Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи
Урогенитальные расстройства (УТР)—симптоматические вторичные осложнения, связанные с развитием атрофических и дистрофических процессов в структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Атрофический вагинит
Эстрогенный дефицит, возникающий в климактерии, является главной причиной атрофических процессов в эстроге-нозависимых структурах влагалища. Рецепторы к эстрогенам располагаются, в основном, в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в поверхностном. Дефицит эстрогенов прекращает митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно, и трансформацию влагалищного эпителия. Вследствие этого из влагалищного биотопа исчезает гликоген и частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы, что ведет к возникновению инфекционных заболеваний влагалища и развитию восходящей урологической инфекции. Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации. Именно этот фактор объясняет развитие сухости влагалища и диспареунию. Изменения происходят и в венах влагалища. Важным вазодилататором, контролирующим состояние сосудистых венозных сплетений, считается вазоак-тивный интерстинальный полипептид, синтез которого во влагалищной стенке является также эстрогензависимым.
Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния,
212 Практическая гинекология
рецидивирующие влагалищные выделения, опущения стенок влагалища.
Трофический цистоуретрит
и различные виды недержания
мочи
В постменопаузе происходит дислокация уретровезикаль-ного сегмента вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К таким связкам относятся уретро-тазовая и пубо-уретральная. Дефицит эстрогенов в климактерии вызывает образование соединительной ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, что приводит к снижению ее эластичности.
Симптомы атрофического цистоуретрита:
Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию в течении дня (более 6—8 позывов) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи; цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто — с ощущением боли в области мочевого пузыря и рези в уретре; никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более 1 эпизода мочеиспускания за ночь).
Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
В климактерии и постменопаузе недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординации деятельности сфинктеров. Гиперактивная функция детрузора — неправильное сокращение детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при изменении позы, кашле, ходьбе, прыжке). Гиперактивная функция детрузора подразделяется на:
Глава 4. Климактерий и постменопауза 213
1) нестабильность детрузора— состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при этом пациентка старается предотвратить подтекание мочи;
2) гиперрефлексия детрузора— избыточная активность, связанная с неврологическими нарушениями различного генеза (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелая форма сахарного диабета).
Выделяют три степени недержания мочи. Легкая степень: непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (при сильном кашле, ходьбе). При этом потеря мочи может исчисляться всего несколькими каплями. Средняя степень: клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке. Тяжелая степень: больные полностью теряют контроль над мочеиспусканием. Расслабление мышц тазового дна может происходить при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового сношения.
Трофические измененя кожи. Впостменопаузальном периоде процесс старения распространяется на все ткани организма, в том числе и на кожу. Она истончается, теряет свою эластичность, становится сухой, дряблой и морщинистой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впадинах; в то же время на лице рост волос усиливается.
4.2.3 Сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системыв пери- и постменопаузальном периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья и продолжительность жизни женщин. Происходят возрастные изменения метаболизма в сосудистой стенке и возникают уязвимые звенья в цепи обменных процессов, что способствует прогрессирова-нию атеросклероза. Организм женщины, функционировавший в течении 20—25 лет в определенном циклическом ритме, должен приспособиться к новым условиям существования. Уста-
214_________________________________________ Практическая гинекология
навливаются новые взаимоотношения между окислительными процессами и влиянием на них регуляторних факторов. Повышение чувствительности сердца к действию ряда медиаторов способствует поддержанию определенного уровня регуляции окислительных процессов, несмотря на изменения гормональной функции желез внутренней секреции. Не исключено, что повышенная чувствительность к адреналину в пожилом возрасте, сочетающаяся с нарушениями механизмов нейрогумо-ральной регуляции, является одним из важных факторов, обусловливающих патологическое течение перименопаузального периода у женщин [101].
Клиническими критериями нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются субъективные ощущения (приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, сердцебиение, перебои, чувство тяжести, изменение артериального давления и пульса). В возрасте от 20 до 79 лет артериальное давление постепенно повышается, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Развитию артериальной гипертензии в пери- и постменопаузе способствуют индуцируемые эстрогенным дефицитом метаболические и неметаболические изменения, наиболее значимыми из которых являются ате-рогенные повреждения эндотелия и его дисфункция, снижение эластичности сосудов, повышение содержания эндотелина-1 и тромбоксана А2, уменьшение синтеза N0 и уровня проста-циклина, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и прессорного воздействия ангиотензина II, ренина и альдостерона, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, повышение уровня катехоламинов и симпатикотония, рост проагрегационной и антифибрино-литической активности, избыточная масса тела и андроидное ожирение. Сложные взаимоотношения в организме в условиях изменения протекторного фона эндогенных эстрогенов в пери-и постменопаузе обусловливают многофакторность патогенеза артериальной гипертензии климактерического периода.
