Модели организации стационарной помощи
Медицинские учреждения, обеспечивающие стационарную медицинскую помощь
В организации медицинской помощи городскому населению важное место занимает стационарная (больничная, госпитальная) помощь.
Она обеспечивается широкой сетью различных типов медицинских учреждений в зависимости от характера патологии, возраста, течения заболевания, тяжести состояния. Это - больницы различного типа, госпитали, родильные дома, диспансеры, клиники, специализированные центры, хосписы и др.
Медицинские учреждения, обеспечивающие стационарную помощь населению, классифицируются:
- по профилю:
·малопрофильные (общие),
·многопрофильные,
·специализированные (однопрофильные).
Как правило, малопрофильные учреждения обеспечивают базовый набор лечебно-профилактической помощи (терапевтическую, хирургическую, акушерскую, педиатрическую и инфекционным больным).
Такие учреждения можно встретить в сельской местности на 1-ом организационном этапе (сельские участковые больницы) или в городах с малой численностью населения (городские больницы).
Многопрофильные ЛПУ организуются в сельской местности на 2-ом организационном этапе на базе районных и центральных районных больниц или в крупных городах на базе городских и центральных городских больниц, территориальных медицинских объединений. В них обеспечиваются разные профили стационарной помощи: офтальмологическая, кардиологическая, неврологическая, дерматовенерологическая, эндокринологическая, отоларингологическая, гинекологическая и др. виды специализированной помощи в соответствие с нормативной потребностью в тех или иных видах стационарной помощи. На базе областных больниц организуются все виды специализированной и узкоспециализированной помощи, которые предназначены для жителей городов и сельских районов области.
Специализированные ЛПУ
Специализированные ЛПУ (специализированные больницы или диспансеры), которые организуются в сельской местности в районном центре (2-ой организационный этап), в крупных городах - в одном из административных районов города и обслуживают население закрепленной территории. В сельской местности это могут быть 2 - 4 районных центра, в городах - 2 - 4 административных района.
Специализированная больница - это учреждение, в котором оказывается только госпитальная помощь по одному профилю. Согласно номенклатуре в стране функционируют следующие виды специализированных больниц: инфекционная, туберкулезная, наркологическая, офтальмологическая, отоларингологическая, психоневрологическая, психиатрическая, физиотерапевтическая.
В последние годы в стране стала развиваться хосписная помощь. Хоспис - это учреждение, предназначенное для оказания медицинской, социальной, психологической, юридической и духовной помощи инкурабельным онкологическим больным и больным с другими неизлечимыми заболеваниями. Мощность хосписа определяется в 25 - 30 коек. Хоспис может обеспечивать амбулаторную и стационарную помощь, в том числе в виде дневного стационара, выездной службы.
Диспансер - это учреждение, в котором оказывается амбулаторная и стационарная помощь при определенных заболеваниях (туберкулез, венерические болезни, психические, эндокринные, онкологические заболевания, др.), а также пострадавшим от Чернобыльской аварии. Всего в стране 11 видов профильных диспансеров (374 учреждений), где развернуто более 48 тысяч коек (более 10% от общего количества).
Одним из направлений развития больничного дела является создание специализированных центров(напр., онкологических). Такие центры организуются как самостоятельные учреждения или в составе крупных многопрофильных больниц, на базе отделений соответствующего профиля. Специализированные центры осуществляют лечебно-консультативные и организационно-методические функции.
Следует иметь в виду, что существуют не только специализированные учреждения, но и специализированные койки (туберкулезные, онкологические, кардиологические и другие), которые могут размещаться в различных типах учреждений. Они функционируют как в специализированных больницах или диспансерах, так и на правах отделений в многопрофильных больницах. То же относится к детским соматическим, инфекционным, акушерским койкам, которые располагаются в инфекционных и детских больницах, родильных домах, а также в отделениях (корпусах) многопрофильных больниц.
- по системе организации:
·объединенные (стационар и поликлиника),
·необъединенные (самостоятельный стационар).
Если ЛПУ объединенное, тогда в нем предусмотрена врачебная помощь населению на догоспитальном (амбулаторно-поликлиническая) и госпитальном (стационарная) уровнях. Если ЛПУ необъединенное, тогда населению оказывается только госпитальная помощь.
