Проба на реципрокную координацию

Часть I

Теоретические и методологические основы

Нейропсихологической диагностики в дошкольном возрасте

Глава 1.Задачи нейропсихологической диагностики в детском

возрасте ......................................................................................................... 6

Глава 2.Специфика нейропсихологической диагностики

в дошкольном возрасте ......................................................................... 11

Глава 3.Данные апробации методики нейропсихологической

диагностики в дошкольном возрасте............................................... 16

Глава 4.Схема нейропсихологического обследования

дошкольников и процедура анализа результатов ...................... 25

4.1. Общие положения................................................................................... 25

4.2. Схема и количественная оценка данных

нейропсихологического обследования ребенка .......................... 27

Глава 5.Пример применения методики нейропсихологической

диагностики дошкольников ................................................................ 44

5.1. Общие данные о социальном статусе, перинатальном

и постнатальном развитии ребенка .................................................. 44

5.2. Нейропсихологический синдром в динамике

коррекционно-развивающих занятий ............................................. 44

Заключение .................................................................................................................. 56

Литература ................................................................................................................... 59

Приложение 1.Протокол обследования ребенка 3 лет ............................. 65

Приложение 2.Протокол обследования ребенка 4 лет ............................. 67

Приложение 3.Протокол обследования ребенка 5–6 лет ........................ 70

Приложение 4.Опросник для родителя ......................................................... 74

Часть II

Альбом для нейропсихологического обследования

Дошкольников

Часть I

Теоретические и методологические

основы нейропсихологической

диагностики в дошкольном

возрасте

Глава 1. Задачи нейропсихологической диагностики

в детском возрасте

Нейропсихолог, вооруженный знаниями онтогенеза (морфо- и функциоге-

неза) различных форм психической деятельности и механизмов их функ-

ционирования в норме и патологии, может квалифицированно провести

системный анализ нарушений (дефицитарности) высших психических

функций (ВПФ) у взрослых и детей с целью решения следующих задач.

1. Описание индивидуальных особенностей и диагностика состояния

психических функций в норме и при различных отклонениях (атипи-

ях) психического функционирования.

2. Определение дефицитарного (несформированного) блока мозга (в Лу-

риевском понимании термина), первичного дефекта и его системного

влияния на другие психические функции, составляющие зону риска

их выпадения (недоразвития) как в результате страдания данной

функциональной системы, так и из-за нарушения (ослабления, недо-

развития) ее связей с интактными функциональными системами.

3. Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний централь-

ной нервной системы, дифференциация органических и психогенных

нарушений психического функционирования.

4. Постановка топического диагноза органического поражения или дефи-

цитарности (недоразвития, атипичного развития) мозговых структур.

5. Определение причин и профилактика различных форм аномального

психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспе-

ваемости и др.

6. Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохран-

ных форм психического функционирования стратегии и прогноза

реабилитационных или коррекционных мероприятий, а также мето-

дов профилактики развития и углубления дефектов.

7. Разработка и применение систем дифференцированных и индивиду-

ализированных методов восстановительного или коррекционно-раз-

вивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

Глава 1. Задачи нейропсихологической диагностики в детском возрасте 7

8. Оценка динамики состояния психических функций и эффективности

различных видов направленного лечебного или коррекционного воз-

действия: хирургического, фармакологического, психолого-педагоги-

ческого, психотерапевтического и др.

Таким образом, в Луриевском нейропсихологическом анализе можно

выделить дифференциально_диагностический, коррекционный, прогности_

ческий и профилактический аспекты.