Постменопаузальный остеопроз— гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через
Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 215
10-15 лет после прекращения функционирования яичников. Выделяют первичный и вторичный остеопороз (ОП).
К первичному остеопорозу относят постменопаузалъный (ОП І типа) и сенильный (ОП II типа). Для ОП I характерна большая потеря массы губчатой кости: компрессионные переломы позвонков, переломы Коллиса, переломы лодыжек, а также нарастание частоты эдентуализма (отсутствия зубов) из-за избыточного снижения количества периальвеолярной кости.
Первичный остеопороз І типа. Факторы риска развития ОП I в постменопаузе:
♦ возраст старше 45 лет;
♦ хрупкое телосложение, низкий рост;
♦ раса (Северная Европа и Азия);
♦ переломы в семейном анамнезе;
♦ позднее менархе (после 15 лет), ранняя менопауза (до 50 лет);
♦ хроническая ановуляция и бесплодие, овариэктомия в молодом возрасте;
♦ более 3 беременностей и родов, лактация более 6 мес;
♦ злоупотребление алкоголем, кофе, курением;
♦ недостаточное потребление кальция с пищей;
♦ снижение или чрезмерная физическая активность.
Максимальная потеря костной массы происходит в первые
5 лет после менопаузы. У женщин с остеопорозом скорость снижения костной массы в 3 раза выше, чем у здоровых женщин.
Ведущее значение в развитии ОП I отводится гипоэстроге-немии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредственные участники костного ремоделирования — остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиола увеличением продукции костного матрикса. Эстрадиол тормозит активность остеокластов как in vivo, так и in vitro.
Следует отметить, что ускорение резорбции костной ткани происходит еще в пременопаузе в связи с нередко наблюдаемой ановуляцией и ассоциируется с потерей трабекулярной костной массы позвонков даже в присутствии достаточного количества эстрогенов.
С началом менопаузы нарушается баланс процессов, обеспечивающих костное ремоделирование. Цикл ремоделирова-
216 Практическая гинекология
ния включает активацию, резорбцию, реверсию, формирование и покой.
В фазе активации циркулирующие мононуклеарные клетки гемопоэтического происхождения начинают образовывать скопления с последующим формированием дифференцированных остеокластов. Остеокласты — большие, многоядерные клетки с уникальной ультраструктурой. Характерными биохимическими маркерами этих клеток, ассоциирующихся с костной резорбцией, являются протонообразующая АТФаза, карбо-ангидраза II и тартратрезистентная кислая фосфатаза, которые могут регулировать миграцию и адгезию остеокластов.
Вслед за миграцией и прикреплением остеокластов следует резорбция. В этой стадии остеокласты растворяют минеральный компонент и гидролизуют органический матрикс.
Далее наступает переходный период реверсии — сопряжение резорбции и формирования. Существует предположение о важном значении в этом процессе факторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста II типа и трансформирующий фактор роста I , вырабатываемых остеобластами, а также цементирующей линии, соединяющей старую и новую кость.
Последней фазой цикла ремоделирования является формирование. В лакуне реверсии остеобласты претерпевают диффе-ренцировку с образованием базисной структурной единицы и отложением неминерализованного матрикса (остеоида). Впоследствии происходит минерализация, которая в организме здоровой женщины занимает 95 дней.
Гипофункция яичников в пери- и постменопаузе приводит к увеличению частоты активаций новых единиц ремоделирования, при этом процесс резорбции преобладает над формированием.
Характерным морфологическим признаком остеопороза в постменопаузе является появление свободных трабекул, утративших связь с соседними. Это ведет к снижению прочности кости, преобладающей над снижением костной массы.
Клиника первичного ОП развивается длительно и максимально проявляется через 10—15 лет от начала менопаузы такими симптомами:
♦ боли в крестце и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном
Глава 4. Климактерий и постменопауза 217
пребывании в одном положении. Особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема антипростагландиновых препаратов;
♦ сутулость и уменьшение роста. За счет уменьшения высоты позвонков образуются кожные складки на боковой поверхности грудной клетки;
♦ частые переломы костей.
Вторичный остеопороз обусловлен следующими заболеваниями:
1. Заболевания эндокринной системы: гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет I типа, гипопитуитаризм, полигляндулярная эндокринная недостаточность.
2. Системные заболевания соединительной ткани.
3. Болезни ЖКТ: болезнь резецированного желудка, мальабсорбция, хронические болезни печени.
4. Болезни почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони.
5. Болезни крови: миеломная болезнь, системный масто-цитоз, талассемия, лейкозы, лимфомы.
6. Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Эндерса—Дамлоса, гемо-цистинурия и лизинурия.
7. Другие заболевания и состояния: овариоэктомия, хронические заболевания легких, алкоголизм, нервная ано-рексия, дефицит питания, трансплантация органов.
