ТУБЕРКУЛЕЗДІ СПЕЦИФИКАЛЫҚ АЛДЫН АЛУ
Туберкулезді спецификалық алдын-алу БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясы арқылы жүзеге асады. БЦЖ вакцинасы - қалдықты вируленттілігі бар, бірақ өзінің иммуногенді қасиетін сақтаған тірі микобактериялар болып табылады.
Бірінші иммунизация кезінде БЦЖ вакцинасының әсерінен иммунитеттің Т- и В-жүйесі мобилизацияланады. Жасушалық иммунитетті стимуляциялау макрофагтардың фагоцитоз және лизис жасау белсенділігін жоғарылаумен байқалып, жоғарысезімталды баяу типті реакцияның (поствакцинальды аллергия) және гуморальды – туберкулезге қарсы антиденелердің пайда болуымен қатар жүреді.
Еуден кейінгі 2 апта ішінде БЦЖ штаммы L-түрге айналып, осы түрде ағзада ұзақ уақыт сақталадыда, туберкулезге қарсы жасанды иммунитетті ұстап тұрады. 70 жылдары Н.А.Шмелов, З.С.Земскова, И.Р. Дорожкова БЦЖ штаммының L-түрі алғаш рет еккеннен кейін ағзада 7-8 жыл ішінде ссақталатынын анықтаған.
БЦЖ (BCG – Bacilles Calmette, Guerin) вакцинасын француз ѓалымдары А. Кальмет жєне К. Герен, 13 жыл ењбек етіп – туберкулез таяќшасының б±ќатектес т‰рінен ќайта себу арќылы, б±ѓан глицирин, б±ќаның µтін ќосып – осы вакцинаныњ штаммын тапты. 4 жылдан кейін осы штамм вируленттілігін ‰й – жануарларына, тењіз шошќасына, ал 13 жылдан кейін – ‰й ќояндарына, маймылдарына жоѓалтып алды. Ал осы жануарлар туберкулез таяќшаларымен келесі кездескенде тµзімділігі жоғары болды.
Ењ алѓашќы нәресте Францияда 1921 жылдың шілде айында егілді. БЦЖ вакцинасы туберкулездің спецификалық профилактикасына қолданылатын жалғыз препарат болып табылады. Қазіргі кезде БЦЖ вакцинасы туберкулезге ќарсы 68 мемлекетте егіледі жєне – 118 елге егуге ұсыныс жасал,ан.
Туберкулездің спецификалық профилактикасының нәтижелілігі жүргізілген егудің нєтижелілігіне байланысты болып, поствакцилық тыртықтың көлемімен анықталады. Егу д±рыс жасалғанда тыртыќ 90–95% жағдайда вакциналанѓан нәрестелерде және 95-98% ревакцинацияланѓан балаларда пайда болады.
Вакцинация жасалған нәрестелерде туберкулез ауруы 6,5 есеге, ал ревакцинация жасалған балаларда 2-3 есеге азайды. Баланың қолындағы тыртық неғұрлым үлкен болса, туберкулез қорғану индексі өте жоғары болып саналады. Бұл мәліметтер тәжірибеде БЦЖ вакцинасының құндылығын көрсетеді.
Қолдану әдісі және мөлшерлеу.
Бірінші рет вакцинация жаңа туған дені сау нәрестелерге және шала туған нәрестелерге салмағы 1,5 кг болғанда өмірінің алғашқы 4 күндері жасалынады.
Нәрестелерді педиатр қарағаннан кейін ғана вакцинация жасауға рұқсат етіледі, ол сәбидің тарихнамасында негізделініп жазылады. Жаңа туған балаларға вакцинацияны егу кабинетінің медбикесі дәрігердің белгілеу бойынша бала шешесінің көзінше жасайды, медбикенің егу жүргізуге рұқсат қағазы болуы тиіс.
Жасалынған вакцина егу, вакцина туралы деректер (шығарушысы, сериясы, мөлшері, жарамдылық мерзімі, егу жасалған күн) нәрестенің тарихнамасына және айырбас картасына жазылады, ол бала перзентханадан шыққаннан кейін тұрғылықты жеріндегі емдеу мекемесіне беріледі. Анасы перзентханадан жасалған егу, жазылған егу төл құжатын тапсырады.
