Ретроградное пломбирование корневых кана­лов при резекции верхушки корня

16. Герметизация фиссур Хорошая фиксация без не­обходимости протравливания и способность выделять фтор делают данный материал привлекательным в каче­стве герметика фиссур, однако низкая прочность и высо­кая истираемость ограничивают его применение в этих случаях В качестве герметиков фиссур могут использо­ваться только цементы, предназначенные для постоянно­го пломбирования и рекомендованные для герметизации фирмой-изготовителем Некоторые авторы (I Omori, 1994) предлагают отдавать предпочтение стеклоиономерным герметикам при запечатывании фиссур только что проре­завшихся (или прорезывающихся) зубов, поскольку бес­протравочный метод более щадящий в отношении чрез­вычайно слабо минерализованных фиссур и не столь тре­бователен к длительной изоляции операционного поля, ко­торая во время работы в данном случае часто бывает зат­руднена

Условиями, при которых применение стеклоиономерных цементов предпочтительно перед использованием других пломбировочных материалов, в частнсти композицион­ных, являются

— плохая гигиена полости рта,

— множественный или вторичный кариес зубов,

— поражения твердых тканей зуба ниже уровня десны,

Показания к применению традиционных стеклоиономерных цементов

— невозможность технологически выполнить рестав­рацию композитом (высокое слюноотделение у детей, от­сутствие необходимых условий и т п.)

Плохая гигиена при наличии в полости рта реставра­ций из композитных материалов может способствовать усиленному образованию зубной бляшки на границе зуба и реставрации, что часто приводит к развитию кариозно­го процесса Использование в данном случае стеклоионо-меров обеспечивает кариесстатическое действие за счет насыщения прилежащих тканей зуба фтором

Множественное поражение кариесом или наличие ре­цидивного кариеса (повторного развития кариеса уже ле­ченного зуба при качественном его пломбировании) сви­детельствует о необходимости применения у данного па­циента материала, обладающего кариесстатическими свой­ствами Композиционные материалы, даже содержащие фтор, не могут обеспечить кариеспрофилактический эф­фект в такой степени, как стеклоиономерные цементы.

Глубокие поражения ниже уровня десны значительно затрудняют использование композиционных материалов Самоотвердевающие композиты обычно снабжены адгезив-ной системой, фиксирующейся только к протравленной эмали, которой на поверхности корня нет. При работе в подобных условиях с композитными материалами, отвер­девающими под воздействием света, возникают проблемы, связанные с невозможностью хорошего просвечивания фотополимеризатором через склеиваемую поверхность (со­гласно принципу направленной полимеризации) и с неосу­ществимостью длительного процесса послойного нанесения материала из-за высокой влажности

Таким образом, стеклоиономерные цементы являются в данных ситуациях материалом выбора

Типы стеклоиономерных цементов

Традиционно стеклоиономерные цементы разделялись на три типа в зависимости от их клинического примене­ния.

I тип — фиксирующие (лютинговые) цементы,

II тип — восстановительные (реставрационные) цементы,

1-й подтип — для эстетических реставраций;

2-й подтип — для нагруженных реставраций;

III тип — подкладочные (лайнинговые) цементы.

Некоторые авторы в отдельные группы выделяют све-тоотверждаемые материалы и стеклоиономерные цементы с добавками металлов — обычно серебра или порошка амальгамы.

В настоящее время назрела потребность в выделении еще одного типа стеклоиономерных цементов — для обту-рации корневых каналов

Стеклоиономерные цементы I типа

Фиксирующие, или лютинговые (англ lute - замазы­вать щели/герметизировать), стеклоиономерные цемен­ты предназначены для фиксации вкладок, накладок, коро­нок, мостовидных протезов и других ортопедических кон­струкций, ортодонтических аппаратов Важным требова­нием к данной группе материалов является возможность получения тонкой (менее 25 мкм) пленки цемента, кото­рая может заполнить пространство между поверхностью зуба и коронкой (до 20-25 мкм) и обеспечить минималь­ный контакт фиксирующего цемента с жидкостью полос­ти рта. Толщина пленки, образуемой современными стек-лоиономерными цементами этого типа, достигает 11-13 мкм (КМайснер, 1998). Получение тонкой пленки воз­можно при маленьком размере частиц порошка (до 25 мкм) и жидкой консистенции замешанного материала. Для об­разования такой консистенции соотношение порошок/ жидкость снижается до 1,5 1. Рабочее время также свя­зано с толщиной пленки. Продолжительное рабочее вре­мя обеспечивает более жидкую фазу, предпочтительную для укрепления ортопедических конструкций. Когда ма­териал начинает отвердевать, его вязкость резко возрас­тает и не дает возможности ему затекать в узкие простран­ства При снижении соотношения порошка и жидкости уменьшается прочность материала, что можно компенси­ровать повышением соотношения алюминия и кремния Такое изменение снижает прозрачность цемента, однако в большинстве случаев для фиксирующих цементов этот недостаток некритичен.

Таким образом, отличительными признаками цементов этого типа являются уменьшенный размер стеклянных ча­стиц, снижение соотношения между порошком и

Таблица 15. Сравнительная характеристика физических свойств фиксирующих стоматологических материалов (R.G.Graig, 1997)

Таблица 16. Сравнительная характеристикамеханических свойств фиксирующих стоматологичесих материалов (R.G.Graig, 1997)

Таблица 17. Свойства фиксирующих стеклоиономерных цементов на примере двух представителей (R.van Noort, 1994)

жидкостью, длительное рабочее время (смешивание и вне­сение цемента занимает в среднем 2,5-3 мин), более вы­сокое соотношение оксидов алюминия и кремния.

Представителями этой группы материалов являются цементы Aqua-Cem (Dentsply), fuji I (GC), Ketac-Bond (ESPE)

Сравнительная характеристика физических и механи­ческих свойств различных фиксирующих стоматологичес­ких материалов, включая стеклоиономерные цементы, пред­ставлена в табл 15 и 16 В табл 17 даны некоторые физи­ко-механические свойства фиксирующих стеклоиономер­ных цементов на примере их двух представителей

Стеклоиономерные цементы II типа

Реставрационные (восстановительные) стеклоионо-мерные цементы предназначены для восстановления де­фектов в зубах. Они обладают более высокой прочностью и более низкой растворимостью по сравнению с предста­вителями остальных групп (табл. 18) Это достигается, в частности, модификациями состава стекла и более высо­ким соотношением порошок/жидкость (в среднем 3.1). Средние значения начальной прочности на сжатие восста­новительных стеклоиономерных цементов — 140-180 МПа. Растворимость в воде наиболее низкая среди всех групп стеклоиономеров — около 0,4 %. Некоторые мате­риалы этой группы нерентгеноконтрастны. Отвердевание длится в среднем от 3 до 7 мин.