8. Прием медикаментозных средств: кортикостероиды, антиконвульсанты, фуросемид, а-ГнРГ, иммунодепрес-санты, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны, тетрациклины.
4.3. Диагностика климактерического синдрома
Основана на оценке выраженности, частоты и интенсивности следующих симптомов:
А. Вегетативные и психоэмоциональные:
218 Практическая гинекология
• внезапные приступы жара — «приливы»;
• усиление потовыделения и/или гиперемии кожи;
• раздражительность, плаксивость;
• плохое настроение, депрессия, неудовлетворенность жизнью, работой, окружающими людьми;
• парестезии, зуд, метеоризм, запор ;
• страх, беспокойство;
• быстрая утомляемость, забывчивость;
• головные боли, головокружения, шум в ушах;
• ухудшение сна (бессонница).
Б. Соматические:
• нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД, ИБС, стенокардия, миокардиодистро-фия); атеросклероз, гиперхолестеринемия; боли ревматического характера;
• увеличение массы тела;
• остеопороз;
• изменения кожи (снижение эластичности, сухость, морщинистость);
• избыточное оволосение (появление усов , бороды), себорея, алопеция.
В. Урогениталъные:
• нарушения менструального цикла, возрастная аменорея;
• снижение либидо;
• сухость влагалища, зуд в области вульвы и/или промежности;
• рецидивирующие инфекции влагалища;
• диспареуния (бактериальный вагиноз, атрофиче-ский вагинит, урогенитальный вагиноз и др.);
• хронический цистит, цисталгии;
• выворот слизистой оболочки уретры;
• частое мочеиспускание — поллакиурия;
• прогрессирующее недержание мочи;
• опущение или выпадение влагалища и матки.
Для выявления другой гинекологической патологии и наблюдения в процессе лечения в постменопаузе используют:
Глава 4. Климактерий и постменопауза 219
Общий анализ крови.
Глюкоза крови.
3. Биохимический анализ крови(холестерин, триглицериды).
Коагулограмма.
5. Определение уровня гормонов:ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.
ЭКГ.
7. Трансвагинальное УЗИ:оптимальный метод скрининга при обследовании женщин, не предъявляющих жалоб. При оценке среднего маточного эха обращают внимание на структуру, симметричность, толщину М-эха. При полипах эндометрия эхографическая картина характеризуется наличием овоидных (реже округлых) включений повышенной эхогенности в структуре М-эха и полости матки. При гиперплазии эндометрия эхоструктура может быть гомогенной (несколько повышенной или пониженной звукопроводимости) либо неоднородной с наличием мелких жидкостных включений. Для рака эндометрия характерно утолщение М-эха, его ячеистая, неоднородная структура с чередованием участков с повышенной и пониженной эхогенностью. При инвазии рака в миометрий имеется неровность контуров полости матки, увеличение четкой границы миометрия и эндометрия, истончение миометрия (локально, асимметрично или на всем протяжении).
8. Гидросонография,основанная на контрастировании полости матки при УЗИ, дает возможность четко определить локализацию миоматозного узла, соотношение интерстициального и субмукозного компонентов, оценить состояние эндометрия. С помощью данного метода можно выявить синехии в полости матки, которые визуализируются как линейные эхоплотные структуры и имитируют полипы.
9. Гистероскопияпозволяет определить распространенность патологического процесса по протяжению, провести точную топическую диагностику и контроль за качеством выскабливания.
10. Определение рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона
(РП).
Наиболее высокая концентрация РЭ и РП определяется при полипах эндометрия, особенно железистых, атопической гиперплазии и раке эндометрия.
220 Практическая гинекология
11. Морфоденситометрия с оценкой хроматина интерфазных
ядер.
Высокая пролиферативная активность эндометрия обнаруживается при раке и атрофии эндометрия, железистой гиперплазии эндометрия.
12. Консультации:невропатолога, кардиолога, эндокринолога, уролога, ортопеда.
13. Диагностика остеопороза:
а) рентгенография: остеопороз в позвонках проявляется
изменением трабекулярного рисунка, истончением за-
мыкательных пластинок суставных впадин и повышен
ной их контрастностью. Патологическая перестройка
трабекулярного рисунка: уменьшение количества кос
тных балок, утолщение вертикальных и исчезновение
горизонтальных костных балок. Оценивают количество
и толщину вертикальных и горизонтальных трабекул
в 1 см2, степень их связанности, объемную плотность
губчатого вещества и характер межтрабекулярных про
странств;
б) денситометрия — неинвазивный метод оценки мине
ральной плотности костной ткани (МПКТ). Для ее про
ведения используют одно- и двухэнергетические фотон
ные денситометры (источник — радиоизотоп), одно- и
двухэнергетические рентгеновские денситометры, ком
пьютерный томограф, ультразвуковой денситометр. Од-
ноэнергетические денситометры позволяют оценивать
МПКТ в одном участке скелета — чаще в дистальном
отделе предплечья. Двухэнергетическая абсорбциомет-
рия используется для измерения МПКТ осевого скелета
(поясничные позвонки, проксимальный отдел бедрен
ной кости) и периферических участков. В рентгеновс
кой денситометрии при сканировании производится из
мерение площади проекции исследуемого участка (см2)
и содержание минерала (г), из которых далее вычисляют
МПКТ (г/см3).
