Клиника генитального эндометриоза
Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации, степени распространенности, длительности заболевания. В течении заболевания важное значение имеет изменчивость признаков в зависимости от фазы менструального цикла и возраста женщины. Заболевание характеризуется медленным, но последовательным развитием, неуклонным нарастанием выраженности симптомов, ухудшением течения после воздействия провоцирующих факторов. Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: болевой синдром, нарушение менструального цикла, бесплодие, нарушения функции смежных органов, неврологические расстройства.
Болевой синдром наблюдается у 50—60 % больных гениталь-ным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисме-нореей. Боли начинаются за 1—2 дня до начала менструации и достигают максимальной интенсивности на 1-3 день, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей. Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением ее размеров, напряжением и давлением на соседние органы и ткани, их смещением (мочевой пузырь, кишечник). Боли также
426 Практическая гинекология
могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Интенсивность боли не соответствует тяжести эндометриоза. Боль может отсутствовать при распространенном эндометрио-зе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Немаловажную роль в развитии болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гете-ротопиях, в связи с чем возникает местный сосудистый спазм и гипоксия тканей, нарушается двигательная активность маточных труб и матки, усиливаются ее сокращения. Тазовая боль у 15—20 % женщин бывает не связана с менструальным циклом, принимая постоянный характер. Это обусловлено сопутствующим вторичным воспалительным процессом, развивающимся в пораженных эндометриозом органах и тканях. У некоторых больных возникает диспареуния— боль и дискомфорт при половом акте.
Нарушение менструальной функции проявляется в виде мено-и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. Нарушения менструальной функции могут приводить к развитию вторичной железодефицитной анемии.
Может наблюдаться предменструальный синдром, иногда галакторея. Перед началом и во время менструации нередко отмечается субфебрилитет.
Бесплодие— частый симптом генитального эндометриоза. Одинаково часто встречается как первичное, так и вторичное бесплодие. Причины бесплодия при эндометриозе:
♦ нарушение транспортной функции маточных труб (нарушение анатомии труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб);
♦ перитонеальное бесплодие;
♦ нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яични-ковой системы (ановуляция, синдром лютеинизации неовулированного фолликула, недостаточность лютей-новой фазы, гиперпролактинемия);
Глава 9. Эндометриоз 427
♦ развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты;
♦ инактивация сперматозоидов активированными макрофагами;
♦ прерывание беременности на ранних сроках ее развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное Pg F2a);
♦ нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь).
Наступление беременности сопровождается высоким риском осложнений, таких как: внематочная беременность, самопроизвольные аборты, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, гипотоническое маточное кровотечение, плотное прикрепление и истинное приращение плаценты. При аденомиозе в родах возрастает риск разрыва матки.
Нередко у больных с генитальным эндометриозом к описанным основным симптомам присоединяются нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника): запоры, явления колита, цистита. У многих больных проявляются неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза
Эндометриоз тела матки.Патогномоничными клиническими проявлениями эндометриоза тела матки являются: длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акт; боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70 % больных), особенно в переднезаднем размере («шаровидная» матка), тес-товатая консистенция. При этом размеры матки циклически изменяются: во время менструации отмечается ее увеличение, в межменструальный период — уменьшение, иногда до перво-
428 Практическая гинекология
начальной величины. Может определяться мелкая узловатая шероховатость поверхности матки и болезненность этих узелков при пальпации.
Клиническая картина при внутреннем эндометриозе определяется степенью поражения мышечного слоя матки. «Симп-томными» следует считать II—IIIстепени заболевания, а также узловую форму аденомиоза.
Эндометриоз маточных труб и яичниковсочетается с аденоми-озом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Выделяют 4 степени распространенности эндометриоза яичников:
1. Мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей.
2. Односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5—6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.
3. Эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр не более 5—6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частым вовлечением кишечника.
4. Двусторонние кисты больших размеров (более 6 см), с переходом процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологическом исследовании характеризуется увеличением размеров
Глава 9. Эндометриоз 429
придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно во время менструации и предменструального периода.
