Лапароскопия с последующей биопсией
Представляет собой наиболее точный инструментальный метод диагностики перитонеального эндометриоза. Эндоскопическая картина определяется степенью распространения патологического процесса, длительностью его существования и особенностями макроскопического строения имплантов. Высокая разрешающая способность оптической техники позволяет рассмотреть очаги эндометриоза на ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергий в зависимости от формы заболевания.
Общие лапароскопические признаки эндометриоза
Выделяют «типичные» (классические) и слабовыраженные (нетипичные) лапароскопические признаки заболевания. Типичные признаки:
1) черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины;
2) рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имп-ланты;
3) белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью;
4) образования яичников с плотной капсулой темно-синего с фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников);
5) спаечный процесс в малом тазу (между задними листками широкой связки матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища).
Нетипичные признаки:
1) участки белой непрозрачной брюшины;
2) красные «пламенеподобные» пятна;
3) подъяичниковые сращения;
4) желто-коричневые пятна на поверхности брюшины;
5) круговые дефекты брюшины;
6) петехиальная брюшина;
7) железистые новообразования на поверхности брюшины;
8) гиперваскулярные зоны.
436 Практическая гинекология
Признаки типичной эндометриоидной кисты:
1) киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7-8 см);
2) спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки;
3) дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое.
Признаки ретроцервикального эндометриоза;:
1) полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с иммобилизацией спайками и/или вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки;
2) инфильтрат ретровагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметриев.
Признаки аденомиоза:
1) «мраморный» и бледный серозный покров матки;
2) равномерное увеличение размеров матки;
3) резкое утолщение передней или задней стенки матки (при очаговых и узловых формах);
4) деформация стенки узлом аденомиоза;
5) гиперплазия миометрия.
10. Гистологическое исследование очагов эндометриозаНаиболее выраженные изменения наблюдаются в лютей-новой фазе цикла, в период предменструальных кровянистых выделений. Из бледно-розовых плоские участки гетеротопий превращаются в сине-бордовые образования. Обнаруживают однослойный циллиндрический эпителий и трубчатые железы эндометриоидных гетеротопий без секреторной активности.
Гистологическая классификация эндометриозных поражений (I. A. Brosens, 1996)
I mun — слизистый, поверхностный тип эндометриоза, располагается на поверхности эндометриоидных кист яичников, не имеет инфильтративного роста;
II тип — перитонеальный, располагается под мезотелием. Состоит из микроскопических и ранних активных форм (красные, железистые или везикулярные), прогрессирующих форм
Глава 9. Эндометриоз 437
(черных и морщинистых) и заживающих форм (белых, фибро-зированных, грибоподобных);
/// тип — аденомиома, узловатое поражение, в котором среди преобладающей фиброзно-мышечной ткани встречаются изолированные железы или группы желез, окруженные цитогенной стромой; реакция миометрия в виде гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон; наличие эндомет-риальных желез истромы на расстоянии более, чем 2,5 ммот базального слоя эндометрия; наличие пролиферативных иотсутствие секреторных изменений эндометрия; локализация — крестцово-маточные связки, ретровагинальная перегородка.
11. Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томо
графия
Этот метод дает возможность определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние полости малого таза.
У больных аденомиозом в миометрии определяются диффузные образования без четких контуров, внутри патологических очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью характеризующиеся нарушением нормальной анатомии разделительной зоны эндометрий/миометрий (толщина составляет 6- 12 мм при аденомиозе). При эндометриоидных кистах яичников определяется гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры.
Маркеры эндометриоза
Специфические биохимические маркеры эндометриоза неизвестны. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе. Чувствительность исследования уровня СА-125 при эндометриозе невысока и составляет всего 20—50 % [105], что снижает его диагностическую ценность.
13. Иммунологические показатели в периферической крови:лейкопения, повышение уровня активированных Т-лимфоци-тов, значительное снижение количества Т-супрессоров.
438 Практическая гинекология
Лечение эндометриоза
При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения и развития эндометриоидного процесса и индивидуальный подход к каждой пациентке. В связи с этим, выбор метода лечения эндометриоза должен определяться следующими факторами:
1. Возрастом пациентки и планированием ею беременности.
2. Локализацией и распространением патологического процесса.
3. Клинической картиной.
4. Характером нарушений.
5. Состоянием иммунной системы
6. Длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения:
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия.
2. Хирургическое лечение:
• органосохраняющее (лапароскопия или лапарото-мия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
• радикальное: удаление матки и яичников, а также других очагов эндометриоза.
3. Комбинированное.
. Принципы лечения и ведения больных с эндометриозом приводятся согласно «Клиническим протоколам оказания акушерской и гинекологической помощи» (Приказ МЗО Украины № 582, 2003 год).