Центральными в работе нейропсихолога в настоящее время являются

задачи выявления специфики дефицитарности (несформированности) пси_

хических функций на разных этапах онтогенеза и особенностей их компен-

сации, исследования динамики развития ВПФ, установления причин и раз-

работки методов профилактики и коррекции школьной неуспеваемости

(Э. Г. Симерницкая, 1991, 1995; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994;

Т. В. Ахутина и др., 1996; Н. К. Корсакова и др., 1997; Л. С. Цветкова, 1998,

2001; А. А. Цыганок, М. С. Ковязина, 1998; Н. Г. Манелис, 1999; А. В. Семе-

нович, 2002; А. А. Цыганок, 2003; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003;

А. Ю. Потанина, А. Е. Соболева, 2004; L. Kiessling, 1990; D. Tupper &

K. Cicerone, 1991). При этом особое значение имеет несформированность

тех психических функций, навыков и умений, которые наиболее востребо-

ваны социальной ситуацией развития ребенка — обучением в школе и его

интенсификацией в современном обществе на фоне ухудшения экологии,

снижения психофизического здоровья детей и, в целом, недостаточного

внимания взрослых к ребенку. Именно в конце дошкольного — начале школь-

ного возраста нередко проявляются все неблагоприятные особенности ран-

него развития ребенка (как психофизиологического, так и социального),

которые выражаются, в первую очередь, в трудностях подготовки (неготов-

ности) к школьному обучению. В основе школьной неуспешности могут

лежать как когнитивное и моторное недоразвитие, так и слабость регуля-

торных функций и, в первую очередь, вербальной регуляции произвольно-

го действия (А. Р. Лурия, 1950, 1956, 1958; В. И. Лубовский, 1978). Иначе

говоря, в дифференциальной нейропсихологической диагностике исключи-

тельное значение приобретает Луриевская концепция о трех функциональ-

ных блоках мозга (А. Р. Лурия, 1973а). Это было убедительно показа-

но в целом ряде исследований (Н. М. Пылаева, 1995; Н. К. Корсакова и др.,

1997; А. А. Цыганок, М. С. Ковязина, 1998; Т. В. Ахутина, 2001; Ж. М. Глоз-

ман, А. Ю. Потанина, 2004).

Как известно, различные структуры мозга, их взаимодействие и, сле-

довательно, разные психические функции достигают полного развития

в разном возрасте (Э. Г. Симерницкая, 1985; Т. М. Марютина, 1994; Д. А. Фар-

бер и др., 1998; В. В. Лебединский, 1998; Ю. В. Микадзе, 2002; G. Gottlieb,

1992). Иначе говоря, психические функции имеют не только системную,

8 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

но и «хроногенную» организацию (Л. С. Выготский, 1982, с. 173). На этот

фактор генетически обусловленной гетерохронии развития накладыва-

ются индивидуальные (средовые) особенности развития и воспитания

каждого ребенка, индивидуальные особенности внутри- и межполушар-

ного взаимодействия мозговых структур в организации психических про-

цессов, когнитивных стратегий и эмоциональной сферы ребенка. Есть

также данные о влиянии на функциональную зрелость мозговых структур

популяционных социально-экономических, экологических и климатогео-

графических условий онтогенеза, а также половых различий (В. М. По-

ляков, 2003). Все эти особенности могут обусловить неравномерность

развития ребенка, когда «парциальное отставание одних функций недо-

статочно компенсируется другими функциями с более высоким уровнем

развития» (Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003а, с. 182).

В настоящее время во всем мире отмечается резкое увеличение популя-

ции школьников, пограничной между нормой и патологией, т. е. детей, не

имеющих клинических диагнозов, но демонстрирующих выраженные при-

знаки дизадаптивного поведения и трудности обучения — своего рода «ниж-

не-нормативный тип развития», составляющий группу риска последующе-

го патологического развития (G. Rourke, 1985; K. Tapio, 1988; Р. Сантана,

1991; А. В. Семенович, С. О. Умрихин, А. А. Цыганок, 1992; Ю. В. Микадзе,

Н. К. Корсакова, 1994). По данным департамента образования США, за по-

следние 15 лет процент таких детей вырос в три раза (цит. по: Т. В. Ахути-

на, Н. М. Пылаева, 2003, с. 183).

К неблагоприятным проявлениям дизадаптации у детей, кроме неуспеш-

ности в школьных дисциплинах, относятся негативизм, трудности контак-

тов со сверстниками или взрослыми, отказ от посещения детского сада или

школы, страхи, повышенная возбудимость или тормозимость и т. д. У ро-

дителей это — повышенная напряженность, повышенная тревожность, эмо-

циональный дискомфорт, осознание семейного неблагополучия, непра-

вильные формы взаимодействия с ребенком.