Материалы 1-го подтипа предназначены для эстетичес­ких реставраций (выполнение кариозных дефектов III и V классов, некариозных поражений). Изменение соотноше­ния между оксидом алюминия и оксидом кремния в сто­рону оксида кремния улучшает эстетические свойства данных материалов (в частности, их прозрачность), одна­ко снижает прочность, делая невозможным их примене­ние в участках, выдерживающих большие нагрузки (в же­вательных зубах), и несколько удлиняет время затверде­вания, повышая таким образом чувствительность к поте­ре и попаданию воды.

Стеклоиономеры 2-го подтипа применяются для нагру­женных реставраций — постоянных реставраций времен­ных зубов, отсроченного пломбирования постоянных зу­бов Эти же материалы в силу своих физико-механичес­ких свойств могут использоваться для замещения денти­на при выполнении "сэндвич"-техники, баз под реставра­цию, для герметизации фиссур, а также для реконструк-

ции культи зуба при сильно разрушенной коронке перед протезированием, изготовления коронково-корневых вкладок. Они уступают в эстетических качествах матери­алам 1-го подтипа, но обладают большей прочностью и бо­лее высокой скоростью затвердевания с ранней устойчи­востью к влаге.

Стеклоиономерные цементы II типа достаточно прочны и могут протравливаться кислотой при использовании их в качестве базы под реставрацию, если толщина слоя мате­риала составляет не менее 1 мм

К цементам этого типа относятся Chelon-Fil (ESPE), Chemfil Superior и ChemFlex (DentSply), Fuji II и Fuji IX (GC), lonofil (VOCO).

Таблица 18. Сравнительная характеристика некоторых физических и механических свойств пломбировочных стеклоиономерных цементов (по данным производителей материалов)

Стеклоиономерные цементы III типа

Подкладочные, или лайнинговые (от англ. lining— под­кладка), Стеклоиономерные цементы используются в каче­стве прокладок под амальгаму и композиционные материа­лы. Требованиями, предъявляемыми к материалам этого типа, являются более короткое рабочее время и время отвер­девания, что снижает общее время реставрации, рентгено-контрастность, образование достаточно тонкой пленки, обес­печивающей сохранение рельефа изолируемой поверхнос­ти. Соотношение порошок/жидкость в материалах этой группы колеблется от 1,5:1 до 4:1 в зависимости от требуе­мой прочности (применения в качестве изолирующей под­кладки или базы под реставрацию). Прочность подкладоч­ных материалов на сжатие в среднем составляет 80—100 МПа. Среднее время отвердевания — 4-5 мин.

Относительно цементов этой группы особенно остро стоит вопрос о возможности их протравливания. Даже если производитель допускает возможность протравлива­ния данного стеклоиономерного цемента, его можно осу­ществлять только при условии, что толщина слоя матери­ала составляет не менее 1 мм.

Подкладочными являются цементы Aqua Cenit, Aqua lonobond, lonobond (VOCO), Baseline (DentSply).

Некоторые авторы (B.G.Dale, K.W.Aschheim, 1993) раз­деляют данную группу стеклоиномерных цементов на под­группы. К 1-й относятся цементы, не обладающие высокой прочностью, но имеющие оптимальную биосовместимость за счет низкой кислотности и высокого содержания окси­да цинка (D.С.Smith , 1990). Они могут применяться в глу­боких участках кариозных полостей, что, однако, не ис­ключает необходимость применения кальцийсодержащей

прокладки. Вторая подгруппа включает более прочные ма­териалы, которые могут использоваться как база под ком­позитные материалы при реставрации, частично восста­навливая утраченную часть зуба. Они обычно замешива­ются более плотно и имеют определенные добавки. Проч­ность достигается, в частности, большей кислотностью, которая снижает толерантность материала к пульпе.

Иногда выделяют 3-ю подгруппу — фотоотвердеваю-щие цементы, хотя это и не соответствует принципу клас­сификации по назначению материалов.

Стеклоиономерные цементы для обтурации корневых каналов

Стеклоиономерные цементы могут применяться для пломбирования корневых каналов с использованием гут­таперчи. Хорошая фиксация материала к дентину стенок канала предотвращает микроподтекание и разгерметиза­цию канала Материалы этого типа имеют удлиненное рабочее время (до 15-20 мин) и время отвердевания (до 1 ч), которое обеспечивает возможность качественно­го проведения обтурации и распломбирования канала в слу­чае обнаружения неудовлетворительного результата пос­ле рентгенологического исследования Применение этих цементов в качестве самостоятельных обтурирующих ма­териалов без гуттаперчевых штифтов не рекомендуется ввиду чрезвычайной сложности распломбирования канала после отвердевания материала

Представителями этой группы являются стеклоиономер-ные цементы Ketac-EndoAplicap (ESPE), Endion (VOCO), Endo-Jen (Jendentai) Все они представляют собой водные системы

Металлсодержащие

Стеклоиономерные

цементы

В 1980-х годах начались разработки стеклоиономерных цементов, в состав порошка которых входили металлы, — чаще всего порошок серебра или частицы амальгамового сплава, содержащие серебро и олово (во многих источни­ках эти материалы назывались керметами) (J W.McLean, О Gasser, 1985; J W McLean, 1990). Побудительным мо­ментом к таким разработкам послужило повышение в 80-е годы настороженности к серебряной амальгаме, вызвав­шее попытки создать материал подобного состава, но без содержания ртути Введение частиц амальгамового спла­ва (серебро-олово) в состав порошка стеклоиономерного цемента (miracle mixture), однако, не привело к созданию материала, сравнимого по прочностным свойствам с амальгамой Возможно, причиной этого была недостаточ­ная связь между серебром и матрицей цемента. Замена сплава серебро-олово сплавом серебро-палладий улуч­шила эту связь за счет образования хелатных соединений между полиакриловой кислотой и оксидом палладия, тон­кая пленка которого формировалась на поверхности час­тичек Именно эти материалы первыми получили назва­ние "керметы" (ceramic-metal mixture), распространивше­еся затем на все Стеклоиономерные цементы, модифици­рованные добавлением металла

