Начало подготовки к завершению терапии: сокращение сеансов
Хотя ориентация на генерализацию навыков и завершение терапии красной нитью проходит через всю программу терапии, активное обсуждение приближающегося завершения должно начинаться задолго до ее фактического завершения. Однако расчет времени будет зависеть от того, как долго продолжается терапия. Чтобы выйти из терапии как можно мягче, следует постепенно сокращать частоту психотерапевтических сеансов, а не резко прекращать работу с пациентом. В ходе этого процесса активного завершения терапевт подчеркивает и поощряет успехи пациента, выражает уверенность в том, что пациент сможет жить независимо и обходиться без терапии, а также подчеркивает, что забота о пациенте и заинтересованность в нем останутся, несмотря на завершение терапии, и что пациент в случае необходимости сможет воспользоваться социальными или личными ресурсами.
Генерализация межличностной опоры и ее перенос на социальное окружение
Как правило, при терапии парасуицидальных и пограничных индивидов пациенту поначалу трудно доверять терапевту, просить его о помощи и находить баланс между независимостью и зависимостью, как уже упоминалось выше. Изучение поведения пациента показывает, что те же паттерны проявляются и в отношениях с другими людьми. Способность обращаться за помощью – навык, необходимый для выживания в среде, которая очень часто бывает недоброжелательной. Поэтому способность доверять, адекватно просить о помощи, полагаться на других людей и одновременно полагаться на себя часто будут терапевтическими целями.
По мере того как развивается доверие пациента к терапевту, он становится откровеннее в выражении своей потребности в помощи. На начальных этапах терапии большое внимание уделяется подкреплению таких навыков, которые позволяют пациенту звонить терапевту и обращаться за помощью в определенной ситуации. Однако если эта способность обращаться за помощью не генерализуется на других людей в окружении пациента и если пациент не научился помогать самому себе, завершение терапии будет весьма болезненным. Даже при кратковременном отсутствии терапевта (например, из-за командировок и отпусков) парасуицидальный пациент вполне может прореагировать парасуицидальным поведением. Поэтому переориентация с опоры на терапевта на опору на себя и других людей должна начинаться почти с самого начала. Опять-таки, при этом следует применять диалектические стратегии; в этом случае основное внимание уделяется тому, чтобы научить пациента полагаться на других людей и в то же время быть самостоятельным.
Активное планирование завершения терапии
Как уже упоминалось, завершение терапии следует обсуждать с пациентом уже на первых сеансах ДПТ. Однако следует четко разграничить прекращение терапии и прекращение отношений с терапевтом. Более того, необходимо столь же четко разграничить роли бывшего терапевта и друга. За некоторыми исключениями, бывшие терапевты не становятся близкими друзьями бывших пациентов, поэтому не стоит давать пациентам поводов к таким ожиданиям. Если же дружба между бывшим терапевтом и пациентом все-таки возникает, к этому следует относиться как к приятному сюрпризу, а не закономерности.
Выявление возможных трудностей
Терапевт должен обсуждать с пациентом любые трудности, которых можно ожидать при завершении терапии или после. Для нахождения выхода из возможных проблемных ситуаций следует применять стратегии решения проблем. В числе возможных мер должны быть «стимулирующие сеансы». Иногда очень полезно планировать такие сеансы заранее, возможно, с шестимесячным интервалом, даже когда нет оснований ожидать каких-либо проблем.