Луриевский нейропсихологический анализ позволяет дифференци-

ровать трудности обучения и поведения, обусловленные индивидуаль-

ными особенностями функционирования мозговых структур, от диза-

даптации, связанной с неправильным педагогическим воздействием или

с патохарактерологическими особенностями личности ребенка. Диффе-

ренцированное описание качественных особенностей, сильных и слабых

звеньев психического функционирования каждого конкретного ребенка

является главным условием эффективной помощи детям с проблемами

развития и обучения. Помощь нейропсихолога требуется как детям с труд-

ностями обучения вследствие функциональной незрелости, атипичного

развития ВПФ (в том числе одаренности) или вследствие психосомати-

Глава 1. Задачи нейропсихологической диагностики в детском возрасте 9

ческих заболеваний, так и детям, успевающим в школе, но достигающим

этого в ущерб своему здоровью.

Актуальная задача современности — разработка компактной, но чув-

ствительной схемы нейропсихологического обследования дошкольников,

способной диагностировать детей с высоким риском появления трудно_

стей последующего обучения в школе. Иначе говоря, нужно как можно

раньше выявить отставание в развитии доучебных навыков и необходи-

мых для их последующего развития когнитивных и регуляторных спо-

собностей — базовых основ познавательных функций. Эту задачу ставят

нейропсихологи в разных странах (K. Amano, 2002). Нейропсихологи-

ческий метод исследования является ведущим в определении готовно-

сти детей к последующему школьному обучению и прогнозировании его

успешности. При этом указывается, что важнейшими характеристиками

психической деятельности дошкольника, необходимыми для успешно-

го обучения в начальных классах, являются состояние произвольной

регуляции и сформированность потребности в общении (О. А. Гончаров,

1998), а также формирование произвольного поведения, ориентировоч-

но-исследовательской деятельности, овладение эталонами и средствами

познавательной деятельности, переход от эгоцентризма к децентрации

(Л. Ф. Обухова, 1997).

Большое значение имеет также уровень развития слухоречевой памя-

ти, наглядно-образного мышления, зрительно-пространственных и вер-

бально-перцептивных функций и кинестетической организации движе-

ний рук, а также нейродинамики протекания психической деятельности.

Недосформированность или слабость этих способностей не только при-

водит к неуспешности ребенка в начальной школе (О. А. Гончаров и др.,

1996; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003б), но и может явиться причиной

школьной дизадаптации, невозможности соответствовать требованиям,

предъявляемым ребенку массовой школой (Ж. М. Глозман, А. Ю. Потани-

на, 2001; А. Ю. Потанина, А. Е. Соболева, 2004). Большую ценность для

своевременного выявления указанных дефектов представляет методика

«следящей диагностики» — систематического наблюдения за деятельно-

стью ребенка в группе (Н. М. Пылаева, 1995).

Только на основании дифференцированной и системной нейропсихо-

логической диагностики, не ограничивающейся выявлением слабых зве-

ньев в развитии ребенка, но определяющей зону его ближайшего развития

(Л. С. Выготский, 1984), т. е. возможности и условия коррекции дефек-

тов при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обсле-

дования (А. Р. Лурия, 1973б), может быть построена своевременная инди-

видуальная программа коррекционно-развивающего обучения (замещающе-

го онтогенеза) ребенка. Такая программа должна учитывать двухстороннее

10 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

взаимодействие между морфогенезом мозга и формированием психики:

с одной стороны, для появления определенной функции требуется изве-

стная степень зрелости нервной системы, с другой — само функциони-

рование и активное коррекционно-развивающее воздействие оказывают

влияние на созревание соответствующих структурных элементов (П. Я. Галь-

перин и др., 1978). Все это еще больше повышает требования к ранней

нейропсихологической диагностике состояния психического функцио-

нирования ребенка.

Глава 2. Специфика нейропсихологической

диагностики в дошкольном возрасте

При обследовании детей, и особенно детей дошкольного возраста, необхо-

димо провести тщательный отбор диагностического материала по следу-

ющим критериям:

• доступности (сложности);

• знакомости;

• привлекательности (наглядности, занимательности, способности

привлекать внимание).