Введение частиц серебра повышает твердость цемента (металлические частицы поглощают большую часть на­грузки), повышает устойчивость к истиранию, улучшает прочностные характеристики материала, его плотность, снижает пористость, обеспечивает рентгеноконтраст-ность, несколько повышает (до 15 х 10'⁶ / °С) коэффици­ент температурного расширения (J J.Simmons, 1983;

J.W.McLean,0. Gasser, 1985;B.K. Moore et al., 1985, T.PCroll, R.W.Phillips, 1986; J.E.McKinney et al., 1988, J.J.Simmons, 1983, 1990). Серебросодержащие цементы имеют также низкий коэффициент трения поверхности. Более короткое время отвердевания снижает чувствитель­ность к влаге и влагопоглощение. По остальным физико-механическим свойствам эти материалы не превосходят традиционные стеклоиономеры.

Первые образцы серебросодержащих цементов имели ряд недостатков: серый цвет, длительное время отвердева­ния (5-7 мин), возможность пигментации десневых сосоч­ков за счет высвобождения ионов серебра. Последние раз­работки в значительной степени лишены этих недостатков, обладают более высокой плотностью и износостойкостью, более быстрой реакцией отвердевания (табл. 19).

Порошок серебряных стеклоиономерных цементов мо­жет быть двух видов: это либо обычная смесь стекла и се­ребра (J.J.Simmons, 1983,1990), либо серебро инкорпори­ровано в стеклянный порошок (J.W.McLean, О.Gasser, 1985). Первый метод обычно не приводит к ощутимому по­вышению устойчивости к истиранию и не изменяет прин­ципиально прочность материала, но повышает рентгенокон-трастность и изменяет консистенцию материала во время

Таблица 19. Сравнительная характеристика физико-механических свойств двух представителей серебро-содержаших стеклоиономерных цементов

работы. Размер частиц серебра в порошке — 3-4 мкм. Во втором случае смесь стеклянного порошка и серебра формируется в шарики и шлакуется при 800 °С до слияния стекла и серебра. Шлакованная твердая субстан­ция измельчается до порошка, частицы округляются раз-малыванием. Добавляется около 5 % Ti-,0 для улучшения эстетических свойств (осветления). Однако при повыше­нии количества серебра в составе цемента уменьшается количество фторалюмосиликатного стекла и, соответствен­но, снижается выделение фтора.

Соотношение серебра и стекла в порошке серебросодер­жащих цементов в среднем составляет 17,5 : 82,5 об%. Жидкость не отличается принципиально от жидкости тра­диционных стеклоиономеров и представляет собой водный раствор кополимера акриловой и/или малеиновой кислот (37 %) и винной кислоты (9%).

Устойчивость серебросодержащих стеклоиономерных цементов к истиранию позволяет использовать их как по­стоянные пломбировочные материалы в небольших полос­тях I класса без значительной окклюзионной нагрузки. По показаниям они относятся к материалам 2-го подтипа II типа (для нагруженных реставраций).

К материалам этой группы относятся стеклоиономерные цементы Argion и Argion Molar (VOCO), Chelon Silver, Chelon Silver Aplicap/Maxicap (ESPE), Ketac Silver Aplicap/Maxicap (ESPE), Miracle mix (GC), Alpha Silver (DMG).

Правила работы со

стеклоиономерными

цементами

Препарирование кариозной полости. При использо­вании стеклоиономерных цементов допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость созда­ния ретенционных пунктов отпадает ввиду хорошей адгезии материала к тканям зуба. Требуется удаление только поражен­ных кариесом эмали и дентина без профилактического иссе­чения интактных тканей по методике Блэка, учитывая кари-есстатические свойства материала. Однако в случаях, когда реставрации предстоит выдерживать большие нагрузки, пре­парирование должно быть более полным, приближаясь к клас­сическому. Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зу­бом-антагонистом . Необходимо также следить за тем, чтобы из стеклоиономерного цемента не выполнялся контактный пункт между зубами, поскольку высокая стираемость этого ма­териала может привести к его скорому нарушению. Эмале­вый край обрабатыватся (финируется), но не скашивается.

Нередко пришеечные дефекты (клиновидные дефекты, эрозии) не требуют машинного препарирования — в таком случае достаточно очистки, промывания и кондициониро­вания поверхности. Очистка производится с помощью сме­си пемзы и воды, помещенной в мягкую резиновую чашеч­ку или нанесенной на щетку для удаления поверхностных отложений (бляшки, пелликулы), закрывающих дентин-ную поверхность.

При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет: это объясня­ется повышением его прозрачности после полной полиме­ризации. На опаковость материала влияет абсорбция воды - понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой.

Изоляция пульпы. При непосредственном контакте цемента с пульпой образуется локализованная зона ее не­кроза, которая ингибирует кальцификационную репара­цию. Поэтому при глубоких полостях следует применять прокладку из материала, содержащего гидроксид кальция. Изоляция пульпы необязательна при хроническом тече­нии кариеса с образованием плотного склерозированного дентина.

Поверхностное кондиционирование. Поскольку стеклоиономерный цемент химически связывается с твер­дыми тканями зуба, необходимо предварительное очище­ние их поверхности для обеспечения более прочной связи. С этой целью производится кондиционирование поверхно­сти зуба — обработка очищающими веществами, которые удаляют загрязнение и обеспечивают гладкую, чистую по­верхность (Duke E.S. etal., 1985). В качестве кондиционе­ра использовались различные вещества, в частности, ли­монная кислота, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кис­лота). Лучшим кондиционером признана полиакриловая кислота в низких концентрациях (10-40 %, чаще — 10-25 %) (табл. 20). Подобие химического состава кон­диционера и жидкости стеклоиономерного цемента при­вели к появлению материала, в котором жидкость может выполнять обе эти функции: вначале она применяется для кондиционирования поверхности, затем — как жидкость для замешивания материала (цемент ChemFlex, Dentsply). Обработка кондиционером обычно осуществляется в те-

Таблица 20. Влияние обработки поверхности тканей зуба различными веществами на прочность связи стеклоионо­мерного цемента с твердыми тканями зуба (van Noort R., 1994)

Правила работы со стеклоиономерными цементами

чение 10-30 сек, затем полость промывается водой и вы­сушивается..

