов (90%), наружный ГЭ (82,1 %) и сочетанную тазовую патологию (82,9%) [5]. При на­личии ХТБ у данного контингента гинекологических больных сте­пень тяжести и частота психических и эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного типа встречаются в 2 раза чаще, чем при безболезненном течении тех же заболеваний. Согласно получен­ным данным, в 96,8% случаев ХТБ имеет соматогенный характер, в 3,1 % — соматизированный или коморбидный, в целом достигая невротического или психотического уровня у 4,2 % женщин, что требует участия психоневролога в их ведении.

Создание опросников, специально ориентированных на забо­левание ГЭ, относится к концу 90-х гг. прошлого столетия [6, 8]. В процессе их создания были использованы ответы, полученные после рассылки по почте 273 больным ГЭ краткой формы опросни­ка SF-36, адресованного оценке отдельных аспектов КЖ данного контингента гинекологических больных в пределах первых 6 меся­цев после установления диагноза. Полученные ответы позволили существенно усовершенствовать вопросы, направленные не толь­ко на установление диагноза и уточнение характерных симптомов, но и определить реакцию больных на проводимое лечение. Таким образом, одновременное использование специального опросника и SF-36 (для общей оценки КЖ) позволяет индивидуализировать терапевтические стратегии при ГЭ. По мнению авторов, подобный подход следует использовать и при других патологических состоя­ниях организма.

Одним из путей создания ориентированного на эндометриоз опросника может служить трехступенчатое осуществление этого про­цесса: проведение интервью у 25 больных для уточнения ключевых вопросов опросника, получение по почте ответов на 87 вопросов и выделение на основе полученных данных 30 наиболее информатив­ных вопросов с разделением их на 5 шкал по графам — боль, бес-


Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

силие, эмоциональное состояние, социальная поддержка и собствен­ный имидж. Наряду с этим были выделены модули, позволяющие оценить область половых контактов, работоспособность, взаимо­отношения в семье и с детьми. Таким образом, был создан ценный инструмент для измерения влияния эндометриоза на КЖ [15].

В другом рандомизированном контролируемом двойном сле­пом исследовании, основанном на обследовании 120 страдающих тазовой болью больных ГЭ, опросник SF-36 был использован в це­лях оценки первой (стимулирующей) фазы влияния аГнРГ на КЖ. Опрос пациенток был проведен до и спустя 2 и 4 нед. после нача­ла лечения. Исследование выявило (соответственно особенностям влияния препарата на гормональный гомеостаз) существенно зна­чимое, в отличие от группы плацебо, временное усиление связанных с эндометриозом болевых ощущений и снижение КЖ (р < 0,0001) [18]. Изучению КЖ у больных ГЭ посвящен, кроме того, и ряд дру­гих исследований [3].

Не меньшее практическое значение представляет использова­ние метода определения КЖ в целях изучения эффективности ле­чебных мероприятий и социальной ориентации гинекологических больных перименопаузального возраста. Так, в частности, внима­ние исследователей в этом направлении было привлечено к оценке влияния гистерэктомии и других методов лечебного воздействия на состояние женщин, страдающих маточными кровотечениями. По­добные исследования имеют особо важное практическое значение, так как оценке изменений КЖ у данного контингента гинекологи­ческих больных под влиянием проводимого лечения не уделяется до настоящего времени достаточного внимания. Между тем резуль­таты проведенных исследований показали, что у части больных с аномальными кровотечениями и ХТБ в перименопаузальном воз­расте медикаментозные воздействия в виде гормональных и негор­мональных препаратов, нестероидных соединений, анальгетиков и препаратов железа существенно улучшают КЖ, тогда как при на­личии подобных симптомов у больных с ЛМ заметного улучшения в течение года наблюдения отмечено не было. При ГЭ сравнение эффективности лечения аГнРГ и даназолом (при одновременном использовании нескольких оценочных шкал) выявило несомненные преимущества использования первого по таким шкалам КЖ, как работоспособность и сексуальная функция, в когорте пациенток, которые подвергались терапии с целью болеутоления и лечения бес-


Руководство по эндокринной гинекологии

плодия. Что же касается общей шкалы, то использование каждого из этих соединений давало равноценное улучшение КЖ.