БЦЖ вакцинасы сол иық бетінің жоғарғы және орта бөлігінің үштен бір шегінде, қатаң түрде тері ішіне, шет елдерден алынған вакцина 0,05 мл бір жасқа дейінгі нәрестелерде, 0,1 мл бір жастан асқан балаларға салынады. Ресей вакцинасы балалардың жасына қарамастан 0,1 мл мөлшерде салынады.
· Нәрестелерге БЦЖ ваккцинациясын жасаудың кері көрсеткіштері:
· бастапқы инфекция БЦЖ, жанұядағы басқа балалардан анықталған (иммунодефициттiң тұқым қуалаушылық мүмкiндiгi);
· АИВ\ЖИТС;
· шала-2000 гр-дене салмағының аздығы немесе гестационды шақ 33 аптадан төмен;
· ОНЖ зақымдалуы- жүйке жүйесiнiң туыла зақымдану белгiлерi (ауыр деңгейде);
· жатырдағы жұқпалы аурулар, жаңа туылған нәрестенiң денесiне микробтың жайылуы;
· жаңа туылған нәрестелердiң гемолитикалы аурулары (ауыр және орташа ауыр түрлерi);
· орташа және ауыр түрдегi аурулар, фебрилдi дене қызуы және жалпы жағыдай қалпын бұзумен көрiнедi.
Ревакцинаға Манту сынауының терiс нәтижесi анықталған 6 жастағы (1сынып) сау балалар жатады.
Ревакцинасияны АМСКдiң мамандары ТҚМ фтизиопедиатрларымен қосылып жүргiзедi, ұйымдастырылған мектептермен бiрге республика көлемiнде оқыйтын 6 жастағы (1-сынып) балаларға оқу жылының алғашқы айында (қыркүйек) жүргiзiледi. Бұл кезде басқа егулер түрiн жүргiзуге болмайды.Қолданылмаған БЦЖ вакцинациясының қалдықтарын аймақтық мемлекеттiк санэпидбақылау департаментiне өткiзiледi. БЦЖ вакцинациясын үнемi сақтау тек, босану үйлерiне ғана (босану бөлiмшелерiнде) тоңазтқышта арнайы құлыппен жабылу арқылы сақтауға рұқсат етiледi.
Манту 2 ТБ сынамасымен БЦЖ ревакцинасының аралығы 3-күн мен 2-апта аралығы.
51. БЦЖ ревакцинасына керi әсерлерI:
1) туберкулез микробактериясын жұқтырғандар немесе бұрын туберкулезбен ауырғандар.
2) Манту сынамасының оң немесе күмәндi нәтижесi
3) Манту 2 ТБ сынамасына керi әсерлер
4) БЦЖ вакцинасының асқынуы немесе басты БЦЖ инфекциясының жанұядағы басқа балалардан анықталуы.
5) АИВ - жұқтырғандар.
6) иммуно мұқтаждық жағыдайы қатердiң жаңа түрлерiнiң пайда болулары.
7) ауыр жұқпалы және жұқпалы емес аурулар,созылмалы аурулардың күшейуi, оның iшiнде аллергия түрiндегiлерi.Ревакцинаны сауыққаннан кейiн бiр ай өткен соң жүргiзедi.
8) уақытша егулерден босатылған жандар, толық жазылып керi әсерлер қайтқанша,бақылауға алынып, егулер есебiне тiркеледi.
Манту сынамасы және қайта егу аралық мерзімі 3 күннен аз немесе 2 аптадан артық болмауы тиіс.
Жоғарыда тізімде көрсетілмеген басқа аурулардан әрқайсысы ауруға сәйкес мамандар рұқсаты бойынша БЦЖ егу және қайта егу жасалынады. Басқа профилактикалық егу жұмыстары БЦЖ ревакцинациялауға алдында және одан соң 2 айдан кейін жүргізілуі тиіс.
