Основные элементы содержания занятия.
СКВ относится к аутоиммунным заболеваниям соединительной ткани, характеризуется полиорганностью поражения и прогрессирующим течением. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 20-40 лет. Основные клинические симптомы, начало болезни характеризуется общей слабостью, похуданием, лихорадкой, нарушениями трофики (сухость кожи, выпадение волос, деформация, ломкость ногтей). Поражение кожи -28 вариантов кожных изменений при СКВ от эритемы до тяжелых буллезных высыпаний. Волчаночная бабочка, кожные сыпи у 60-70% больных. Артриты и артралгии у 92%, лихорадка у 84%, поражение почек в 53%, поражение сердца, плевриты в 58%, центральной нервной системы в 26%, лимфоаденопатия в 53%. Иммунологические тесты, антинуклеарный фактор (99%), волчаночные клетки (60-80%), снижение содержания комплемента (75%). Дополнительные признаки полимиозита, капиллярита на пальце, ускорение СОЭ, лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
При обследовании больных СКВ выявляют:
1. Кожные сыпи, выпадение волос вплоть до алопеции, изменения ногтей.
2. Поражение суставов артралгии, артриты без эрозии.
3. Изменения сердечно-сосудистой системы: периакрдита, сухой, экссудативный, миокардит, эндокардит бородавчатый, капилляриты, С. Рейна.
4. Поражение легких, плеврит сухой, экссудативный.
5. Волчаночный нефрит, нефротический синдром.
6. Поражение центральной нервной системы: остено-вегетативный синдром, менингоэнцефалиты, полиневриты.
В анамнезе повышается чувствительность к медикаментам, аллергические реакции, фотосенсибилизация могут иметь значение для диагноза.
Диагноз СКВ основан на комплексе клинических и лабораторных данных. При типичной СКВ с поражением кожи, наличия ZE клеток высоких титров антител в ДНК, антинуклеарного фактора диагноз не представляет проблемы.
Пересмотренные критерии диагностики системной красной волчанки
1. Сыпь на скулах. Фиксированная эритема (плоская или приподнятая) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь. Эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
3. Фотодерматит. Кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет (в анамнезе или по наблюдению врача)
4. Язвы в ротовой полости. Изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (регистрируются врачом).
5. Артрит. Неэрозивный артрит, поражающий два или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
6. Серозит. Плеврит - плевральные боли или шум трения плевры в анамнезе или наличием плеврального выпота или перикардит - документированный ЭКГ или шумом трения перикарда или наличием перикардиального выпота по ЭхоКГ.
7. Поражение почек. Персистирующая протеинурия > 0,5г/сут. или клеточные цилиндры (эритроцитарные, гранулярные, канальцевые или смешанные).
8. Поражение ЦНС. Судороги – в отсутствие приема лекарств или метаболических нарушений (уремия, кетоацидоз или электролитный дисбаланс).
9. Гематологические нарушения. Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения – менее 4000/мкл 3, зарегистрированная 2 и более раз или тромбоцитопения – менее 100 000/мм 3, в отсутствии приема препаратов.
10. Иммунологические нарушения. ZE – клетки или анти-ДНК: антитела к нативной ДНК в повышенном титре. Анти-Sm: присутствие антител в Sm ядерному антигену. Ложно положительный серологический тест на сифилис, положительный в течение 6 мес. и подтвержденный методом иммобилизации бледной трепонемы и методом абсорбции флюоресценции.
11. Антиядерные антитела. Повышение титра антиядерных антител методом иммунофлюоресценции или сходным методом в любой период болезни в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром.
Проведение дифференциального диагноза РА с
1. системными проявлениями;
2. системным васкулитом;
3. синдромом Шегрена;
4. инфекционным эндокардитом;
5. лекарственной красной волчанкой (гидралазин, новокаинамид, фенотиазины).
Отличается отсутствием поражения почек и нервной системы, улучшением состояния после отмены препарата.