Наш опыт показывает, что, при всей ценности и чувствительности

Луриевского подхода и методов нейропсихологического обследования,

использование материала альбома, созданного для тестирования взрослой

популяции, при работе с малышами часто оказывается неадекватным.

Материал обследования должен соответствовать жизненному опыту ре-

бенка, так как всякая высшая психическая функция необходимо прохо-

дит через внешнюю стадию развития (Л. С. Выготский, 1983).

Так, например, применение слишком сложного для дошкольников мате-

риала сюжетных картинок могло привести к неправильному выводу о не-

сформированности наглядно-образного мышления у детей 6–7 лет, даже

признанных по данным нейропсихологического обследования готовыми

к школьному обучению (О. А. Гончаров, 1998). Или, например, Н. Г. Мане-

лис (1999) и Т. В. Ахутина и Н. М. Пылаева (2003б) описывают трудности

узнавания фуражки из Луриевского альбома, которая опознавалась боль-

шинством детей как таз или миска, что говорит о том, что эта картинка (как

и некоторые другие в этом альбоме) не адекватны для исследования зри-

тельного восприятия у маленьких детей.

Даже предварительно адаптированный для детей материал Луриевского

альбома, используемый в ряде нейропсихологических исследований (Ю. В. Ми-

кадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Т. В. Ахутина и др., 1996; О. А. Гончаров и др.,

1996; Н. К. Корсакова и др., 1997; Т. В. Ахутина, 1998; О. А. Гончаров, 1998;

Н. Г. Манелис, 1999; А. В. Семенович, 2001; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева,

2003б), требует апробации на разных возрастных группах дошкольников и диф_

ференциации методов и материала для каждой возрастной группы.

Кроме того, неточность или искажение получаемых при тестировании ре-

зультатов могут быть обусловлены тем, что малыш не включается в совмест-

12 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

ную деятельность с психологом часто не из-за того, что у него еще не сфор-

мирована потребность в общении со взрослым, а из-за отсутствия интереса

к предлагаемому экспериментальному материалу. Наш опыт показывает, что

интерес к цветному материалу существенно выше, чем к черно-белому; по-

этому при обследовании дошкольников применение цветных изображений

(более соответствующих его перцептивному опыту) является необходимым.

Так, например, выполнение сенсибилизированных тестов на зрительный

гнозис (наложенные изображения) или проб на понимание логико-грамма-

тических отношений оказывается доступным маленьким детям только

в цветном варианте и недоступным в черно-белом.

Стимульный материал для дошкольников должен выполняться пре-

имущественно в четком цветном изображении. Предметы должны быть

изображены как можно более просто и конкретно, без абстрактных дета-

лей. При исследовании дошкольников неприменим буквенный и цифро-

вой материал, за исключением детей, у которых процессы чтения и счета

сформированы и автоматизированы в дошкольном возрасте.

Требования к процедуре обследования

Известно, что дети дошкольного возраста не могут долго удерживать внима-

ние на одном виде деятельности. Поэтому при проведении нейропсихологи-

ческого обследования, особенно с 3-летними детьми, необходимо давать им

возможность переключиться на другие активные виды деятельности после

примерно 10-минутного тестирования. После такого перерыва ребенок мо-

жет эффективно перейти к следующему этапу обследования. В 4–5-летнем

возрасте ребенок может удерживать внимание уже около 15 минут, после чего

ему необходимо предоставить 5–10-минутный перерыв, желательно запол-

ненный физическими упражнениями. В 6-летнем возрасте ребенок в среднем

может удерживать внимание на заданиях уже около получаса. Поэтому, об-

следуя детей, необходимо выбрать наиболее информативные и времясбере-

гающие методы, т. е. обеспечить компактность методики.

Для обеспечения возможности переключения в ходе обследования необ-

ходимо чередовать разнородные задания, не предъявляя последовательно

однотипные тесты. Например, зрительную память желательно не исследо-

вать после тестирования зрительного гнозиса, так как ребенок может в силу

физиологических возрастных особенностей персеверировать предыдущее

задание (что не является симптомом патологии).