Бір жасқа толмаған, БЦЖ таңбалары дамымаған балаларға 6 айдан соң тек бір рет қана, алдын ала Манту сынамасын жасамай ақ вакцина қайта егіледі.
Вакцинациядан кейін тыртық анықталмаған 1 жастан асқан балаларға алдын ала Манту сынамасы жасалынып, содан соң егу жүргізіледі.
Вакцинация, ревакцинация жасауға бір рет қолданылатын туберкулин шприцтері пайдаланылады. БЦЖ құрғақ вакцинасын қолдану алдында ерітеді. Вакцинаны еріту, вакцина өңдіруші қосып берген ерітіндімен ғана (стандартты ерітінді) ерітуге рұқсат етіледі. Еріткіш мөлдір, түссіз болуы керек және онда басқа қоспалардың болмауы шарт.
Егілетін өлшемі 0,05 мл, тең егетін шаманы алу үшін 20 дозалық флаконға 1,0 мл ерітінді жібереді, ал 40 дозалық вакцинаны еріту үшін 2, 0 мл ерітінді қажет болады. Ерітілген вакцина 1минут ішінде біркелкі тұнба, беру керек.
Ерітілген вакцинаны қатаң түрде тазалық сақтаған және күн және күндізгі жарықтан сақтаған кезде ғана 6 сағатқа дейін қолдануға болады. Қолданылмаған вакцинаны қайнату немесе залалсыздандырғыш ерітінділеріне құю арқылы жою керек немесе пешке жағып жіберу керек.
Вакцина салынған ампуланы ашпас бұрын дұрыс қарап шығу керек.
Препарат төменгі жағдайларда қолданылмайды
· ампулада жазу болмағанда немесе толық жазылмағанда;
· жарамдылық мерзімі өткен болса;
· ампула жарылған болса;
· заттың физикалық қасиеттері өзгерген жағдайда;
· ерітілгеннен кейін ерітіндіде қосымша заттар немесе ерімеген қалдықтар болса қолдануға жарамсыз деп табылады.
Бір рет егу үшін стерильді шприцке ерітілген вакцинаның1,5 мөлшері алынады, содан соң инедегі ауаны шығару үшін оған вакциннің 0,05 мл бөлігін стерильді шарикке шығарады және поршень 0,1 мл тұсына келтіріледі. Әр 1,5 мөлшер тарту алдында вакцина шприц арқылы араластырылуы керек. БЦЖ вакцинасы қатаң түрде тері ішіне жіберілуі тиіс және оны сол жақ иықтың сыртқы беткейіне жоғары үштен бір бөлігіне 70%-тық спиртпен сүртілгеннен кейін жасалынады.
Иненің қиғаш кесілген жағын жоғары қаратып тері ішінің беткі қабатына кіргізеді. Оның тері ішіне кіргеніне көз жеткізіп алу үшін алдымен кішкене вакцина жіберіп көреді, содан соң қалғанын жібереді (0,1 мл). Егу техникасы дұрыс болған жағдайда диаметрі 6-8 мм шамасында ақшыл түсті инфильтрат түзілуі тиіс. Жаңа туылған балаларда инфильтрат одан кішірек (5-6 мм) болады. Инфильтрат 15-20 минуттан кейін жоғалады.
Вакцинаны тері астына жіберуге болмайды, өйткені ол кезде суық абсцесс түзілуі мүмкін.
Вакцина жіберілген орынды йодпен және басқа ерітінділермен сүртуге және дәкемен таңуға болмайды.
Егуге реакция
БЦЖ вакцинасы жіберілген орында өзіне тән ортасында кішкене бөртпесі бар және шешек тәрізді қабық түзілген диаметрі 5-10 мм инфильтрат сияқты реакция пайда болады, бірқатар жағдайларда пустуляция байқалады. Кейде инфильтрат ортасында кішкене шірік (некроз) пайда болады.
Жаңа туылған кезде егілген балаларда, егу реакциясы 4-6 аптадан соң жергілікті егу пайда болады, қайта егуден соң жергілікті егу реакциясы енді 1-ші аптадан-ақ байқалады. Мұндай реакциялар қалыпты деп есептеледі де, ешқандай емдеусіз-ақ кері дамуға ұшырайды. Суға шомылу кезінде егу орнын жарақаттаудан аулақ болған жөн.