Характер течения СКВ:
· острое – высокая лихорадка, быстропрогрессирующая, полисиндромная картина с вовлечением жизненно важных органов, высокая активность процесса;
· подострое – волнообразность симптомов (лихорадки, полиартрита, полисерозитов, поражения кожи, умеренная активность);
· хроническое – многолетнее течение моноолигосимптомное поражение органов (артрит, кожная сыпь, плеврит, чувствительность к терапии).
Лечение СКВ
Устранение провоцирующих факторов васкулита от ультрафиолетового облучения, ограничение приема препаратов.
Основной препарат для лечения преднизолон, метипред, иммунодепрессанты – циклофосфамид.
Абсолютное показание к глюкокортикоидной терапии – поражение ЦНС и почек, преднизолон в дозе не менее 1 мг на 1 кг веса в день.
Пульс-терапия 1000 мг метипреда в сутки в течение 3-5 дней в крайне тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз), возможно терапия 1000 мг преднизолона и 1000 мг циалофосфина в первый день, на 2-3 только метипред.
Перорально комбинированная терапия циклофосфомид и 2-2,5 мг/кг дозы преднизолона 25-40 мг.
Системная склеродермия (ССД) чаще встречается у женщин.
Классификация: выделяют следующие формы ССД.
· Пресклеродермия.
· Диффузная кожная склеродермия.
· Лимитированная кожная склеродермия.
· Склеродермия без склеродермы.
· Перекрестный синдром.
Клинические признаки ССД:
1. Феномен Рейно в 90 % случаев ССД.
2. Поражение кожи в виде плотного отека кистей и стоп, склерактилия сгибательные контрактуры, гиперпигментация депигментация кожи. Стадии острый вопалительный отек, индурация, атрофия, телеангиоэктазии, подкожный телеангиоэктазия (синдром Тиберже-Вайссенбаха).
3. Артриты лучезапястных коленных мелких суставов кистей, частые и ранние проявления ССД, преобладают фиброзные, а не деструктивные изменения как при РА.
4. Атрофия мышц.
5. Поражение ЖКТ: дисфагия, расширение пищевода, рефлюкс эзофагит, боли в животе, замедление эвакуации пищи из желудка, поражение тонкого кишечника. вздутие и боли в животе, поносы, поражение толстого кишечника. Запора, вплоть до непроходимости, поражение легких, интерстициальный фиброз легких, первичная легочная гипертензия.
Поражение сердца: нарушения сердечного ритма и проводимости, перикардиты (адгезивный, экссудативный, нарушение функции левого желудка.
Поражение почек связано с преимущественным поражением почечных сосудов.
Диагностические критерии ССД.
Проксимальные склеродермы. Склеродактилия, рубцы на кончиках пальцев, двусторонний базальный легочный фиброз.
При лабораторном исследовании может наблюдаться гипохромная анемия, умеренная при поражении почек микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
При иммунологическом исследовании РФ обнаруживается у пациентов с синдромом Шегрена, АНФ выявляют в 80%. Антитела Scl-70 чаще выявляются при диффузной ССД. Диффренциальный диагноз при наличии с. Рейно СКВ в сочетании с АФС и синдромом Шегрена.
Дерматомиозит, полимиозит РА.
Болезни сосудов (облитерирующий тромбоангиит, аортоартериит Такаясу).
Предварительные критерии классификации системной склеродермии
А. «Большие» критерии
Проксимальная склеродерма: Симметричное утолщение, уплотнение, и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястнофаланговых и плюстнефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев.
2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный легочный фиброз: Двухсторонние сетчатые или линейнонодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового легкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких.
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом, и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть либо главный критерий, либо по крайней мере 2 из малых критериев. Чувствительность – 97%, специфичность – 98%.
Основные направления фармакотерапии:
1. Профилактика и лечение сосудистых осложнений.
2. Подавление, прогрессирование фиброза.
3. Воздействие на иммунно-воспалительные механизмы ССД.
4. Профилактика и лечение висцеральных поражений.
1) Отказ от курения, лечение бета-блокаторами, избегать воздействия холода, стрессовых ситуаций, воздействия вибраций. Фармакотерапия: блокаторы кальциевых каналов, АрА II (лозартан). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина флуоксетин 20-40 мг в сутки. Пентоксифиллин 40 мг 3 раза, простагландины при критической ишемии в условиях стационара.