Необходимо учитывать ограничения объема восприятия и внимания до-

школьника. Поэтому нужно предъявлять каждую пару картинок отдельно,

прикрывая листом бумаги остальные (например, при исследовании логико-

грамматических отношений), иначе внимание ребенка может соскальзывать.

Из этих же соображений инструкцию для маленьких детей нужно под-

разделять на подынструкции для ограничения объема акустического вос-

Глава 2. Специфика нейропсихологической диагностики в дошкольном возрасте 13

приятия и компенсации недостаточной сформированности процессов рече-

вой регуляции.

Надо отметить, что даже в 3 года дети быстрее включаются в процесс

обследования и точнее отвечают на вопросы в условиях соревнования,

нежели при индивидуальном обследовании за закрытой дверью.

Обследование маленьких детей лучше начинать в форме группового те-

стирования с элементами игры_соревнования (например: «Кто угадает пер-

вым, что здесь нарисовано?»), а уже потом переходить к индивидуальному

обследованию, отпустив других ребят побегать. Это особенно важно еще и

потому, что среди трехлеток есть много детей, которые не хотят или боятся

участвовать в эксперименте, проводимом «чужими», но данный факт вовсе

не означает, что они не развиты соответственно возрасту; скорее всего, здесь

можно говорить о специфических особенностях характера ребенка: застен-

чивости, робости и т. д.

Эти проблемы снимаются присутствием на обследовании (или части его)

матери или, при обследовании в коллективе, двух-трех сверстников. Даже дети,

которые начинали плакать без видимой причины, успокаивались и с удоволь-

ствием отвечали на вопросы, адресованные не им. С такими малышами обсле-

дование лучше начинать (а иногда и полностью проводить) не за столом, а сидя

на ковре и постепенно включая пробы в процесс совместной игры. Аналогич-

ные наблюдения специфики обследования детей 5–6 лет приводит и Н. М. Пы-

лаева (1995), советуя проводить исследования детей в микрогруппе, начиная

выполнение задания с ребенком, более готовым к контакту, к которому посте-

пенно присоединяются менее контактные дети. Иногда необходимо предвари-

тельное выполнение задания педагогом.

Игровая форма является лучшим видом тестирования (учитывая веду-

щую роль игровой деятельности в дошкольном возрасте). Например, в те-

сте Бентона на пространственное восприятие (A. Benton et al., 1983) ма-

лыш охотнее будет соединять аналогичные фигуры линиями, как он час-

то делает в настольных играх, чем просто выбирать аналогичную фигуру

среди дистракторов. Вместо классификации эмоциональных состояний

или их вербального обозначения, применяемых во многих методиках на

восприятие эмоций, лучше предложить ребенку игру: «Отправь (соедини

красными ниточками/полосками) всех веселых зверюшек к этой веселой

киске, черными нитками — всех злых к этой злой кошке» и т. д. Пробы

на зрительно-предметный гнозис превращаются в отгадывание загадок,

а на акустический гнозис — в игру в моряков и т. д.

Проблема нормативов

В настоящее время в литературе очень мало данных нейропсихологического

обследования маленьких детей. Большинство исследователей применяют ней-

ропсихологические методы для исследования детей начиная с 6 лет (Т. В. Аху-

14 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

тина и др., 1997; О. А. Гончаров, 1998; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003б).

Однако есть данные о возможности применения Луриевских тестов при иссле-

довании младших дошкольников. В выборке Н. Г. Манелис минимальный воз-

раст нейропсихологического исследования у детей составлял 5 лет, а в иссле-

дованиях А. В. Семенович (2002) принимали участие уже малыши от 4 лет. Оба

автора обследовали по методам А. Р. Лурия детей, посещавших детский сад или

массовую школу, не имеющих хронических заболеваний, а также, по словам

воспитателей и учителей, трудностей в обучении и поведении.

При исследовании двигательной сферы оказалось, что выполнение проб

на праксис позы доступно уже 4-летним детям. Значительные трудности

вызывало у дошкольников выполнение проб на динамический праксис,

ошибки наблюдались в обеих руках. Монолатеральные ошибки только

в правой руке постепенно уменьшались с возрастом. Трудности при выпол-

нении проб только в левой руке встречались приблизительно равновероят-

но во всех возрастных группах вплоть до 7 (А. В. Семенович, 2002) или даже

10 лет (Н. Г. Манелис, 1999).