Егу орнында кері даму өзгерістері 2-4 ай ішінде, ал кей балаларда одан көп мерзімде жүреді де, оның орнында беткейлік тыртық (2-10 мм диаметрі) қалады.
Егілген және қайта егілген балаларға бақылауды дәрігер мен медициналық бикелер жүргізеді. Олар егу немесе қайта егу кейін 1, 3, 6, 12 айдан соң егу реакциясының жергілікті өзгеру сипатын және өлшемін тіркеулері керек. Бұл мәліметтер №63/у, 112/у және 26у формаларында тіркелуі тиіс.
Асқынулар
Асқынуларға жататындар:
q Тері асты суық абсцесі;
q Беткейлік жара;
q Перифериялық лимфа бездерінің лимфадениті;
q Келлоидты тыртықтар;
q Остит.
БЦЖ егу және қайта егуден соң асқыну жергілікті сипатта болып келеді де, олар сирек кездеседі (0,02%-ке жуық).
Асқынуларға жататындар: тері асты суық абсцесі,диаметрі 10 мм-ден үлкен теріге жіберілген БЦЖ егу орнындағы жара инфильтрациясы, абсцесс түзу және кальцинация кезеңінде бездердің 1,5 см-ге дейін және одан көп үлғаюы кезіндегі перифериялық лимфа бездерінің лимфадениті (қолтық, мойын, бұғана үсті, бұғана асты бездері), келлоидты тыртықтар.
Тері асты суық абцесстері. Жергілікті температуралық реакциясы болмайтын абсцесстің пайда болуымен сипатталады. Суық абсцесстің дамуы БЦЖ вакцинасын егу техникасы бұзылып және оның тері астына кетуіне, сол сияқты егілетін заттың сапалығына және оның мөлшеріне байланысты. Ол ісік тәрізді, пальпация жасағанда ауырмайды, ортасында флюктуация анықталады, кейбір жағдайда қолтық лимфа бездері ұлғаяды, егуден кейін 1-8 ай ішінде пайда болуы мүмкін.
2-3 ай ішінде өздігінен жайылып кетуі немесе флюктуация пайда болып жұмсаруы мүмкін, кейбір жағдайда иіссіз ірің ағатын өзек пайда болуы мүмкін. Суық абсцесс орнында терең жара қалады. Жазалған кезде орнында жұлдызша тәрізді тыртық түзіледі.
Емі. Ішке 2-4 ай аралағында изониазид (5 мг/кг) тағайындалады.
Жергілікті – рифампицин (0,45 г) мен 10-20%-ті димексид ертіндісінің апликациясы жасалады.
Флюктуация пайда болған жағдайда әр 2-3 күн сайын шприцпен казеозды затты шприцпен сорып, суық абсцесс аймағына стрептомицин (15 мг/кг) ерітіндісін жібереді. Суық абсцесс орнындағы жараны изониазид ұнтағын себу жолымен емдеген жөн. Егер суық абсцесс 2-3 ай ішінде жергілікті емдеуге бағынбаса, сыртқы қабығымен хирургиялық жолмен сылынып тасталады. Хирургиялық емнен кейін химиотерапия изониазид дәрісімен 1 ай аралығында жалғастырылады.
Беткейлік жара. БЦЖ вакцинасын енгізген жердегі тері және теріасты-май клетсаткасының дефектісі. Жараның пайда болуы көп жағдайда егілетін заттың жоғары реактогендігіне немесе мөлшерін көп енгізуге байланысты болады. Беткейлік жараның диаметрі 10-30 мм болады. Беткейлік жара ревакцинациядан кейін 3-4 аптадан кейін пайда болады. Ол терінің жоғарғы қабатының беткейлік жарақаттануымен сипатталады.
Жараны емдеу үшін изониазид ұнтағын, ал екіншілік инфекцияның алдын алу үшін жара айналасына бактерияға қарсы майлар жағады.