2) Пеницилламин 125-500 мг через сутки натощак.
3) Противовоспалительная терапия, глюкокортикоиды при явных клинических признаках воспаления, в раннюю не более 15 мг в сутки, большие дозы увеличивают риск развития почечного криза.
При поражении пищевода метоклопрамид 10 мг 3-4 раза в сутки. Омепразол 20 мг в сутки.
Воспалительные заболевания мышц – группа, хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением скелетной мускулатуры.
Классификация:
Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ)
- полимиозит (ПМ)
- дерматомиозит (ДМ)
- ювенильный ДМ
- миозит с внутриклеточным синдромом (миозит с ситемными заболеваниями соединительной ткани)
- оссифицирующий миозит
- гигантоклеточный миозит
- эозинофильный миозит
Полимиозит/дерматомиозит
Классификация воспалительных болезней мышц
1. Идиопатические воспалительные миопатии
Полимиозит
Дерматомиозит
Ювенильный дерматомиозит
Миозит, ассоциирующийся с диффузными болезнями соединительной ткани
Миозит, ассоциирующийся с опухолями
Миозит, ассоциирующийся с эозинофилией Оссифицирующий миозит
Локализованный или очаговый миозит
Гигантоклеточный миозит
Миозит с преимущественным поражением мышц глаза
2. Миопатии, вызываемые инфекцией
3. Миопатии, вызываемые лекарственными препаратами и токсинами
В этиологии ПМ и ДМ играют роль инфекционные факторы, генетическая предрасположенность, в патогенезе ДМ/ПМ основное значение придается клеточным иммунным реакциям.
Клинические признаки и симптомы ПМ/ДМ.
Дебют заболевания: недомогание и общая слабость, поражение кожи и нарастающая слабость в проксимальных группах мышц у молодых острое начало, у пожилых медленное нарастание мышечной слабости.
Поражение мышц – симметричная слабость проксимальных групп мышц, ведущий клинический признак заболевания, миалгии, отек мышц, мышечные атрофии, дисфония, затруднение глотания. Приступы кашля. Эритематозная («гелиотренная»сыпь), периорбитальный отек. На лице по верхней части спина, под суставными, локтевыми, коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами признак Готтрена – плоские эритематозные шелушащиеся высыпания над суставами пальцев кистей характерен для ДМ.
Покраснение, шелушение, растрескивание кожи ладоней, околоногтевая эритема телеангиэктазии, фотодерматит, кожный зуд характерны для ДМ и ПМ.
Симметричные артриты мелких суставов подобные РА, имеют преходящий характер, быстро купируются глюкокортикоидной терапией. Кальциноз подкожной, над суставами локтевыми и коленными, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах.
При ДМ наблюдается экспираторная одышка (поражение диафрагмы), острый диффузный альвеолит. Медленно прогрессирующий интерстициальный легочный фиброз.
Общий анализ крови. Увеличение СОЭ, резко (при развитии системных проявлений). При биохимическом исследовании крови увеличение концентрации КФК МВ фракции, КФК альдолазы, АЛТ, АСТ и ЛДГ. Уровень КФК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью.
Иммунологическое исследование. Выявляются миозит-специфические антитела. Электромиография у 90% пациентов. ПМ/ДМ выявляются признаки патологической спонтанной активности миофибрилл, короткие низко амплитудные полифозные потенциалы при сокращении. Мышечная биопсия используется для подтверждения диагноза ПМ и ВМ.
Критерии диагноза ПМ/ДМ.
1. Поражение кожи (см. выше).
2. Проксимальная мышечная слабость.
3. Повышение уровня КФК и альдолазы.
4. Боли в мышцах при пальпации.
5. Изменения ЭМГ.
6. Обнаружение антител к Jo-1.
7. Недеструктивный артрит.
8. Признаки системного воспаления, лихорадка, увеличение конструкции С-реактивного белка, ускорение СОЭ.
9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту.