Клиническая симптоматика сниженного сердечного выброса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Код протокола:E-012
Цель этапа: аритмии,предшествующие остановке кровообращения,требуют
необходимого лечения с целью предупреждения остановки сердца и стабилизации гемодинамики после успешной реанимации.
Выбор лечения определяется характером аритмии и состоянием пациента.Необходимо как можно раньше вызвать на помощь опытного специалиста.
Код (коды) по МКБ-10-10:
I47 Пароксизмальная тахикардия
I 47.0 Возвратная желудочковая аритмия I47.1 Наджелудочковая тахикардия I47.2 Желудочковая тахикардия
I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
I49 Другие нарушения сердечного ритма
I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное
Определение: Нарушениями ритма называются изменения нормальной физиологической очередности сокращений сердца в результате расстройства функций автоматизма,возбудимости,проводимости и сократимости.Эти нарушения представляют собой симптом патологических состояний и болезней сердца и связанных с ним систем,и имеют самостоятельное,нередко ургентное клиническое значение.
В плане реагирования специалистов скорой помощи клинически значимыми являются нарушения сердечного ритма,так как они представляют собой наибольшую
степень опасности и должны быть откорректированы с момента их распознавания и по возможности до транспортировки больного в стационар.
Различают три вида периарестных тахикардий:тахикардия с широкими комплексамиQRS, тахикардия с узкими комплексами QRS и фибрилляция предсердий. Однако основные принципы лечения этих аритмий являются общими.По этим причинам все они объединены в один алгоритм–алгоритм лечения тахикардий.
Классификация:
Периарестные аритмии (Аритмии с угрозой остановки сердца - АУОС),ERC,UK, 2000. (Или аритмии с резко уменьшенным кровотоком)
Брадиаритмия:
Синдром слабости синусового узла,
(Атриовентрикулярная блокада II степени, особенно атриовентрикулярная блокада II степени тип МобитцII,
Атриовентрикулярная блокадаIIIстепени с широким комплексомQRS)Тахикаритмии:
Пароксизмальные желудочковые тахикардии,Torsade de Pointes,
Тахикардииcшироким комплексомQRS,Тахикардииcузким комплексомQRS,
Фибрилляция предсердий
ПЖК–экстрасистолы высокой степени опасности по Лауну(Lawm)
Выраженная тахикардия. Коронарный кровоток осуществляется преимущественно во время диастолы.При чрезмерно высокой частоте сердечного ритма продолжительность диастолы критически уменьшается,что приводит к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда.Частота ритма,при котором такие нарушения возможны,при узкокомплексной тахикардии составляет более200в1минуту и при ширококомплексной
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
тахикардии более150в1минуту.Это объясняется тем,что ширококомплексная тахикардия сердцем переносится хуже.
Факторы риска:
Нарушения ритма не являются нозологической формой.Они являются симптомом патологических состояний.
Нарушения ритма выступают в качестве наиболее значимого маркера поражения собственно сердца:
а)изменений в сердечной мышце в результате атеросклероза(ХИБС,инфаркт миокарда),
б)миокардитов,в)кардиомиопатии,
г)миокардиодистрофий(алкогольной,диабетической,тиреотоксической),д)пороков сердца,е)травм сердца.
Причины аритмий,не связанных с повреждением сердца:
а)патологические изменения ЖКТ(холецистит,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,диафрагмальные грыжи),
б)хронические заболевания бронхолегочного аппарата.в)нарушения ЦНС
г)различные формы интоксикации(алкоголь,кофеин,лекарства,в том числе антиаритмические средства),
д)нарушения электролитного баланса.
Факт возникновения аритмии,как приступообразной,так и постоянной,учитывают в синдромной диагностике заболеваний,лежащих в основе нарушений сердечного ритма и проводимости.
Диагностические критерии:
Неблагоприятные признаки
Характер проводимого лечения большинства аритмий определяется тем,имеются ли у пациента неблагоприятные признаки и симптомы.О нестабильности состояния пациента в связи с наличием у него аритмии свидетельствует следующее:
Клиническая симптоматика сниженного сердечного выброса
Признаки активации симпато-адреналовой системы:бледность кожных покровов,повышенная потливость,холодные и влажные конечности;нарастание признаков нарушения сознания в связи с уменьшением мозгового кровотока,синдром Морганьи-Адамс-Стокса;артериальная гипотония(систолическое давление менее90ммHg)
Резкая тахикардия
Чрезмерно частый сердечный ритм(более150в1мин)уменьшает коронарный кровоток и может вызвать ишемию миокарда.
Сердечная недостаточность
На левожелудочковую недостаточность указывает отек легких,а повышение давления в яремных венах(набухание яремных вен),а увеличение печени является показателем недостаточности правого желудочка.
Боли в груди
Наличие болей в груди означает,что аритмия,особенно тахиаритмия,обусловлены ишемией миокарда.Больной может при этом предъявлять или не предъявлять жалобы на учащение ритма.Может отмечаться при осмотре“пляска каротид”
Тахикардии
Алгоритм диагностики базируется на самых очевидных характеристиках ЭКГ(ширина и регулярность комплексов QRS). Это позволяет обойтись без показателей, отражающих сократительную функцию миокарда.
Лечение всех тахикардий объединено в один алгоритм.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
У пациентов с тахикардией и нестабильным состоянием(наличие угрожающих признаков,систолическое АД менее90мм рт.ст,частота сокращений желудочков более150 в 1 минуту, сердечная недостаточность или другие признаки шока) рекомендовано немедленное проведение кардиоверсии.
Если же состояние пациента стабильное,то по данным ЭКГ в12отведениях(или в одном)тахикардию можно быстро разделить на2варианта:с широкими комплексамиQRS и с узкими комплексами QRS. В дальнейшем каждый из этих двух вариантов