Особенно важно проведение кондиционирования в слу­чаях, когда не производится препарирование дентина — при этом необходимо удаление поверхностных отложений с не­препарированной ткани. Важно не переходить грань между кондиционированием и протравливанием, сопровождающим­ся деминерализацией твердых тканей, - при этом ухудшается связь цемента со спавшимися коллагеновыми волокнами, про­исходит пересушивание дентина, возникают препятствия для полноценного ионного обмена.

Считается, что в процессе кондиционирования удаляет­ся смазанный слой, но остаются "пробки" в дентинных тру­бочках (PowisD.R.etal., 1982; Duke E.S.etal., 1985;Hinoura E. et al., 1986). У пациентов с повышенной чувствительно­стью шеек зубов (свидетельствующей о том, что дентинные канальцы не склерозированы) возможно случайное откры­тие дентинных канальцев, поэтому кондиционирование в подобных случаях не проводится или проводится в течение сокращенного времени.

Щадящее высушивание твердых тканей зуба. Вви­ду высокой чувствительности стеклоиономерных цементов к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воз­душной струёй из компрессора; высушивание лучше осу­ществлять ватным шариком, удаляя им только избыток влаги. Полость должна быть относительно сухая, но не пе­ресушенная.

Тщательность дозировки порошка и жидкости. Стеклоиономерные цементы чрезвычайно чувствительны к нарушению соотношения смешиваемых компонентов (Stokes A.N., 1980). Тенденция к снижению содержания порошка в смеси в целях получения жидкой пасты приво­дит к замедлению отвердевания и ослаблению цемента, что повышает его растворимость (Crisp S. et al., 1976; Wong T.C.C.,BryantR.W., 1985) (рис. 16,17). Передозировка по­рошка может привести к тому, что затвердевающий цемент будет забирать на себя влагу из пульповой ткани, вызывая гиперчувствительность(см. рис.13). Поэтому необходимо

соблюдать все правила дозировки материала: перед забо­ром порошка следует несколько раз встряхнуть емкость. в которой он находится, для его разрыхления; отмеривать порошок плоскими (без горки) ложечками, не утрамбовы-

Повышение соотношения порошок/жидкость - ---

Рис. 16. Изменение прочности на сжатие и времени отвердевания стеклоиономерного цемента в зависимости от соотношения его

порошка и жидкости

Правила работы со стеклоионошерными цементами

вая его; флакон с жидкостью держать достаточно высоко, чтобы капля падала свободно; следить за тем, чтобы раз­мер капель жидкости был одинаков и они не содержали пузырьков воздуха. Жидкость должна быть комнатной температуры. Некоторые материалы допускают варьиро­вание консистенции и времени отвердевания изменени­ем соотношения порошка и жидкости — эти возможнос­ти и рекомендуемые соотношения всегда указываются в прилагаемых инструкциях.

Несмотря на то, что стеклоиономерные цементы явля­ются гидрофильными материалами, требуется тщательная изоляция операционного поля, поскольку кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердевания, но и заг­рязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эс­тетические свойства.

Смешивание охлажденных порошка и жидкости на охлажденной пластинке можно практиковать в том случае, если необходимо удлинить время схватывания це­мента. Так, при смешивании материала на дощечке темпе­ратуры 3 ° С рабочее время удлиняется до 9 мин. Однако это приводит к незначительному ухудшению свойств це­мента — снижению прочности на сжатие и модуля элас­тичности (A.N.Stokes, 1980).

Перемешивание материала производится на гладкой стороне сухой стеклянной пластинки или бумажной по­верхности при температуре 18-23 ° С (при температуре выше 25 ° С пластинку следует охладить) в течение 30-60 сек (у цементов различных производителей); у боль­шинства материалов это время не превышает 45 сек. Как правило, отмерянная порция порошка разделяется на две равные части. Первая из них быстро вносится в жидкость и замешивается в течение 20 сек до получения однородной массы, затем к ней прибавляется вторая порция и в остав­шееся время (около 20 сек) замешивается весь материал до получения однородной массы с глянцевой поверхностью. Предпочтительно замешивание производить пластмассо­вым инструментом. Если применяется металлический шпа­тель, необходимо сразу же после замешивания его очис-

тить, поскольку стеклоиономерный цемент приклеивает­ся к металлу.

При использовании инкапсулированных цементов кап­сулу следует встряхнуть перед активацией. Смешивание производится в высокоскоростном амальгамосмесителе с частотой 4000 ротаций в минуту обычно в течение

10 сек.

Для внесения материала также целесообразно исполь­зовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами ввиду прилипания цемента к металлическим инструментам.

Адгезия стеклоиономера к структуре зуба (так же, как и к металлу) возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешиванием порош­ка и жидкости. Это соответствует границе фазы растворе­ния и фазы загустевания: смесь до этого момента имеет характерный блестящий вид. Именно в этот период необ­ходимо внести материал в полость и обеспечить его кон­такт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает прозрачность, что демон­стрирует переход из жидкого состояния в твердое. Работа с материалом в этой фазе может привести к нарушению его формирующейся структуры и адгезии к тканям зуба.

Рабочее время для большинства стеклоиономерных цементов при 23 ° С составляет от 1,5 (Chemfil Superior, Fuji II) до 3-4 мин (Aqua lonofil, Aqua Meron), в среднем -- около 2 мин. В это время происходит освобождение и миг­рация ионов, что соответствует первой фазе реакции от­вердевания — фазе растворения.

Время затвердевания фиксирующих цементов в сред­нем — 4-7 мин, прокладочных — 4-5 мин, восстановительных — 3-4 мин. В это время происходит осаждение ионов металлов на цепях поликислот, что соот­ветствует фазе загустевания или начального отвердевания.

