ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Пароксизмальная тахикардия –приступ резкого учащения частоты сердечных сокращений, правильного «ригидного» ритма, возникающий внезапно и имеющий специфические признаки на ЭКГ.
Приступ пароксизмальной тахикардиихарактеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130 до 300 ударов в минуту, при этом синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Частота сердечных сокращений во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом заключается отличие пароксизмальной тахикардии от синусовой тахикардии, при которой «мелодия» сердца сохраняется при учащенном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм.
Пароксизмальная тахикардия всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ пароксизмальной тахикардии (более 3 часов) может привести к возникновению острой сердечной недостаточности.
При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, могут появиться боли в животе.
У детей школьного возраста причиной возникновения приступа пароксизмальной тахикардии чаще является синдром вегетативной дисфункции, при этом пароксизмальная тахикардия, как правило, бывает суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной). Нередко пароксизмальная тахикардия, особенно атриовентрикулярная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдром укороченного интервала PQ и WPW). Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии может встречаться у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков. Приступ пароксизмальной тахикардии может возникнуть на фоне миокардиодистрофии, кардита, дилятационной кардиомиопатии, пролапса митрального клапана.
Вопрос о форме пароксизмальной тахикардии можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. При предсердной форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ видно, что предсердные экстрасистолы идут друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены.
Атриовентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии на ЭКГ отличается от предсердной отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы либо не изменены, либо несколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от атриовентрикулярной, применяют термин «суправентрикулярная» или «наджелудочковая».
При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ видна серия следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. При этом зубец Р отсутствует, а желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискордантность комплекса QRS и зубца Т.
Независимо от причины, вызвавшей пароксизмальную тахикардию, необходимо в первую очередь купировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного заболевания на фоне которого возникла пароксизмальная тахикардия.
Неотложная помощь:
1. Создание психоэмоционального комфорта.
2. Седативные препараты: настойка валерианы или пустырника, корвалол, валокордин – 20-30 капель, седуксен 0,5% раствор 0,1 мл на 1 год жизни.
3. При суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии, если приступ начался недавно, детям школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва, т.е. массаж области каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффективны, назначают антиаритмические препараты.
4. Изоптин (финоптин, верапамил) вводят внутривенно медленно в виде 0,25% раствора из расчета 0,1- 0,15 мг/кг (в ампуле с 2 мл раствора содержится 5 мг препарата) на 20 мл 5% раствора глюкозы в сочетании с 2-5 мл раствора панангина и 0,5% раствором седуксена (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).
5. При суправентрикулярных формах пароксизмальной тахикардии используют и сердечные гликозиды - дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон. Они больше показаны детям грудного возраста при снижении сократительной способности миокарда и снижении артериального давления. Средством выбора является дигоксин. Первоначальную дозу следует вводить внутривенно или внутримышечно, а затем перейти на прием препарата внутрь. Рассчитывают дозу насыщения (0,03-0,05 мг/кг массы тела) с равномерным ее введением в 3 приема за сутки, или сразу можно ввести половину суточной дозы.
6. При желудочковой пароксизмальной тахикардии препаратом выбора является 1% раствор лидокаина, который вводится внутривенно медленно из расчета 1 мг/кг на введение. Для снятия приступа желудочковой тахикардии с успехом применяется 2,5% растворы этацизина или этмозина внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела.
7. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии нежелательно вводить бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, так как может возникнуть осложнение в виде фибрилляции желудочков. Вот почему, если неизвестна форма ПТ, никогда не следует начинать терапию с этих препаратов.