Изучение КЖ продемонстрировало также преимущества ги­стероскопических вмешательств у пациенток с меноррагиями на фоне патологии эндометрия по всем 8 шкалам SF-36 в сравнении с медикаментозными воздействиями (р < 0,01), что было в после­дующем подтверждено в ходе 2-летнего проспективного наблюде­ния. Существенное улучшение КЖ среди больных, подвергшихся медикаментозному воздействию, было отмечено по 5 из 8 параме­тров/шкал SF-36 и по 7 из 8 параметров среди подвергшихся транс-цервикальному оперативному вмешательству. Однако существен­ного улучшения по параметрам общего здоровья в обеих группах отмечено не было.

Наряду с оценкой КЖ при доброкачественных гинекологиче­ских заболеваниях под влиянием различных медикаментозных воз­действий, существенное место в выработке общих терапевтических стратегий занимают результаты изучения ближайших и отдаленных последствий гистерэктомических вмешательств.

Так, в одном из подобных исследований под наблюдением на­ходилось 287 женщин, подвергшихся элективной гистерэктомии, осуществленной различными доступами — абдоминальным, влага­лищным и влагалищным с лапароскопической поддержкой. Спустя 28 дней после операции наилучшие показатели КЖ были отмечены у пациенток, подвергшихся гистерэктомии влагалищным доступом, которое было также и наиболее дешевым в сравнении с другими вме­шательствами. Через 60 дней показатели КЖ оказались одинаковыми у женщин, оперированных с использованием влагалищного доступа как такового и с лапароскопической поддержкой, и наихудшими по шкале общего КЖ — после абдоминального вмешательства.

Значительный интерес вызывают результаты сравнительного анализа отдаленных последствий гистерэктомии, проведенного на основании изучения информации об особенностях естественного течения постменопаузального периода и после хирургической ме­нопаузы. При обследовании когорты женщин через > 25 лет после наступления менопаузы каждая 4-я из общего числа респонденток указывала на перенесенную в прошлом тотальную гистерэктомию с двусторонним удалением придатков матки, субтотальной гистерэк­томии с сохранением ткани яичника подверглась в прошлом каждая 10-я респондентка, тогда как остальные находились в естественной


Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

постменопаузе. При распределении общей группы респонденток по возрастным категориям среди пациенток с естественным наступле­нием менопаузы была получена несколько более высокая оценка по балльной шкале КЖ и отмечено меньшее число симптомов, чем сре­ди перенесших гистерэктомию (р = 0,06). Вместе с тем при последу­ющем более детальном анализе с учетом возраста, характера мено­паузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ, так же как и соответственно объему гистерэктомии, отмечено не было. После исключения из анализа возрастных категорий оказа­лось, что женщины, которые никогда не пользовались препаратами ЗГТ, имеют более высокую оценку по общей шкале КЖ (р = 0,03), меньшее число баллов по шкале поддержки и меньше симптомов, чем те, кто применяли ЗГТ в ближайшие и отдаленные сроки от мо­мента обследования (р = 0,01). На следующей ступени анализа с уче­том возраста, характера менопаузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая и применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ и в подгруппах респонденток, подвергшихся тотальной и субтотальной гистерэктомии, отмечено не было. Авторы пришли к заключению, что гистерэктомия и оофо-рэктомия, осуществленные у женщин перименопаузального возрас­та, не оказывают отрицательного влияния на последующее качество их жизни в ближайшие и отдаленные сроки постменопаузального периода. Более низкие значения по шкале оценки КЖ и более вы­сокие значения по шкале симптомов в подгруппе применявших ЗГТ авторы сочли возможным связать с побочными эффектами ЗГТ на КЖ женщин постменопаузального возраста. К сожалению, в ходе проведенного анализа не было уделено должного внимания пока­заниям, существовавшим для производства гистерэктомии и для назначения ЗГТ [16].