Предотвращение попадания влаги во время засты­вания цемента необходимо ввиду опасности вымывания эк­страгируемых ионов металлов. Оно может осуществляться с помощью ватных валиков, слюноотсоса или коффердама.

Правила работы со стеклоиономерными цементзми

Предварительная обработка пломбы (для материа­лов II типа). В первое посещение производится только уда­ление излишков материала острым ручным режущим ин­струментом или ротационными инструментами (белыми камнями или гибкими дисками, смазанными вазелином). Инструмент следует двигать по направлению от пломбы к зубу, а не наоборот, учитывая незрелость цемента и еще слабую его адгезию к тканям зуба. Применение ручных режущих инструментов рассматривается разными авто­рами неоднозначно: некоторые из них (G.J.Pearson, 1983;

G.J.Pearson, Knibbs, 1987) считают преимуществом стек-лоиономерных цементов перед композитными материала­ми возможность удаления излишков пломбы с примене­нием ручных инструментов, другие полагают, что это мо­жет повредить краевую адаптацию. Использование вод­ного спрея в этой фазе не рекомендуется, пока материал не затвердеет окончательно и не станет невосприимчивым к влаге.

Более ранние исследования продемонстрировали не­удовлетворительное качество поверхности реставрации из стеклоиономерного цемента, если ее окончательная поли­ровка проводилась через 8 мин после отвердевания. Одна­ко в настоящее время разработаны упрочненные цементы с ускоренным отвердеванием, производители которых ре­комендуют осуществлять окончательную обработку в пер­вое посещение (в частности, это относится к некоторым серебросодержащим цементам). В этом случае защитный слой ненаполненного композитного материала (без его по­лимеризации) наносится на поверхность цемента сразу после внесения в полость до момента его отвердевания (не менее чем на 5 мин) для предотвращения попадания вла­ги. После отвердевания производится окончательная шли­фовка и полировка под струёй воды во избежание дегидра­тации и перегрева.

Изоляция открытой поверхности пломбы или края за­фиксированной коронки во избежание гидратации и дегид­ратации проводится в течение 24 ч (M.S.A.Earl et al., 1985;

K.S.Kim, 1988; G.Mount, 1988; M.S.A.Earl et al., 1989;

M.Hotta et al., 1992). В качестве изолирующего материа­ла (варниша — от англ. varnish — лак, глянец, покрывать лаком) применялись специальные лаки, ненаполненные само- или светоотвердеваемые смолы, нитроцеллюлоза, метилметакрилат, амидная резина, полиуретановые мате­риалы. Наиболее эффективным признано использование фотоотвердеваемых композитных бондинговых систем (M.S.A.Earl et al., 1985, 1989). Однако недостатком акти­вируемых светом эмалевых адгезивов является образова­ние небольших выступов, особенно в поддесневой части, вследствие затекания жидкого материала. Может также возникнуть проблема кислородной ингибиции смолы, по­скольку используется тонкий ее слой. Для предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом, поверх­ность адгезива перед полимеризацией можно изолировать от воздуха с помощью матрицы либо защитного геля или глицерина.

Хорошие результаты получены при изоляции стеклоио­номерного цемента фиссурным герметиком (F.Ciarcia-Godoy, 1986; E.Cho, 1995). Не рекомендуется применять с этой це­лью вазелин — он не обладает необходимыми изолирующи­ми свойствами, а в отдельных случаях даже оказывает не­благоприятное влияние на свойства отвердевающего мате­риала — возможно, блокируя образование мостиковых свя­зей солей металлов путем взаимодействия с неполярными частями полиакриловых полимеров.

Классические изолирующие лаки представляют собой растворы натурального или синтетического полимера (пла­стмассы, смолы), растворимого в органическом раствори­теле (эфир, ацетон, хлороформ). Защита должна действо­вать по крайней мере в течение 1ч — до получения свойств, позволяющих материалу достигнуть полного отвердевания.

Некоторые исследователи (G.W.Mount, 1990) рекомен­дуют покрывать стеклоиономер фотоотвердеваемой бонд-системой сразу после исчезновения характерного для пер­вой фазы отвердевания блеска поверхности пломбы, еще в процессе его отвердевания. Но этот слой не полимеризует-ся, его функция — предохранить поверхность реставра-

Правила работы со стекяоионоыерными цементами

ции от попадания влаги во время отвердевания. После уда­ления излишков материала накладывается второй слои ад-гезива и оба слоя полимеризуются.

Окончательная полировка пломбы должна произ­водиться после полного созревания цемента (через 24 ч) в присутствии воды во избежание дегидратации. Исполь­зуются алмазные головки, абразивные диски, резиновые профилактические чашечки с полировочной пастой. Пос­ле обработки реставрация должна быть опять изолирова­на от влаги с помощью лака.

Протравливание стеклом оном ерных цементов.При использовании «сэндвич»-техники (закрытого вариан­та), предполагающей замещение утраченного дентина стек-лоиономерным цементом, с помещенным на него компози­ционным материалом — эмали зуба, протравливание стек-лоиономерного цемента обеспечивает его лучшую связь с композитом за счет микроретенции: оно избирательно уда­ляет цементную матрицу, образуя шероховатую поверх­ность, аналогичную протравленной эмали (K.Honoura et al., 1987). Однако при этом могут возникнуть следующие проблемы. Протравливание цемента фосфорной кислотой нередко приводит к его растрескиванию. Передержка про­травки чревата настолько глубоким проникновением кис­лоты в материал, что ее невозможно вымыть водой. Это может привести к гиперчувствительности и реакции пуль­пы. Кроме того, если восстановление по принципу «сэнд-вич»-техники производится одномоментно, композицион­ный материал при полимеризационной усадке может ото­рвать еще незрелый цемент от дентина, нарушив герметич­ность пломбы. Учитывая эти факторы, рекомендуется про­изводить протравливание не дольше 20 сек с использова­нием вязких гелей в шприцах (протравка наносится на 20 сек на эмаль, затем — на всю оставшуюся поверхность, включая стеклоиономер, еще на 20 сек). Отрыва стеклоио-номера от дентина из-за усадки композитного материала можно избежать, пользуясь отсроченной методикой плом­бирования (нанесения слоя композиционного материала после созревания цемента — через 1 сут) или не протрав-

ливая цемент (и, таким образом, не создавая прочной свя­зи между композитом и стеклоиономером) (K.Naricawa B.Fujii, 1994).