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово- маточных связок.Как правило, процесс вторичный, развивается при наличии эндометриоидных кист яичников, при ретроцервикальном эндометриозе.
Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице.
При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки.
Ретроцервикальный эндометриоз.При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретроваги-нальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.
Гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.
Перитонеальный эндометриоз.Симптомы: нарушение менструальной функции — позднее менархе, меноррагии, метрорра-гии; боли в нижних отделах живота и поясничной области; диспа-реуния; бесплодие (первичное, реже — вторичное); дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища.Эндометриоз шейки матки наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатер-мокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют.
430 Практическая гинекология
Эндометриоз влагалища может быть первичным или является следствием ретроцервикального эндометриоза. Симптомы: пре- и постменструальные кровянистые выделения. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, часто диспареуния. При распространении процесса на переднюю стенку влагалища наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.
При осмотре в зеркалах визуализируется в виде красноватых или синеватых точек или узелков, иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения. Эти образования меняют свой вид и размеры в течение менструального цикла — перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, часто кровоточат, а затем уменьшаются до первоначальных размеров. При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.
Эндометриоз наружных половых органов.Чаще поражаются большие половые губы, реже — малые и большие железы преддверия. Эндометриоидный очаг четко ограничен, мягковатой консистенции, нередко имеет вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами поражения интактная, но может подвергаться эрозированию. Во время менструаций очаги увеличиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.
Эндометриоз кишечника.Проявляется тупыми ноющими болями в животе, совпадающими с менструациями, сопровождающиеся тошнотой и усилением перистальтики. При про-грессировании процесса появляются симптомы стеноза кишки (сильные схваткообразные боли, затруднение отхождения газов, задержка стула, метеоризм, рвота), может возникнуть кишечная непроходимость.
Эндометриоз мочевого пузыря.Основными симптомами являются: учащенное, болезненное мочеиспускание во время менструаций; при распространении процесса в просвет пузыря — гематурия. При эндометриозе мочеточников развивается их утолщение, сужение просвета и в дальнейшем — гидронефроз.
Эндометриоз легких и плевры.Отмечается рецидивирующее кровохарканье во время менструации, может развиться пневмоторакс и гемоторакс.
Глава 9. Эндометриоз 431
Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка.Наблюдается боль и кровянистые выделения из пупка и рубца во время менструаций; образование болезненных узлов, кожа над которыми приобретает багрово-синюшную или коричневую окраску.
Диагностика эндометриоза
Важную роль в своевременной диагностике и постановке правильного диагноза имеет целенаправленно собранный анамнез, знание основных симптомов, умение выявлять взаимосвязь их с менструальным циклом, генеративной функцией, правильная трактовка болевого синдрома, выявление и оценка провоцирующих факторов. Достаточно информативными являются вагинальное и ректовагинальное исследование, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. Из дополнительных диагностических методов исследования наиболее часто используются: УЗИ, кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия и кульдоскопия, биопсия шейки матки, реже используют ЯМР, рентгенологический метод.
Жалобы.
2. Анамнез.Роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, безрезультатное лечение воспалительных процессов, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер.
3. Гинекологическое исследование.
4. Гормональные исследованияпозволяет выявить прису
щее эндометриозу нарушение функции гипоталамо-гипофи-
зарно-яичниковой системы с развитием дисбаланса половых
гормонов. Определяют в динамике концентрацию ФСГ, ЛГ,
эстрадиола, прогестерона. Характерными для эндометриоза яв
ляются:
♦ отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла;
♦ увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
5. Ультразвуковое исследование
УЗИ-признаки эндометриоза матки
432_________________________________________ Практическая гинекология
I степень аденомиоза:
1) появление эхонегативных трубчатых структур (диаметром около 1 мм), идущих от эндометрия к миометрию;
2) небольшие округлые или овальные гипо- или анэхоген-ные структуры диаметром 1—2 мм в базальном слое эндометрия;
3) неравномерность толщины базального слоя эндометрия;
4) зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия;
5) наличие в миометрии, примыкающем к полости матки, участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм.
