Дифференциальная диагностика поражений кожи ипритом и люизитом
| Характер действия ОВ | Люизит | Иприт |
| момент попадания на кожу Время всасывания Скрытый период Эритема Время образования пузырей Пузыри Максимум воспалительных изменений на коже Стадия регенерации Заживление Пигментация | вскоре появляется жжение, боль 5-10 мин 15-20 мин ярко-красная, отечна, резко болезненна, выступает над здоровой кожей 2-3 ч сразу образуются крупные пузыри 2-3 суток начинается через 7 суток быстрое, через 3-4 недели не наблюдается | субъективные ощущения отсутствуют 20-30 мин 2-12 ч малоболезненная, мало отечна, сопровождается зудом 12-24 ч вначале мелкие везикулы по периферии эритемы, которые затем сливаются 10-14 суток через 2-4 недели очень медленное, через 1-4 месяца остается после заживления |
Резорбтивное действие
При легких поражениях ипритом общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых поражениях всегда развивается острая или подострая картина ипритной интоксикации различной тяжести с довольно сложной картиной поражения различных органов и систем организма.
Наиболее характерны следующие нарушения:
Изменения со стороны нервной системы: угнетенное, депрессивное состояние, вялость, сонливость, подавленное настроение. Пораженные замкнуты, молчаливы, апатичны, предпочитают уединение, безучастны к окружающему, иногда часами лежат молчаливо.
При тяжелых поражениях может быть шокоподобное состояние. Возбуждение со спутанным сознанием и судорогами встречается редко, является признаком очень тяжелого поражения и, как правило, предвещает неблагоприятный исход в ближайшие часы.
Повышенная температура тела отмечается как результат ипритной интоксикации. При легких поражениях наблюдается субфебрильная температура в течение 2-3 суток. При поражениях средней тяжести температура 38-38,50С держится до 1-2 недели, а затем литически падает, в тяжелых случаях 39-400С и постепенно снижается в течение 2-3 недель.
Со стороны органов пищеварения наблюдаются боли в эпигастральной области, повышенная саливация, тошнота, нередко рвота и понос.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, гипотензия, аритмия, в тяжелых случаях - нитевидный пульс, коллапс, цианоз.
В крови в первые дни наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и некоторое сгущение крови, затем в тяжелых случаях развиваются лимфопения и лейкопения с токсической зернистостью нейтрофилов, а также может быть анемия.
Отмечаются глубокие нарушения обмена веществ, и прежде всего белкового, в сторону повышенного распада тканевых белков с увеличением в моче общего азота, аммиака, креатинина и фосфора. Нарушаются также углеводный и жировой обмен. Все это приводит к прогрессирующему похуданию пораженных, вплоть до кахексии.
В тяжелых случаях ипритной интоксикации отмечается также снижение иммунного статуса организма, описаны случаи нефропатий и нефрозонефритов.
Смерть наступает в первые 2-3 суток при явлениях угнетения ЦНС и коллапса при тяжелой степени интоксикации.
Общерезорбтивные явления азотистого иприта протекают тяжелее, чем при поражении сернистым ипритом. Признаками являются - шоковое состояние, частые судороги, жидкий стул с гнилостным запахом, радиомиметический синдром. Способность азотистого иприта подавлять функции ретикуло-эндотелиальной системы, кроветворения, половых желез и других органов позволило использовать его в химиотерапии злокачественных заболеваний. Такие препараты как новоэмбихин, сарколизин, допан, являются азотистыми ипритами.
Резорбтивное действие люизита также развивается более бурно и характеризуется резкими нарушениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких.
В тяжелых случаях вначале отмечаются возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота. Затем вскоре наступают угнетение ЦНС, вялость, апатичность и адинамия, коллапс, нередко кровавый понос. Часто развивается отек легких с кровоизлияниями, резкое сгущение крови. Смерть наступает в первые сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлияний и угнетения ЦНС.
В более легких случаях изменения носят такой же характер, но выражены умеренно: возбуждение или угнетение, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, тахикардия, гипотензия, умеренное сгущение крови, иногда альбуминурия. Все эти симптомы держатся 2-5 суток.
Ингаляционные поражения
В зависимости от концентрации ОВ в воздухе и экспозиции поражения могут быть легкой, средней и тяжелой степени. Для ипритныхпоражений характерно отсутствие раздражающего действия. В момент отравления ощущается только слабый запах горчицы или чеснока и почти отсутствуют болевые ощущения. Характерно также наличие скрытого периода и одновременное поражение глаз.