Для обеспечения лучшего связывания со стеклоионо-мерными цементами предпочтительней использовать ком­позиты с низкой вязкостью.

В настоящее время выпускаются также цементы, не тре­бующие протравки для достижения связывания с компози­том.

Обсуждается вопрос о возможности химической связи между стеклоиономерным цементом и композитом; неко­торые отдельные адгезивные системы обладают таким свой­ством относительно отдельных стеклоиономеров.

Недостатки стекло-иономерных цементов химического отвердевания

Традиционные стеклоиономерные цементы имеют це­лый ряд свойств, значительно затрудняющих работу с ними и ограничивающих их использование. К ним отно­сятся следующие свойства:

- длительное время окончательного отвердевания при относительно коротком рабочем времени;

- сохранение первоначально низкого значения рН в те­чение длительного времени, что может неблагоприятно влиять на пульпу;

- чувствительность к недостатку и избытку влаги во все периоды отвердевания до полного созревания цемен­та, высокая водорастворимость в течение первых суток,

- появление микротрещин при пересушивании;

- возможность задержки протравочной кислоты при пересушивании — образования так называемой кислот­ной мины, способной пролонгированно действовать на пульпу;

- возможность повышенной чувствительности зуба после пломбирования. Причиной этого осложнения обыч­но является дегидратация дентина из-за значительного из­менения рН при быстром затвердевании цемента, а также из-за высокой концентрации свободных ионов. Чувстви­тельность зубов после пломбирования снижается при уве­личении длительности стадии гелеобразования. Для плом­бирования зубов, крайне чувствительных к воздуху, что свидетельствует об открытии дентинных канальцев, не­обходимо использовать более мягкие материалы (поликар-боксилатные цементы, полуводные стеклоиономеры). Ги-перчувствительность зубов чаще наблюдается при исполь­зовании фиксирующих цементов, чем подкладочных;

- непостоянные адгезивные свойства. Снижение адге-зии может происходить вследствие просачивания жидко­сти из дентинных канальцев, особенно в случае, когда пе­ред помещением цемента в полость дентин был обработан очистительными средствами или растворами кислот;

- хрупкость, низкая прочность (около 40 % от прочнос­ти композиционного материала), высокая истираемость;

- недостаточная эстетичность, низкая прозрачность, трудность устранения оптической границы между пломбой и тканями зуба, неудовлетворительная полируемость,

- возможность наличия токсических ионов. Описанные выше свойства традиционных стеклоиономер-ных цементов оставались причиной активной работы в це­лях устранения указанных их недостатков при сохранении положительных качеств. Результатом этой работы стало изобретение гибридных стеклоиономерных цементов

Гибридные стеклоиотюмерные цементы

В 1988 г. был разработан новый класс материалов — стеклоиономерные цементы двойного отвердевания, полу­чившие название гибридных стеклоиономерных цементов или стеклоиономерных цементов, модифицированных по­лимером (A.D.Wilson, 1990: A.LM.Anstice, IW.Nicholson, 1992). Первым из них был светоотвердеваемый стеклоино-мерный подкладочный материал Vitrebond (ЗМ).

Состав гибридных стекдоиономерных цементов. Порошок цемента новых разработок представляет собой, как и у традиционных стеклоиономеров, рентгеноконтрас-тное фторалюмосиликатное стекло, иногда с добавлением высушенного кополимеризата, как в безводных стеклоио­номерных системах.

Жидкость в основном является раствором кополимера кислот, однако концы молекул поликислот модифицирова­ны присоединением к ним некоторого количества ненасы­щенных метакрилатных групп, как у диметакрилатов ком­позиционных материалов. Эти модифицированные радика­лы на концах молекул позволяют им соединяться между собой при воздействии света. В жидкости также содержит­ся водный раствор гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) (моно- и олигомеры светового отвердевания заменили мо­номеры композита, являясь соединяющим звеном между гидрофильной стеклоиономерной и гидрофобной композит­ной матрицами), винная кислота и фотоинициатор (типа камфарохинона), необходимый для светового отвердева­ния. Жидкость фотоактивна, поэтому должна сохраняться в темной бутылочке или в капсуле.

Реакция отвердевания. При смешивании порошка и жидкости происходит параллельно две реакции (рис. 18). Одна из них повторяет классическую реакцию

отвердевания традиционного стеклоиономерного цемен­та путем сшивания молекул поликислот ионами металлов с выщелачиванием ионов металла и фтора из стеклянных частичек , выделением фтора и фиксацией к твердым тка­ням зуба. Однако стеклоиономерная реакция в этих мате­риалах более медленная — время самостоятельного от­вердевания цемента составляет 15-20 мин, что оЬеспечи-вает более длительное рабочее время.

Сразу после засвечивания фотополимеризатором проис­ходит полимеризация свободных радикалов метакрильных групп полимера и НЕМА при участии активированной све­том фотоинициирующей системы. Таким образом, сразу после засвечивания формируется жесткая структура мате­риала, в которой затем происходит стеклоиономерная ре­акция.

Структура затвердевшего материала представляет собой структуру традиционного отвердевшего стеклоиономерно­го цемента с дополнительной поперечной сшивкой цепо­чек кополимера за счет ненасыщенных метакрильных групп. Кроме того, между карбоксильными группами поли­кислоты и гидроксильными группами полимера, образовав­шегося из НЕМА, формируются водородные связи, что еще сильнее упрочняет структуру материала.

Рис. 18. Механизм отвердевания гибридного стеклоиономерного цемента двойного отвердевания; А — концы молекул поликислот, модифицированные метакрилатными группами

Гибридные стеклоиономерные цементы

Однако при работе с гибридными стеклоиономерами воз­никает еще одна проблема: в глубоких участках, не доступ­ных для проникновения света фотополимеризатора, где от­вердевание происходит только за счет стеклоиономерной реакции, прочность материала ниже. Кроме того, остается определенное количество непрореагировавших метакриль-ных групп. Во избежание этого желательно использовать послойную технику нанесения стеклоиономерного цемен­та, что несколько усложняет работу с ним.

