Ампутация плеча в верхней трети
Производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца.
Техника. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulc. deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мышцы, оттягивают ее в сторону. В этот момент можно перевезать плечевую артерию и вены. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху. При этом надо сохранить в целостности подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную. Разрезав полностью или частично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезадней поверхности, соединяют поперечным разрезом верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы, отслаивании ее, распиле кости. Вслед за этим производят туалет раны, накладывают швы и вводят дренаж.
56. Ампутация предплечья в средней и верхней третях
Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута — задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется проводить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равняться 3/4 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.
Техника. Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу волярного лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампутационным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кончик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кончик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает резко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с задней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут около нее необходимо оттянуть кзади.
Определяют уровень, на котором рассекут кости, и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или специального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех — глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно выше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают мышцы, затем, кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба конца раны вставляют резиновый дренаж
57. Способы протезирования верхней конечности. Классификация протезов по назначению, виду энергии, способу управления. Способы кинематизации культи руки: основные принципы, сравнительная оценка путей совершенствования.Различают косметические, активные и рабочие протезы верхних конечностей. В соответствии с уровнем ампутации протезы верхних конечностей делят на протезы пальцев, кисти, предплечья, плеча и всей верхней конечности.Полезность протеза кисти зависит от его конструкции. В протезе кисти может быть активный пружинный схват и пассивный. Протез кисти может иметь подвижный большой палец.В активных протезах механизм схвата осуществляется с помощью как специальных движений культи или туловища, так и внешних источников энергии (пневматические и электрические протезы). Активный протез дает возможность самообслуживания и выполнения простейших работ.Фалангизация пястных костей. При ампутации всех пальцев Пертес и Клапп еще в 1912 г. стремились за счет механического или оперативного углубления первого межкостного промежутка выделить из культи кисти первую пястную кость и таким путем значительно увеличить ее движения в первом пястно-запястном сочленении. Выделенная первая пястная кость представляет собой как бы восстановленный большой палец, обеспечивает удержание мелких предметов и возможность пользования ими. Кинематизация предплечья по Крукенберг — Альбрехту.Идея Крукенберга заключается в разделении костей и мышц предплечья, обшивании их кожей и создании своеобразного захватного органа в виде «клешни рака». Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на три поперечных пальца ниже локтевой складки по лучевой борозде с переходом на тыльную поверхность. После иссечения рубцовой ткани разделяют мышцы предплечья. Сзади к лучевой группе относят разгибатели I-II пальцев, плече-лучевой и лучевые разгибатели кисти, к локтевой - разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти (короткий разгибатель кисти и большого пальца иссекают). Спереди разделяют пополам между лучевой и локтевой костями поверхностный сгибатель пальцев, к лучевой группе относят лучевой, а к локтевой - локтевой сгибатель кисти (глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца удаляют). Разрезают межкостную перепонку, перевязывают сосуды и усекают нервы.
57. Способы протезирования верхней конечности. Классификация протезов по назначению, виду энергии, способу управления. Способы кинематизации культи руки: основные принципы, сравнительная оценка путей совершенствования.Различают косметические, активные и рабочие протезы верхних конечностей. В соответствии с уровнем ампутации протезы верхних конечностей делят на протезы пальцев, кисти, предплечья, плеча и всей верхней конечности.Полезность протеза кисти зависит от его конструкции. В протезе кисти может быть активный пружинный схват и пассивный. Протез кисти может иметь подвижный большой палец.В активных протезах механизм схвата осуществляется с помощью как специальных движений культи или туловища, так и внешних источников энергии (пневматические и электрические протезы). Активный протез дает возможность самообслуживания и выполнения простейших работ.Фалангизация пястных костей. При ампутации всех пальцев Пертес и Клапп еще в 1912 г. стремились за счет механического или оперативного углубления первого межкостного промежутка выделить из культи кисти первую пястную кость и таким путем значительно увеличить ее движения в первом пястно-запястном сочленении. Выделенная первая пястная кость представляет собой как бы восстановленный большой палец, обеспечивает удержание мелких предметов и возможность пользования ими. Кинематизация предплечья по Крукенберг — Альбрехту.Идея Крукенберга заключается в разделении костей и мышц предплечья, обшивании их кожей и создании своеобразного захватного органа в виде «клешни рака». Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на три поперечных пальца ниже локтевой складки по лучевой борозде с переходом на тыльную поверхность. После иссечения рубцовой ткани разделяют мышцы предплечья. Сзади к лучевой группе относят разгибатели I-II пальцев, плече-лучевой и лучевые разгибатели кисти, к локтевой - разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти (короткий разгибатель кисти и большого пальца иссекают). Спереди разделяют пополам между лучевой и локтевой костями поверхностный сгибатель пальцев, к лучевой группе относят лучевой, а к локтевой - локтевой сгибатель кисти (глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца удаляют). Разрезают межкостную перепонку, перевязывают сосуды и усекают нервы.