Поствакцинальды лимфадениттер – бұл БЦЖ вакцинасын енгізген жердегі регионарлық лимфа бездердің, жиі қолтық, кейде бұғана үсті және асты, сирегірек мойын, жақасты, иекасты ұлғаюы байқалады. Бірнеше лимфа бездердің бірден зақымдалуы мүмкін.
Поствакцинальды лимфадениттер көбінесе бірінші рет егілген балаларда білініп, баланың 2-3 айлық жасында қалыпты жергілікті реакция болғанда, кейде тері асты суық абсцессімен бірге пайда болады. Қайта егілгендер арасында поствакциналық лимфаденит егу орнында өте сирек кездесіп, әдңтте суық абсцесспен қосарланады.
Регионарлық лимфа бездерінің инфильтрация, абсцесстену және кальцинация кезеңіндегі 1,5 см және одан көпке ұлғаю асқыну болып саналады.
Вакцинадан кейінгі лимфаденитке ешқандай белгілерсіз басталу тән. Поствакциналық лимфадениттердің клиникалық белгілерінің білінуі, нәрестеде табылған процесстің кезеңдеріне (инфильтрация, абсцесс, кальцинация) байланысты әр қилы болады. Кейбір жағдайда флюктуация, кейде иіссіз ірің ағатын өзек пайда болады.
Егер поствакцинальды лимфаденит ұзақ уақытқа созылса, балада интоксикация симптомдары пайда болуы мүмкін (субфебриалді температура, микрополиадения, тәбеттің төмендеуі, салмақтың қосылмауы, гипохромды анемия, бауырдың 1-2 см-ге ұлғаю т.б.).
Интоксикация симптомдары жиі кальцинация кезеңіндегі поствакцинальды лимфадениті бар балаларда кездеседі. Кальцинаттар әдетте кездейсоқ кеуде клеткасын рентгенологиялық тексеру кезінде табылады.
Туберкулин сынамалары оң нәтижелі болады.
Интоксикация белгілері поствакциналық лимфадениті бар балаларда кальцинация кезеңінде жиі байқалады. Кальцинаттар кездейсоқ табылады. Туберкулин реакциясының виражы, туберкулиндік интоксикация туберкулинге сезімталдық күшеюі немесе «салқын тиіп» ауру жиілеу жөнінде рентгенологиялық тексеру кезінде вакцинані егу орны перифериялық бездеріндегі кальцинаттарға көңіл аударған жөн. Кальцинаттардың өлшеміне және интоксикация белгілеріне қарай емдеу тактикасы әр түрлі болуы керек. Интоксикация белгілері болмаған және кальцинат 1 см-ден кіші болған жағдайда емдеу қажет емес. Кейде олар өздігінен жойылып кетеді.
1 см-ден үлкен кальцинаттар және интоксикация белгілері болған жағдайда хирургия жолымен емдеу /безді алып тастау/ және арнайы химиотерапия қолдану керек.
Поствакцинальды лимфадениттердің емі
Инфильтрация кезеңі(ем емхана немесе санаторий жағдайында жүргізіледі):
Ішке – изониазид (Н – 5 мг/кг)
Жергілікті – аппликациялар: рифампицин (0,45г) + 10% немесе 20%-ті димексид ертіндісі (10мл немесе 20мл препарат + 90мл немесе 80мл дистиллирленген су) тәулігіне 2 рет 1 ай аралығында. Лимфа бездерінің ұлғаюға тенденциясы байқалған жағадайда этамбутол (Е – 15 мг/кг) + витамин А тағайындауға болады, емнің ұзақтығы – 2 – 4 ай (жекелей, динамикасына байланысты)
Казеозды–некрозды кезең(ем емхана, санаторий немесе стационар жағдайында жүргізіледі):
Алғашқы 2 ай – ішке изониазид (Н – 5 мг/кг), этамбутол (Е – 15 мг/кг) + витамин А (1 жылға дейін – 1 капля майлы ертіндісінің 1 тамшысын күнара, 1–7 жас - күнделікті) ересек жастағы балаларға – аевит мөлшері жасына байланысты.