В основном в стране до недавнего времени преобладали объединенные ЛПУ. Но в условиях децентрализации управления здравоохранением и сменой источников финансирования, которые приобретают все большую направленность, стали функционировать больницы, которые предназначены для оказания только больничной помощи. Независимо от этого задачи и функции, порядок работы, прием и выписка больных, права и обязанности медицинского персонала стационара одинаковы и регламентируются специальными государственными нормами, положениями и инструкциями.
- по административно-территориальной принадлежности:
·участковые,
·районные,
·городские,
·областные,
·республиканские.
Уровни мед. помощи
Участковые и районные ЛПУ, обеспечивающие стационарную помощь, можно встретить в сельской местности на 1-ом и 2-ом организационном этапе соответственно. На 1-ом - это сельская участковая больница, где оказывается общепрофильная врачебная помощь населению сельского врачебного участка, на 2-ом этапе - это центральная районная больница, где обеспечивается специализированная помощь жителям всего сельского района.
Городские ЛПУ - городские больницы для взрослых, диспансеры, родильные дома, детские больницы и др.
Областные ЛПУ - областные больницы для взрослых и детей, специализированные центры, областные диспансеры, областные НИИ и др.
Республиканские ЛПУ - всеукраинские медицинские центры, республиканские медицинские НИИ и др.
- по уровням иерархии организации медицинской помощи:
·местный - учреждения, оказывающие общепрофильную (первичную) врачебную помощь;
·районный - учреждения, оказывающие общепрофильную и отдельные виды специализированной (вторичной) медицинской помощи;
·межрайонный (зональный) - учреждения, оказывающие отдельные виды специализированной стационарной помощи;
·окружной (в крупных областях) - учреждения, оказывающие отдельные виды специализированной и узкоспециализированной (третичной) стационарной помощи в областных больницах и диспансерах;
·областной - учреждения, оказывающие все виды специализированной и узкоспециализированной стационарной помощи населению области;
·региональный - учреждения, оказывающие отдельные виды узкоспециализированной, иногда уникальной стационарной помощи населению нескольких административных областей в специализированных медицинских центрах;
·высший - учреждения, оказывающие отдельные виды узкоспециализированной и уникальной стационарной помощи населению нескольких или всех административных областей в научно-исследовательских институтах, специализированных медицинских центрах, клинических базах медицинских вузов.
- по объему деятельности- учреждения различной коечной мощности. Мощность больничного учреждения устанавливается по количеству коек.
Сельские участковые больницы маломощны (от 25 до 100 коек) и бывают 4-х категорий. Здесь могут функционировать от 3 до 5 базовых профилей коек.
Центральные районные больницы (ЦРБ), обслуживающие сельское население, бывает 6 категорий. Первая категория - больница, которая насчитывает более 350 коек разных профилей, а шестая - от 100 до 150 коек.
По мощности стационары многопрофильных больниц делятся на 5 групп. Очень крупные и мелкие больницы считаются внекатегорийными.
По мощности эти больницыбывают следующих групп:
1-я -800 - 1000 коек,
2-я - 400 - 799 коек,
3-я - 300 - 399 коек,
4-я - 200 - 299 коек,
5-я - 100 - 199 коек.
В настоящее время, согласно международному стандарту, оптимальная коечная мощность больницы общего типа составляет 600 - 800 коек, при этом допустимая минимальная мощность - 300 - 400 коек, что уже дает возможность развернуть больничные койки по основным специальностям с учетом современных медицинских технологий, улучшает управление больницей.
Мощность отдельных типов стационарных учреждений увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии - величина отделения должна быть оптимальной (40 - 60 коек).
- по режиму работы:
·стационары с круглосуточным пребыванием больных,
·дневные стационары,
·стационары смешанного режима работы.
- по типу собственности:
·государственные,
·частные,
·ведомственные,
·акционерные.
Таким образом, учреждения стационарной помощи можно разделить на две большие группы. К первой относят те, которые обеспечивают ее основные (базовые) виды медицинской помощи - городские, районные, сельские участковые больницы. Ко второй группе относят те учреждения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь - специализированные больницы, роддома, медицинские центры (онкологические, реабилитации репродуктивной функции женщины, пересадки костного мозга, по профилактике и борьбе со СПИДом, хосписы и др.).