Особенности протезирования нижней конечности. Требования, предъявляемые к полноценной культе. Порочные культи: причины образования, операции по исправлению пороков культи. Виды протезов нижних конечностей.
протезы делятся на:1. рабочие, предназначенные для удержания, использования инструментов, самообслуживания; 2. активно-функциональные протезы, при создании которых применяются особые механизмы;3. функционально-косметические — наиболее сложные, поскольку по своей форме и функциям они приближены к конечности.
Требования, предъявляемые к полноценной культе
1.Должна иметь установившуюся форму и размеры; должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».
2.По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.
3. Форма культи имеет большое значение. Основными условиями нормальной «посадки» культи усеченной конечности в протезе и ее хорошей фиксации является наибольшее количество точек соприкосновения культи с внутренней поверхностью гильзы протеза, С этой точки зрения наиболее выгодна цилиндрическая форма культи.
Культи, не пригодные к протезированию, называются порочными. Причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого неподвижного, спаянного с костью рубца, недостаточная или чрезмерная длина культи, контрактуры и анкилозы суставов, резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе; высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца, избыток мягких тканей, прикрепление мышц к рубцу кожи, остеофиты. Полноценность культи, или ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; квалифицированного проведения послеоперационного периода.
Виды протезов
Протезирование при вычленении тазобедренного сустава
Протезы при вычленении тазобедренного сустава крепятся к телу с помощью специализированного корсета. Тазобедренный модуль соединяется, как правило, с передней или нижней частью корсета. Такие механические модули заменяют естественную работу бедра и состоят из элементов модульной конструкции, коленного узла и стопы.При использовании таких протезов вес тела приходится на седалищный бугор - самую малочувствительную губчатую кость, укрытую мощными мышцами.
Протезирование при ампутации на уровне бедра
Протезы при ампутации бедра делятся на две группы - модульные и каркасные. Модульные протезы состоят из гильзового адаптера, коленного модуля, несущего модуля и стопы. Культеприемные гильзы в этом случае обычно снабжаются вакуумным креплением. Для различных видов культей существуют различные типы гильз, а именно: поперечноовальная гильза с горизонтальной площадкой для посадки на седалищный бугор, продольно-овальная гильза и анатомическая гильза Марло. Протез крепится на культю при помощи эластичного бандажа и/или чехла. Чехол вытягивают из отверстия в гильзе. Затем при помощи клапана, из гильзы выкачивают воздух, тем самым она плотно фиксируется за счет создавшегося вакуума. Для снятия протеза достаточно открыть клапан и извлечь культю. При использовании такой системы вес тела приходится на седалищный бугор - самую малочувствительную губчатую кость, укрытую мощными мышцами.
Особое значение для качества протезирования и удобства носки протеза бедра имеет индивидуальная приемная гильза культи. Она представляет собой связующее звено между телом человека и самим протезом и образует как бы интерфейс системы «человек-протез».
Гильза протеза бедра должна выполнять четыре основные задачи и обеспечить: -атомически и биомеханически правильное расположение культи в протезе
-надежное удержание протеза на культе
-Правильное распределение внешних и внутренних сил
-Безопасную эксплуатацию протеза
При этом не должно нарушаться венозное и артериальное кровообращение и отток лимфы. У пациентов с заболеваниями сосудов согут возникнуть непреодолимые препятствия к протезированию. Это относится также и к тем случаям, когда по другим причинам происходят колебания объема культи
Протезирование при вычленении коленного сустава
Особенность ампутации с вычленением коленного сустава заключается в том, что бедренная кость остается целой и образует вершину культи, способную служить опорой для тела. В положении сидя протезированное бедро по длине отличается от здорового, даже при использовании специальных коленных модулей.