II—IIIстепень аденомиоза:
1) увеличение переднезаднего размера матки;
2) асимметрия толщины стенок матки;
3) зоны повышенной эхогенности миометрия и обнаружение в ней анэхогенных включений диаметром 2—6 мм или жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь;
4) появление на месте обнаружения патологического образования множественных близко расположенных полос средней и низкой эхогенности;
5) в зоне переднего фронта образования эхогенность повышена, в области дальнего фронта — понижена.
Очаговая форма внутреннего эндометриоза:
1) появление в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами;
2) увеличение одной стенки матки по отношению к другой;
3) наличие внутри этой зоны отдельных округлых или овальных кистозных включений (2—6 мм) и кистозных полостей (7—15 мм).
Узловая форма внутреннего эндометриоза:
1) появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности, округлой или овальной формы с небольшими (2-6 мм) анэхогенными включениями или кистозных полостей от( 7—33 мм) с мелкодисперсной взвесью;
2) ровные и нечеткие контуры образования;
Глава 9. Эндометриоз____________________________ _____________ 433
3) повышенная эхогенность возле переднего контура образования и пониженная — возле заднего;
4) выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, идущих перпендикулярно к полости сканирования.
УЗ-критерии эндометриоидных кист яичников:
1) мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости) ;
2) округлая форма образования;
3) двойной контур образования;
4) утолщение стенок образования от 0,2 до 0,5 см;
5) утолщенная эхо-плотная капсула кисты;
6) локализация образования сбоку и кзади от матки;
7) обнаружение вблизи кисты небольших размеров ткани «неизмененного» яичника;
8) отсутствие изменений эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла.
УЗИ-признаки ретроцервикалъного эндометриоза:
1) плотные образования в ретроцервикальной клетчатке;
2) пониженная эхогенность образований;
3) неровные и нечеткие контуры границы образования;
4) неоднородность его внутренней структуры;
5) болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения ретроцервикального эндометриоза;
6) эхографические признаки прорастания прямой кишки.
6. Кольпоскопия
Существуют такие варианты кольпоскопической картины эндометриоза влагалищной части шейки матки (Л.Н. Василевская, 1986):
1) эндометриоидные очаги разной формы (точечного типа в виде «глазков», полосок, округлой и многоугольной формы) и величины (от булавочной головки до почти полного поражения влагалищной части), располагающиеся на передней и задней губах шейки матки, вокруг маточного зева;
2) псевдоэрозия с закрытыми железами и геморрагическим содержимым;
434 Практическая гинекология
3) гетеротопии, имеющие вид хронического эндоцервицита;
4) участки округлой формы;
5) полипоподобные очаги в области канала шейки матки.
7. Гистероскопияпроводится при подозрении на внутренний
эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла. Обнаружива
ются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных от
верстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой шейки матки,
из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»). Диффуз
ная форма аденомиоза: расширение полости матки и появление
складчатости и неровного контура поверхности базального слоя
эндометрия. Узловая форма аденомиоза: увеличение и деформа
ция полости матки вследствие локального выбухания, ее поражен
ных стенок, появление на них эндометриоидных «глазков».
Гистероскопическая классификация аденомиоза матки (Савельева Г.М. и соавт., 2001)
1-я стадия — рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде темно-синюшных глазков, кровоточащие. Стенки матки обычной плотности.
11-я стадия — рельеф стенок неровный. Имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон, выявляются эндометриоидные ходы.
Ш-я стадия — по внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров, на их поверхности видны эндометриоидные ходы. Поверхность стенки неровная, ребристая, стенки матки плотные.
Гистеросальпингография.
Проводится при подозрении на аденомиоз на 5—7 день цикла. Признаки внутреннего эндометриоза:
♦ полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширение истми-ческого отдела и канала шейки матки;
♦ полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;
♦ полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;
♦ полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами.
Глава 9. Эндометриоз 435