Дети в 5-летнем возрасте, по результатам Н. Г. Манелис, имеют не-

сформированность межполушарного взаимодействия, что подтверждает

проба на реципрокную координацию. В 5-летнем возрасте дети испыты-

вают особенно большие трудности при выполнении этой пробы правой ру-

кой, а с 6 лет ошибки чаще всего наблюдаются в левой руке. Причем это про-

исходит одновременно с исчезновением признаков несформированности

межполушарного взаимодействия. По данным А. В. Семенович, проба на

реципрокную координацию рук полностью автоматизируется только к

8 годам. Пробы на пространственный праксис и оптико-конструктивная де-

ятельность недоступны дошкольникам, однако к 6 годам появляются эле-

ментарные возможности воспроизведения структурно-топологических

и координатных элементов рисунка при сохранении метрических ошибок

(А. В. Семенович, 2002). К 5 годам появляется возможность рисования ти-

пичных пространственных гештальтов (квадрат, прямоугольник) (Н. Г. Ма-

нелис, 1999).

При исследовании зрительного восприятия было обнаружено, что дети

4–5 лет безошибочно опознают реалистические изображения и большинство

перечеркнутых изображений, но иногда отмечается замедленный подбор сло-

ва-наименования. Эти трудности (перцептивно-вербальные ошибки) сохра-

няются и у 6–7-летних детей (Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003б).

Интерпретация одноактных сюжетных картинок («Разбитое окно»,

«Прорубь») была затруднена вплоть до 7 лет, в то время как описание се-

рийных изображений — до 9 лет, но, возможно, это говорит о следующем:

• в о - п е р в ы х, для маленьких детей необходимо подобрать специаль-

ный набор цветных картинок, тематически соответствующих их жиз-

ненному опыту;

Глава 2. Специфика нейропсихологической диагностики в дошкольном возрасте 15

• во-вторых, понимание последовательности событий в сериях сюжет-

ных картин необходимо дифференцировать от достаточно поздно фор-

мирующейся серийной организации действия — в данном случае дей-

ствия по раскладыванию логической последовательности картинок.

Иначе говоря, дошкольникам в пробе на составление рассказа по серии

сюжетных картинок последовательность должна быть задана заранее.

Объем слухоречевой и зрительной памяти достигает 5–6 элементов

к 5 годам, но до 7 лет сохраняются трудности удержания правильной

последовательности элементов, а до 9 лет — повышенная тормозимость

следов после интерферирующей деятельности. Фонематический слух и

понимание логико_грамматических отношений формируются, по данным

Н. Г. Манелис и А. В. Семенович, не ранее 7 лет.

Чтобы нейропсихологическое обследование выявило недосформиро-

ванность определенных психических процессов, необходимы некоторые

нормативы развития ВПФ ребенка. При этом нам представляется абсо-

лютно неприемлемым использование взрослых нормативов психическо-

го функционирования, как это делается в некоторых нейропсихологи-

ческих исследованиях детей (О. А. Гончаров и др., 1996). Неудивитель-

но при этом, что только 3 из 25 обследованных авторами успевающих

школьников 7–8 лет оказываются «нормой» при применении этих нор-

мативов.

Проблема нормативов в детской нейропсихологии очень сложна, так как

психические процессы и мозг ребенка находятся в состоянии развития,

которое, как уже указывалось выше, характеризуется неравномерностью,

индивидуальным темпом и гетерохронией. Каждый год жизни ребенка мо-

жет давать как количественные, так и качественные сдвиги в характеристи-

ках психического функционирования, «качественно особые, специфиче-

ские отношения между ребенком и взрослым (социальная ситуация разви-

тия); определенную иерархию видов деятельности и ее ведущий тип; основные

психологические достижения ребенка, свидетельствующие о развитии его

психики, сознания и личности» (Т. И. Алиева и др., 2001, с. 6).