Количественная компьютерная томография — количественный анализ губчатой ткани поясничных позвонков в единицах объемной МПКТ (г/см3);
Глава 4. Климактерий и постменопауза 221
в) биохимические маркеры костного ремоделирования: прямой показатель — гистоморфометрическое исследование биоптатов костной ткани; непрямые показатели — ферменты, участвующие в ремоделировании и выделяемые в кровь в период резорбции и формирования кости. Маркеры резорбции кости (гидроксипролин, пириди-нолин, деоксипиридинолин, кислая тартратустойчивая фосфатаза, N-терминальный перекрестно связанный пептид коллагена I типа) определяются в моче, маркеры формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, проколлагеновые пропептиды) — в крови. Определяют также ионизированный Са2+ и фосфор в крови и экскрецию кальция с мочой (при постменопаузальном остео-порозе отмечается повышенная его экскреция).
4.4. Медикаментозная терапия
патологии пери-
и постменопаузального
периодов
Включает негормональную и гормональную медикаментозную терапию. До начала медикаментозного лечения назначают диету, массаж и гидропроцедуры. При отсутствии эффекта от этих мероприятий переходят к фармакотерапии.
Диета заключается в ограничении углеводов, свинины, жирной пищи, соли, сахара. Не рекомендуют употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. В пищевой рацион должны входить в достаточном количестве овощи и фрукты, нежирная отварная говядина, кисломолочные продукты, изделия из овсяной и гречневой круп.
Лечебные мероприятия включают оздоровительную гимнастику (утреннюю в течение 15—20 мин. и лечебную в группах здоровья 2—3 раза в неделю), прогулки перед сном. Общий массаж. Гидропроцедуры: в домашних условиях — обливания, обмывания, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные); в санатории — ванны жемчужные, кислородные, азотные, радоновые, йодобромные; циркулярный душ.
222 Практическая гинекология
І.Негормональная медикаментозная терапияпроводится для нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы.
1. Препараты, которые оказывают тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость: белло-ид или беллатаминал по 1 драже 2—3 раза в сутки. Длительное время.
2. Витамины и АТФ:
• витамин B1 по 1 мл 6 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;
• витамин В6 по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;
• витамин Е по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут., 30 дней;
• АТФ по 1 мл в/м ежедневно № 30.
3. Нейротропные средства (при психоэмоциональных рас
стройствах):
а) малые транквилизаторы:
• тазепам по 0,01 г 1—3 раз/сут.;
б) транквилизаторы и нейролептики при выраженных
психоэмоциональных расстройствах (депрессия,
ипохондрия):
• френолон по 2,5 мг 1-2 раз/сут.;
в) психотропные стимуляторы (2—3 месяца):
• ноотропил по 1 капсуле (0,4 г) 3 раз/сут.;
• аминалон по 1 табл. (0,25 г) 3 раза/сут.;
г) антидепрессанты:
• леривон (1 таблетка содержит 30 мг мионсерина гидрохлорида) — четырехциклический антидепрессант. Режим приема: 7,5 мг (1/4 табл.) — утром, 7,5 мг — днем, 15 мг (1/2 табл.) — на ночь. Длительность приема — 1-1,5 мес.
• ципрамил — селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Принимают по 1 табл. 1 раз/день.
4. Гомеопатические препараты:
• климактоплан снижает концентрацию в крови
лютеинизирующего гормона. Содержит: сепию —
высушенное содержимое пузыря каракатицы (ме
ланин); игнацию — содержит стрихнин, который
увеличивает мышечный тонус, положительно вли
яет на сексуальные эмоции; сангвинарию (канад-
Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 223
ский кровяной корень) — содержит алкалоиды, действующие на ЦНС и вегетативную НС; лахе-зис — яд змеи. Содержит также пептиды, блокирующие ионные каналы и мембраны рецепторов, и энзимы, которые обладают протеолитическими, коагулирующими, гемолитическими свойствами. Назначается по 1-2 табл. 3 раз/сут., длительно;
• климадинон — содержит 20 мг сухого экстракта
корневища цимицифуги, которая обладает эс-
трогеноподобным действием, что приводит к
уменьшению выделения ГнРГ. Назначает по 1-
2 табл. 2 раз/сут., длительно.