При ингаляционном поражении легкой степени скрытый период длится 6‑12 ч, после этого развивается катаральный конъюнктивит и катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей.
Симптомы: резь и болезненность в глазах, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив. Сухой кашель, гиперемия слизистых, ринорея, чихание, охриплость голоса. Отмечается общая слабость, головные боли субфебрильная температура. Местные изменения нарастают в течение 1-2 суток, появляются слизисто-гнойные выделения из носа, усиливаются кашель и явления конъюнктивита. Затем воспалительные явления стихают и через 7-10 дней наступает выздоровление.
Поражение средней тяжести характеризуется развитием гнойного трахеобронхита и гнойного конъюнктивита. Скрытый период длится 4-6 ч. Заболевание начинается с таких же симптомов, что и при легкой степени, но они выражены сильнее. К ним присоединяются боль за грудиной, резкая слабость, угнетенное состояние, температура тела повышается до 37,5-380С. Слизистые горла и носа гиперемированы, отечны. Со стороны глаз отмечается интенсивное жжение и резь, гиперемия и отечность конъюнктив и век. Иногда наблюдается катаральное воспаление роговицы, она выглядит шероховатой, диффузно помутневшей. На вторые сутки появляется сильный кашель с серозно-гнойной мокротой, сухие, иногда влажные хрипы в легких. Из носа - гнойное отделяемое, иногда гнойные корки, гнойный конъюнктивит. Бронхит принимает затяжной характер и длится 2-3 недели. Выздоровление наступает через 3-4 недели. Такие пораженные требуют стационарного лечения.
При тяжелых ингаляционных поражениях развивается ипритная бронхопневмония и нисходящий псевдомембранозный процесс Скрытый период короткий, уже через 30-60 минут появляются насморк, сухость и першение в горле, боли за грудиной и при глотании, сильный кашель.
Тяжелое общерезорбтивное действие иприта проявляется резким угнетением состояния, сонливостью, апатией, тахикардией, одышкой, тошнотой, иногда рвотой. Температура тела повышается до 38-390С, пульс 100-120 уд. в мин. Примерно со второго дня появляется серозно-гнойная мокрота. При аускультации прослушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, затем средне- и крупнопузырчатые. В легких - очаги притупления. Часто развивается многоочаговая сливная бронхопневмония.
В трахее и бронхах развивается псевдомембранозный процесс: резко воспаленная слизистая оболочка местами отторгается, мокрота густая, вязкая, с примесью гнойно-некротических пленок.
Общее состояние больных тяжелое, диурез уменьшен, в моче определяются белок и цилиндры, в крови - лейкоцитоз до 15-20х109 л со сдвигом формулы влево. Аппетит отсутствует, иногда боли в подложечной области тошнота.
На 4-7 сутки при явлениях резких нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС (иногда от асфиксии некротическими пленками) возможен летальный исход. Со стороны глаз после скрытого периода развивается кератоконъюнктивит: тяжелый гнойный конъюнктивит, помутнение роговицы, поверхностные или глубокие язвы на роговой оболочке.
При благоприятном течении через 5-7 суток состояние больного начинает улучшаться, но заболевание длится долго. Могут быть тяжелые осложнения: отек легких, абсцесс или гангрена легкого. Больные худеют, лейкоцитоз сменяется лейкопенией вследствие поражения красного костного мозга и нарушения кроветворения, нарушаются иммунные свойства, могут быть различные инфекционные осложнения. Возможен летальный исход через 1-2 месяца от осложнений.
Выздоровление наступает через 2-4 месяца. В последующем, как правило, в легких остаются необратимые хронические изменения, которые могут прогрессировать: хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, приводящие к инвалидности. Кроме того, при ингаляционных поражениях, как правило, будут наблюдаться поражения кожи парами и аэрозолью иприта: обширные диффузные эритематозные поражения шеи, рук, подмышечных и паховых областей, гениталей, в некоторых случаях на чувствительных участках кожи могут быть даже везикулезные поражения.
При легких ингаляционных поражениях люизитом появляется чувство интенсивного жжения и боли в носу, носоглотке. Затем отмечаются боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, чихание, кашель, ринорея, часто головная боль, тошнота, рвота. Слизистые носа и зева гиперемированы, отечны. Явления раздражения слизистых стихают в течение нескольких часов, но ринит, ларингофарингит и трахеит остаются несколько дней.