Решением проблемы стала разработка гибридных стек-лоиономерных цементов тройного отвердевания (матери­ал Vitremer (3M, 1994 г.)). Порошок этого материала со­держит кроме фторалюмосиликатного стекла, пигментов и активаторов, необходимых для фотополимеризации, инкап­сулированный катализатор (микрокапсулы с патентован­ной системой водоактивированных редокс-катализаторов — персульфатом калия и аскорбиновой кислотой). При за-мешивании материала микрокапсулы разрушаются и ката­лизируют реакцию связывания метакрильных групп в уча­стках, недоступных для проникновения света фотополиме­ризатора.

Таким образом, этот класс гибридных стеклоиономеров имеет три механизма отвердевания (рис. 19):

— фотоинициированная метакрилатная полимеризация свободных радикалав, происходящая при освещении сме­си порошка и жидкости в доступных для света участках и обеспечивающая быструю реакцию с образованием проч­ной структуры и удобство в использовании;

— кислотно-основная стеклоиоиномерная реакция с выделением фтора и ионообменом с тканями зуба, проис­ходящая при смешивании порошка и жидкости и придаю­щая материалу характерные стеклоиономерные свойства;

— самополимеризация свободных метакрильных ради­калов без воздействия света, происходящая при смешива­нии порошка и жидкости и обеспечивающая полноценное отвердевали! в участках, не доступных для проникновения света, и, таким образом, устраняющая необходимость по­слойного нанесения.

Позже были созданы гибридные стеклоиономерные це­менты для фиксации коронок, мостовидных протезов, вкладок, накладок, штифтов и ортодонтических конструк­ций, которые отвердевали без воздействия света, —двой­ным механизмом, заключающемся в отвердевании по принципу стеклоиономерной реакции и по типу компози­ционного материала химического отвердевания. К этим материалам относятся Vitremer Luting Cement (3M), Fuji Plus (GC), Advance (Dentsply/Caulk). Vitremer использу­ется без адгезивной системы, сила связи его с дентином составляет 14 МПа, Advance применялся с адгезивной системой Prime&Bond 2.1, Fuji Plus — после кондицио­нирования. Сила связи последних двух материалов с ден­тином составляет 15 МПа. Применение описанных цемен­тов проблематично для фиксации полных керамических

Рис. 19. Тройной механизм отвердевания гибридного стеклоиономерного цемента

Гибридные стекпоиочомерные цемечты

реставраций из-за отсроченного их расширения, способ­ного вызвать растрескивание керамики. Наиболее высо­кая прочность на сжатие у Fuji Plus, на диаметральное растяжение — у Advance, наиболее низкий модуль изги­ба у Vitremer.

Свойства гибридных стекдоиономерных цемен-тов. Новые материалы значительно прочнее самоотвер­девающих за счет упрочнения пластмассовой матрицей, они не растрескиваются при пересушивании, их внутрен­няя прочность возросла почти на 300 %, приближаясь к прочности микронаполненных композитных материалов (R.S Mathis, J.L.Ferrocane, 1989). Фотоотвердеваемые цементы имеют меньшую инициальную кислотность пос­ле замешивания, что снижает их раздражающее действие на пульпу (J.L.Brouillet, G F.Koubi, 1994). Наличие плас­тмассовой матрицы обеспечивает лучшие эстетические свойства - прозрачность и полируемость. Быстрая поли­меризация делает материал устойчивым к избытку и не­достатку влаги Обнаружено, что при высушивании их прочность даже повышается (E.Choetal, 1995) Обработ­ка поверхности материала может производиться немед­ленно после его отвердевания под воздействием света

Гибридные стеклоиономеры имеют более низкий модуль эластичности, чем композиты. Хотя объемный процент по-лимеризационной усадки у гибридных стеклоиономерных цементов аналогичен этому показателю у композитов, на­пряжение, возникающее в материале, намного меньше. По­этому данные материалы предпочтительнее использовать в технике открытого и закрытого «сэндвича».

Во многих материалах этой генерации содержание пла­стмассы настолько невысокое, что усадка не намного боль­ше, чем у традиционных материалов.

Адгезия гибридных стеклоиономеров к тканям зуба так­же выше, чем у традиционных, и составляет в среднем 8— 15МПакдентину(К.Ншоигае1а1., 1991; S.Mitra, 1991;

К F.Leinfelder, 1993) за счет двойного механизма связи. К традиционной стеклоиономерной связи прибавляется фик­сация пластмассовой матрицы. Кополимерная жидкость, являясь кислотной, после внесения цемента выполняет функции своеобразного кондиционера, разрыхляя, моди­фицируя смазанный слой дентина, делая его более прони­цаемым для ионов и низкомолекулярной смолы НЕМА (рис. 20), которая проникает в разрыхленную ткань и од­новременно фиксирует на себе метакрильные группы мо­дифицированных поликислот. После засвечивания вся эта структура упрочняется, фиксируясь на поверхности тка­ни зуба. Таким образом, механизм связывания несколько напоминает принцип действия адгезивных систем третье­го поколения.

Для улучшения качества связи с тканями зуба некото­рые гибридные стеклоиономеры, особенно густой консис­тенции (Vitremer TC), были дополнены праймерами. Со­став праймера подобен составу жидкости и включает в себя кополимер, НЕМА, этанол, фотоактиватор, однако он является менее вязким. Кислотная природа праймера обеспечивает переосаждение смазанного слоя, что прида­ет ему однородность и защищает ткани зуба от высушива-ния. Таким образом, функция праймера заключается в мо

Рис. 20. Структурная формула гидроксиэтилметакрилата (НЕМА). Молекула НЕМА имеет гидрофобную часть с ненасыщенной двойной связью (а), за счет которой происходит соединение с метакрилатными группами, присутствующими в полимере, и гидрофильную часть (б), проникающую во влажный модифицированный смазанный слой дентина

Гибридные стеклоиономерные цеменгы

дифицировании смазанного слоя и хорошем увлажнении поверхности зуба для улучшения адгезии стеклоиономе-ра Зафиксировавшись в разрыхленных тканях, праймер полимеризуется светом, на него наносится непосредствен­но материал, метакрильные группы молекул поликислот которого связываются с НЕМА праймера, обеспечивая до­полнительную связь за счет пластмассовой матрицы. Кро­ме того, некоторые исследователи (Т F Watson, 1990, А.М Lin et al, 1992) не исключают возможности проник­новения материала в канальцы дентина на основе конфо­кальных микроскопических исследований

Поскольку между составом жидкости гибридного стек-лоиономерного цемента и матрицы композитных матери­алов есть химическое сходство, адгезивы композитов мо­гут быть использованы для их связи с отвержденным стек-лоиономерным цементом без необходимости предвари­тельного кислотного протравливания или обработки по­верхности материала праимером

К гибридным стеклоиономерным цементам относятся восстановительные материалы Vitremer ТС (ЗМ), Photac-Fil (Quick) (ESPE). FuJi II LC новая формула (ОС), под­кладочные цементы Vitrebond (ЗМ), Aqua Cenit и lonoseal (VOCO), fuji Bond LC и fuji Lining LC (GC).