Поэтому, в о - п е р в ы х, апробация методов нейропсихологического

обследования дошкольников должна носить строго дифференцированный

по возрасту характер. И, в о - в т о р ы х, можно говорить лишь об относи-

тельных нормативах, т. е. о тех показателях выполнения тестов, которые ха-

рактеризуют абсолютное большинство (не менее 70%) здоровых детей дан-

ной возрастной группы. Те тесты, с которыми справлялись меньшее коли-

чество малышей, мы считали неадекватными для нейропсихологического

обследования детей данного возраста.

Глава 3. Данные апробации методики

нейропсихологической диагностики

в дошкольном возрасте

При апробации методов Луриевского нейропсихологического обследова-

ния для дошкольников мы руководствовались следующим:

• в о - п е р в ы х, изложенными выше методическими критериями обсле-

дования детей этого возраста (требованиями к материалу и процедуре ис-

следования), что заставило нас существенно изменить и упростить ма-

териал многих проб;

• в о - в т о р ы х, особое внимание уделялось организации деятельности

ребенка, т. е. в соответствии с Луриевским подходом выявлению ус-

ловий, которые могут сделать успешным выполнение данной пробы

для детей каждой возрастной группы;

• в - т р е т ь и х, мы исключили из обследования те пробы, которые

по данным других нейропсихологов оказываются недоступными

дошкольникам, а также времяемкие тесты, что способствовало соблю-

дению требования компактности исследования и соответствия его

психофизиологическим возрастным особенностям1.

Обследование начиналось с предварительной беседы для определения

общей характеристики обследуемого ребенка, его ориентировки и адекват-

ности в ситуации обследования.

Исследование детей из младшей возрастной группыпоказало, что им недо-

ступно выполнение большинства нейропсихологических тестов из-за трудно-

стей понимания инструкции (даже в упрощенном виде) и недостаточной сфор-

мированности произвольной регуляции собственной деятельности, несмотря

1 Апробация методики нейропсихологической диагностики дошкольников проводилась в трех группах

детского сада № 1569 Северного округа г. Москвы, а также на детях 3–6 лет, родители которых обра-

тились в наш Научно-исследовательский Центр психологической защиты семьи и детства с жалоба-

ми на трудности контакта с ребенком, и при этом нейропсихологическое обследование в центре не вы-

явило признаков когнитивной слабости или отчетливых проблем регуляции поведения. Всего

в апробации приняли участие 147 детей без отклонений в психическом развитии и явных признаков

левшества (84 мальчика и 63 девочки): 40 детей младшей группы в возрасте от 3 до 4 лет, 45 детей

4–5 лет (средняя группа) и 62 ребенка 5–6 лет, посещающих старшую группу детского сада.

Глава 3. Данные апробации методики нейропсихологической диагностики 17

на то, что дети охотно контактировали с психологом, могли концентрировать

внимание на задании в течение 10 минут, после чего было необходимо сменить

вид деятельности или дать короткую паузу с активными двигательными дей-

ствиями (попрыгай, побегай), чтобы вновь привлечь внимание ребенка.

В беседе с ребенком выясняется, что все дети знают свое имя и воз-

раст, который, как правило, показывают на пальчиках («вот столько»),

знают, что они ходят в детский сад, но большинство не могут назвать

числа «три», т. е. еще не сформирована связь между понятием и наиме-

нованием числа.

Ответы на все другие вопросы (где ты живешь? сейчас зима или лето?

когда твой день рождения? в какую группу детского сада ты ходишь? и т. п.)

вызывали затруднения у большинства здоровых детей этого возраста.

Назвать имя мамы многие 3-летние дети могли только тогда, когда они

ее видели. Следует отметить, что некоторые дети этого возраста не могут

сразу четко понять и принять ситуацию обследования и лишь по проше-

ствии времени, побегав по залу, способны подойти к экспериментатору

и дать правильный ответ без необходимости повторения вопроса.

Анализ латерализации функций и межполушарного взаимодействия по-

казывает их неполную сформированность в этом возрасте. Даже в тех слу-

чаях, когда все бытовые операции (еда, чистка зубов, причесывание) выпол-

няются только правой рукой, ребенок, рисуя, берет карандаш то в левую, то

в правую руку, по-разному перекрещивает пальцы и руки, по-разному ма-

нифестирует ведущее ухо и глаз, с трудом закрывает один глаз или прыгает

на одной ноге.