Жергілікті – лимфа безінің ішіндегі затын пункциясы арқылы аспирация жасап стрептомицин (15 мг/кг) + сирепар 0,1–0,3 мл енгізеді (лимфа безінің көлеміне байланысты) аптасына 1–2 рет, курсы 3-6 инъекция динамикасына байланысты.
Жағымды динамика болғанда ем бір дәрімен (Н), баяу динамика кезінде – екі дәрі (Н+Е) тағайындалады.
Хирургиялық ем қатаң көрсеткіш бойынша қолданылады: бір ай аралығында динамика болмаған жағдайда немесе лимфа безі 5 см-ге дейін және одан көпке ұлғайғанда. Бұл кезде хирургиялық жолмен абсцессті жару немесе лимфа безін алып тастау күнделікті жергілікті 10 немесе 20%-ті димексид ертіндісімен рифампицин апликациясымен қосар жүргізіледі.
Емнің жалпы ұзақтығы 3–4 ай. Хирургиялық емнен кейін бір ай аралағында химиотерапия бір изониазидпен + жергілікті 10-20%-ті димексид ертіндісімен рифампицин апликациясымен жалғасады.
Келлоидты тыртықтар. Егуден кейін реакция орнында дәнекер тканінен тұратын ісік тәрізді, тері бетінде дөңестеніп тұратын ақшыл сары түсті өте тығыз, диаметрі 10 мм жыне одан асатын түзілім.
Олардың кез келген тері жарақаттануы орнында пайда болатын келлоидты тыртықтардан клиникалық айырмашылықтары жоқ (фурункул, шешек, операциядан және күйген орын тыртықтары т.б.).
Олар қайта егілген препубертат жасындағы қызбалалар және аллергиялық қайта құрылу қарсаңындағы жасөспірімдерде немесе енгізу жерінен жоғарғы (иық буынына қарай) егіп тыртықты киімнің тітіркенуіне байланысты пайда болады.
Әдетте поствакциналық келлоидтың өсуге деген тенденциясы болмайды. Кейбір жағдайларда олардың баяу өсуі басталуы мүмкін, ол тыртық аймағында шаншып ауру, қышу немесе ашу, келлоид айналасында күлгін сақина, ал оның қабатында тамыр торлары байқалатын өзгенрістермен қосарланып жүреді.
Көлемі 1 см-ден асатын ірі келлоидты тыртықтар негізінен өсуге бейім болып келеді, сондықтан олар асқынуларға жатқызылған. Диаметрі 1 см-ден кіші келлоидты тыртық келлоидтар емдеуге жатпайды.
Емдеуге негізінен ірі келлоидтар жатады, оларды 0,5% гидрокортизон эмульсиясы ертіндісіне 0,5% новокаин еріндісін қосып инемен шаншиды. Шаншуды аптасына 1 рет туберкулин инесімен келлоидтың ең қалың жеріне 5-6 жасайды. Шприцке 1 мл-ден гидрокортизон эмульсиясын және новокаин алады (келлоид бетін алдын ала спиртпен және йодпен сүртеді). Емдеу курсы 5-10 шаншудан тұрады. Гидрокортизон эмульсиясымен шаншуды лидазамен шаншуды алмастырып қолдануға болады (12 жастан үлкен балаларға 64 бірлік, 7-11 жастағыларға 32 бірлік). Келлоидты тыныштық кезеңінде емдеген тиімдірек.
Келлоидтарды хирургиялық жолмен емдеуге болмайды, өйткені ол 1-3 айдан асқынып, 2-3 есе үлкен өлшемдегі келлоид түзеді. Келлоид түзуден сақтану үшін қайта егуден соң медициналық қарсылық заңдылықтарына сүйене отырып қайта егуді иықтың жоғарғы үштен бір бөлігіне жасау керектігін қатаң есте сақтау керек.
Асқынудың сипаты және өлшемі туралы деректер №63, 26, 112 есептік формаларда тіркеледі. Егер асқыну себебі егу қағидаларын бұзу салдарынан болған болса, оларды жою шараларын қолданады.
Асқынулар болған балалар, емдеу-профилактикалық орындарға, туберкулезге қарсы диспансерге жіберіледі.