Физико-механические свойства восстановительных и подкладочных гибридных стеклоиономерных цементов представлены в табл 21 на примере материалов компа­нии ЗМ

Таким образом, преимуществами гибридных стеклоио­номерных цементов перед самотвердеющими являются

— быстрое отвердевание материала, в случае цемен­тов тройного отвердевания — по всей глубине,

— более высокая прочность, приобретаемая сразу пос­ле фотополимеризации, меньшая хрупкость, отсутствие микротрещин,

— более высокая сила связи с тканями зуба,

— устойчивость к влаге и высыханию,

— возможность немедленной полировки,

— удобство в работе (гибкое время работы, одномоментное нанесение, гарантированное отвердевание по всей толщине)

Показания к применению гибридных стеклоионо мерных цементов такие же, как и для традиционных мате риалов Ввиду своих преимуществ материалы данного класса наиболее широко могут использоваться в гериат­рии, при кариесе корня В отличие от традиционных стек­лоиономерных цементов гибридные материалы могут при­меняться при открытом варианте "сэндвич"-техники. Тех­ника заключается в том, что при глубоких поддесневых полостях II класса и при невозможности выполнить всю полость композиционным материалом из-за высокой влаж­ности и плохих условий засвечивания участок полости до контактного пункта выполняется из гибридного стеклоио-номерного цемента, желательно тройного отвердевания, а контактный пункт и жевательная поверхность —из ком­позиционного материала Открытым вариант называется

Таблица 21. Физико-механические свойства гибридных стеклоиономерных цементов компании ЗМ

Гибридные стекло иономерные цементы

из-за того, что остается открытая поверхность стеклоио-номерного цемента, однако это допустимо для гибридных материалов, учитывая их влагоустойчивость и относитель­ную прочность(рис.21).

До сих пор не прекращаются споры по поводу терми­нологии в области стеклоиономерных материалов Ввиду превалирования реакции полимеризации метакриловых групп при отвердевании было предложено назвать фото-отвердеваемые стеклоиономерные цементы гибридными стеклоиономерными композитами (Р S.Mathis, L L Ferracane) Утвердились следующие определения, со­ставленные J W.McLean и соавторами (1994) Стеклоио­номерные гибридные материалы, отвердеваемые путем кислотно-основной реакции и частично путем полимери­зации, предложено именовать стеклоиономерными мате­риалами, модифицированными полимером В свою очередь

Рис. 21. Реставрация полости II класса: а—закрытым методом "сэвдвич"-техники; б-открытым методом "сэндвич-техники

композитные материалы, содержащие любой из важных компонентов стеклоиономерного цемента или оба компо­нента, но в количествах, недостаточных для стимулиро­вания кислотно-основной реакции, названы композитами, модифицированными поликислотой (полиакриловой кис­лотой) или фторалюмосиликатным стеклом В Цюрихском университете для таких материалов родилось иное назва­ние, которое и приобрело наиболее широкую популяр­ность, — компомеры

Компомеры

Принципиальным отличием компомеров от стеклоио-номерных цементов двойного отвердевания является зна­чительно большее количество полимерной (полиметакри-латной) матрицы и меньшее— поликислотного компонен­та, что делает невозможным отвердевание материала по­средством кислотно-основной стеклоиономерной реакции Так, если смешать порошок и жидкость гибридного стек-лоиономерного цемента, не облучая его, через некоторое время он отвердеет сам посредством стеклоиономерной реакции Его прочность при этом будет ниже максималь­но возможной за счет отсутствия полимерной матрицы, однако отвердевший материал будет обладать всеми тра­диционными свойствами стеклоиономерного цемента Компомеры же обычно представляют собой однокомпонен­тные пастообразные материалы, не отвердевающие само­стоятельно без инициации системы полимеризации мета-криловых групп.

Материалы, получившие название "компомеры", по­явились на стоматологическом рынке в 1993 г (Dyract, DentSply) Компомеры представляют собой композицион­ные материалы с типичной для композитов реакцией по­лимеризации. Наполнителем являются частицы фторалю-мосиликатного стекла с различными добавками (напри­мер, стронция в материале Dyract АР) Органическая мат­рица представляет собой мономер, в составе которого на­ходятся как полимеризуемые группы композитных смол, так и кислотные (карбоксильные) группы стеклоиономер­ного полимера. Например, в компомерном материале F 2000 (ЗМ) матрица химически и функционально близка к НЕМА (гидроксиэтилметакрилату), модифицированному описанным способом, что повышает его гидрофильность по сравнению с композитными материалами Отсюда и

произошло название композитов, модифицированных по-лиакриловой кислотой

Первоначальная реакция отвердевания происходит так же, как у композитов, за счет светоинициируемой поли­меризации мономера, содержащего метакриловые группы. После фотополимеризации при контакте с жидкостью по­лости рта наступает фаза водопоглощения При наличии воды происходит реакция между стеклянными частичка­ми и кислотными группами с выщелачиванием ионов ме­таллов, поперечным сшиванием с их участием цепочек по­лимера с карбоксильными группами (образуется частич­ная иономерная структура) и выщелачиванием из стекла ионов фтора. Однако свойства стеклоиономера в компо-мерах выражены незначительно ввиду низкого содержа­ния кислотных групп. Сложности возникают также вслед­ствие гидрофобной природы композиционного материала Являясь новым классом материалов, претендующим на

Таблица 22. Свойства различных компомеров (по данным производителей)

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 34