При поражениях средней степени тяжести раздражение слизистых бывает очень сильным. Явления интоксикации быстро нарастают. Возбуждение сменяется угнетением, пульс замедлен, дыхание затруднено. На слизистых в первые часы появляются очаги некроза и кровоизлияния. Поражение, как правило, ограничивается трахеобронхитом.
При тяжелых поражениях развивается серозно-геморрагическая пневмония с отеком легких. Общее состояние очень тяжелое. Наблюдаются резкое сгущение крови, прогрессирующее снижение артериального давления и ослабление сердечной деятельности, цианоз, кашель с выделением серозно-гнойной мокроты с примесью крови. Смерть может наступить в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и асфиксии.
Пероральные поражения
При поражении ипритом скрытый период короткий (от 30-60 мин до 2‑3 ч), затем появляются боли в эпигастральной области, слюнотечение, тошнота и рвота, позже боли по всему животу. Затем отмечается гиперемия губ, десен, слизистых полости рта.
Одновременно проявляется резорбтивное действие: резкая слабость, апатия, тахикардия, гипотензия, одышка, в тяжелых случаях коматозное состояние. Появляется жидкий стул, иногда дегтеобразный. Со стороны пищевода и желудка вначале отмечаются явления геморрагического эзофагита и гастрита, в дальнейшем могут образоваться язвы желудка. При пероральных поражениях прогноз всегда серьезный. Смерть может наступить в первые дни от общей интоксикации или на 7-10-й дни при явлениях кахексии.
При пероральном поражении люизитом клиника развивается очень бурно. Через несколько минут появляются сильные боли в животе и неукротимая рвота, иногда с примесью крови, понос. Смерть наступает через 18-20 часов или раньше при явлениях коллапса и отека легких.
При легких поражениях заболевание протекает в форме острого геморрагического воспаления слизистых желудка и кишечника с кровоизлияниями и очагами некроза. Смерть наступает через 10-15 суток при крайнем истощении. При выживании пораженных отмечаются рубцовые изменения слизистых и явления атрофического гастрита.
Комбинированные поражения
При химических комбинированных поражениях у больного имеется поражение токсикантом и ранение. Попадание ОВ кожно-нарывного действия на рану представляет большую опасность, так как развивается некротическое воспаление тканей в ране, и рана приобретает характер длительно незаживающей некротической язвы.
Для ипритных микстных ран характерно то, что попадание в них ОВ не вызывает субъективных ощущений, и поражение развивается после скрытого периода (2-3 ч).
Признаками заражения раны в скрытом периоде являются наличие капель токсиканта в ране (однако капли быстро смешиваются с кровью и через несколько минут их не видно) и запах чеснока или горчицы из раны в течение 1-2 ч. После скрытого периода первыми признаками местного поражения являются отечность в ране, покраснение и отек в окружности раны. Ткани в ране приобретают цвет "вареного мяса" вследствие начавшегося колликвационного некроза тканей. Одновременно или даже раньше появляются симптомы резорбтивного действия.
К концу первых суток на коже возникают ипритные пузыри, на 2-3 сут наблюдается некроз тканей: рана покрывается некротической коричневой пленкой со сгустками крови, а по краям раны - обескровленная зона желтого цвета. Некроз медленно нарастает, достигая максимума через 7-10 дней. Глубина его может достигать 1-3 см. Отторжение некротических масс происходит медленно, до 20-30 сут. Заживление очень медленное, через 1-2 месяца. Особенно опасны проникающие ранения груди, живота, черепа. Раны, зараженные азотистым ипритом, протекают по типу ипритных микстных ран.
При попадании люизита в рану почти сразу же появляются жжение и жгучая боль в ней. Скрытый период отсутствует или очень короткий, рана издает запах герани, через 10-15 мин поверхность раны приобретает грязно-серый цвет вследствие коагуляции тканей (прижигающее действие), который в дальнейшем меняется на желто-бурый.
Вскоре развиваются нарастающая отечность в ране и окружности, наблюдается повышенная кровоточивость и вторичные кровотечения (люизит - сосудистый яд). Некроз достигает максимума через 2-3 сутки. Отмечается более бурное развитие резорбтивного действия: возбуждение, тахикардия, падение артериального давления, одышка, цианоз, коллапс, отек легких, кровоизлияния. Заживление идет быстрее.