Модели организации стационарной помощи
Исторически структура сети учреждений здравоохранения в стране формировалась по административно-территориальному принципу, который сохраняется до настоящего времени. Вместе с тем, современный лечебно-диагностический процесс вышел за границы отдельного учреждения и административной территории и осуществляется на основе единой многоуровневой сетивзаимосвязанных между собой учреждений здравоохранения территории в целоми использованииновейших технологий,обеспечивающих высокое качество медицинской помощи.
Предлагается современная организационная модель стационарной помощи по интенсивности оказания лечебной помощи, которая включает следующие виды ЛПУ:
Больницы (отделения) с высоким уровнем интенсивности лечебно-диагностического процесса. В основном это стационары, в которых оказывается экстренная медицинская помощь, например при травме, остром инфаркте миокарда и др.
Эти больничные учреждения оснащены соответствующим современным медицинским оборудованием, лучше обеспечены медицинскими кадрами, лекарственными средствами и др. Средний срок пребывания пациентов в этих больницах существенно ниже, поскольку пребывание пациента ограничено купированием острых состояний. В дальнейшем пациента переводят в другое лечебное учреждение.
Как правило, эти больничные учреждения имеют мощность не менее 300-400 коек, располагаютмощной диагностической базой икруглосуточнымблоком анестезиологии и реанимации.
Потребность в таких стационарах составляет в среднем 10% от общей коечной мощности. Доставка больных в такие больницы должна проводиться санитарным транспортом или при самостоятельном обращении пациента.
2. Больницы (отделения), которые называют этапными стационарами, ориентированными на лечение плановых больных среднесрочного пребывания определенного профиля. По своим параметрам приближаются к больницам интенсивного лечения, но не располагают развитой анестезиолого-реанимационной службой.
Эти стационары имеют свои стандарты кадрового обеспечения, оснащения оборудованием и медикаментами в зависимости от технологических требований и финансовых возможностей. Средний срок пребывания больного на койке и нагрузка персонала в этих стационарах зависят от патологии госпитализируемых.
Примерная потребность в больничных учреждениях этого типа составляет 50 - 60% от общей коечной мощности. Направлять в такие учреждения должны врачи первичного звена (участковые или семейные врачи).
Больницы (отделения) для долечивания и осуществления медицинской реабилитации, сеть которых в настоящее время развита во многих странах недостаточно. В связи с этим больные с последствиями травмы, инсульта и других заболеваний фактически не имеет возможности получать стационарную реабилитацию.
Потребность в этих видах медицинской помощи составляет примерно 20% от общей коечной мощности. Направлять в такие учреждения должны врачи первичного звена, врачи больниц интенсивного лечения, врачей-специалистов поликлинических отделений больниц планового лечения хронических больных, врачей учреждений третичного уровня по согласованию с врачом первичного звена.
4. К стационарным учреждениям относят медико-социальные больницы (отделения) или больницы сестринского ухода (хосписы). В такие учреждения направляют пациентов как органы и учреждения здравоохранения, так и социального обеспечения.
Потребность в таких учреждениях составляет примерно 10 - 20% от общей коечной мощности. Особое внимание в них должно быть уделено созданию лечебно-охранительного режима, обеспечению поддерживающего лечения и ухода.
Дифференциацию таких больничных учреждений следует осуществлять с учетом уровней иерархии организации медицинской помощи.
В стационарных учреждениях "местного" уровня (участковые больницы, небольшие городские и районные больницы) больничные койки дифференцируются на:
·койки для оказания медицинской помощи (с учетом ограниченных возможностей учреждения данного типа);
·медико-социальные койки, предназначенные для оказания медико-социальной помощи престарелым и инвалидам.
Койки, обеспечивающие высокий уровень интенсивности лечебно-диагностического процесса, развертываются, как правило, на базе учреждений районного, межрайонного (зонального) и областного уровней.
Главная роль отводится многопрофильным больницам для оказания интенсивной помощи, прежде всего экстренной медицинской помощи. Именно эти больницы в развитых странах мира составляют около 90% от всех стационаров. Для эффективной деятельности такие больницы должны обслуживать не менее чем 100 - 200 тыс. населения и выполнять не менее чем 3000 оперативных вмешательств и принимать не менее чем 400 родов в год.