Протез состоит из культеприемной гильзы, адаптера для гильзы, коленного шарнира, несущего модуля стопы.Процедура одевания протеза аналогична описанной для ампутаций на уровне голени: сначала одевают чехол на культю, а затем культеприемную гильзу (лайнер).
Протезирование при ампутации на уровне голени
Протезы при ампутации на уровне голени подразделяются на модульные, каркасные и шинно-кожные. Протез голени состоит из культеприемной гильзы, педилинового вкладыша, рабочего модуля, а в случае очень короткой культи голени или патологий близлежащего сустава, дополнительной гильзой со шнуровкой и стопой.
После ампутаций на уровне голени, называемых также транстибиальными, применяют различные конструкции протезов голени. Применение традиционных протезов целесообразно у пациентов с короткой культей, с повреждениями коленного сустава, функциональными расстройствами, например параличами или неправильным положением культи.
Протезирование при ампутации стопы
После ампутации стопы пртезы необходимы в основном для косметических целей. Пациент, перенесший операцию по Лисфранку или Шопару, может стять или ходить по дому без помощи протеза.
При протезировании после операций по Сайму и по Шопару культеприемная гильза начинается, как правило, сразу подколеном. Пациентам, использующим протезы такого типа, может понадобиться специальная обувь с подкладкой под подошву злоровой ноги, так как она можетоказаться короче протезированной.
59. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области: границы, слои, виды внечерепных гематом. Понятие о скальпированных ранах. Особенности ПХО ран волосистой части головы.
Границы л.т.з. области- спереди:надглазничный край.сзади-верхняя выйная линия. По бокам-верхние височные линии. Кожа отличается значительной толщиной и малой эластичностью.П.ж.к. ячеистая.толщина м.б. до 2 см. Ячеистость строения->ограниченность восп.процессов. В лобном отделе распределяются конечные ветви глазной артерии-надблоковая и надглазничная. Артерии анастомазируют друг с другом, а также с ветвями поверхностной височной и лицевой артерий.Лобный и надглазничный нервы являются ветвями первой ветви тройничного нерва.В теменном отделе распределяются ветви поверхн. Височн.артерии.Артерию сопровождает чувствительный ушно-височный нерв-из третьей ветви тройничного нерва.В затыл.отделе. задняя ушная и затыл(обе из нар.сонной арт.).Задняя ушная артерия сопровождается нервом-ветвью лицевого нерва. Большой зат.нерв прободает сухожилие трапециевидн.мышцы. Малый затыл.нерв(кожная ветвь шейного сплетения). Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в подкожной клетчатке л.т.з. области
имеет следующие особенности:1)радиальность хода в соответствии с линиями, проведенными от самой верхней точки головы->радиальное рассечение раны при пхо. 2)восходящий ход артерий, с учетом которого основание лоскута из мягких тканей при выполнении костно-пластической трепанации обязательно должно быть обращено книзу.3)поверхностные сосуды легко повреждаются при травме.4)соединение стенок сосудов с соеденительнотканными перемычками, натянутыми м/д кожей и сухожильным шлемом->при повреждении стенки сосудов они не спадаются, просвет их зияет.4)наличие богатой сети анастомозов->распространение гнойного процесса на значительные расстояния. Апоневротический шлем,лежащий подщ подкожн.клетч-ой-сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц.Под сухожильным шлемом в л.т.з. области находится слой рыхлой жировой клетчатки. Надкостница л.т.з. области рыхло связана с поверхностью плоских костей черепа.Важной особенностью л.т.з. области является наличие з-х слоев клетчатки1)подкожной2)по
дапоневротической3)поднадкостничной. В подкожной клетчатке гематома в виде "шишки". В рыхлой подапоневротической клетчатке гематома имеет разлитой характер. Такая гематома перемещается по поверхности свода черепа.В поднадкостничной клетчатке гематома повторяет форму кости. Т.к. кожа подк.клетч. и сухожильный шлем в л.т.з. обл. прочно связаны друг с другом соединительнотканными перемычками в единый слой,отделенный от подлежащих тканей->cкальпированные повреждения. Особенности пхо.1)рассечение раны производится в радиальном направлении по отношению к верхушке.2)экономичное иссечение некротизированных и нежизнеспособных участков.3)рана после иссечения должна приобрести веретенообразную форму