Наряду с этим оказалось, что 3-летним детям доступно выполнение про_

стой пробы на динамический праксис («кулак—ребро», «ладонь—кулак»)

при условии сопряженного предварительного выполнения каждой серии.

70% детей после показа каждой программы и трех сопряженных выполне-

ний (совместно с психологом) были способны продолжить без ошибок се-

рийные движения самостоятельно и перенести усвоенную программу на

другую руку. Запоминание двух серий движений подряд и перенос их на дру-

гую руку в этом возрасте недоступны. 30% детей могли выполнять этот тест

только сопряженно и прекращали движения, как только останавливался

психолог. Речевое проговаривание программы в этом возрасте не оказыва-

ет эффекта. Следует отметить, что у детей 3 лет не встречались ошибки по

типу стереотипии (вертикальный кулак), характерные для более старшего

возраста, т. е. этот стереотип к 3 годам еще не сформирован.

В отличие от пробы на динамический праксис, в реакции выбора («па-

лец—кулак», «кулак—палец») ребенок мог усвоить инструкцию, повто-

рить ее и даже применить для коррекции собственного импульсивного

эхопраксического выполнения («кулак–кулак», «палец—палец»), если пси-

18 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

холог спрашивал: «Что нужно показать?». Некоторым детям приходилось

при этом повторять инструкцию. Однако даже после множественных ис-

правлений ребенок продолжал давать эхопраксические реакции, т. е. эта

проба недоступна 3-летним детям так же, как и проба на реципрокную

координацию, на пространственный праксис (проба Хэда), на оральный

праксис, на оценку и воспроизведение ритмов, на составление рассказа по

сюжетной картинке или раскладывание в правильной последовательности

простой серии сюжетных картинок.

Праксис позы пальцев в значительной степени формируется уже к 3 годам,

но единичные (1–2) ошибки с самокоррекцией возникали только в левой руке.

Рисунок 3-летних детей имеет ряд специфических особенностей: прак-

тически все дети этого возраста могут скопировать круг и квадрат, но при

копировании треугольника и ромба большинство детей либо отказываются

от выполнения задания, либо воспроизводят эти фигуры с большими про-

странственными искажениями. Рисование по слову-наименованию в этом

возрасте невозможно, так как эти понятия еще не сформированы.

В зрительном гнозисе к 3 годам сформировано только узнавание реаль-

ных предметов. При усложнении задания (узнавание перечеркнутых или

наложенных предметов) дети не могли организовать активную целенаправ-

ленную деятельность по вычленению фигуры из дистракторов и, как пра-

вило, отказывались от выполнения задания.

У всех обследованных детей была сформирована фразовая речь (на уров-

не простой трехсложной конструкции: «субъект—предикат—объект»).

Однако в их фразах очень редко встречались прилагательные и местоиме-

ния (нередко ребенок говорил о себе в третьем лице: «Коля хочет играть»).

Называние и понимание наименований 12 реальных предметов из альбо-

ма для дошкольников (см. часть II) было доступно практически всем детям

(в группе не более одной ошибки типа: скамейка/стул или компьютер/

телевизор), но один из предметов — гвоздь — могли назвать все мальчики

и только половина девочек.

При исследовании памяти все 3-летние дети могли запомнить 3 кар-

тинки и правильно найти их среди дистракторов без удержания последова-

тельности предъявленных стимулов. При предъявлении новой серии из

3 картинок дети не могли оттормозить предъявленные ранее стимулы или

показывали стимулы-дистракторы. Речевое подкрепление (называние сти-

мульных изображений) не компенсировало трудности. Объем слухорече-

вой памяти в 3 года составил также 3 элемента из 5 предъявленных слов,

но ни один ребенок не смог вернуться к ним после гетерогенной интерфе-

ренции («посчитай свои пальчики»). Нередко наблюдались симптомы флук-

туаций и истощаемости — снижение объема запоминания к третьему предъяв-

лению или отказ от заучивания («устал»).

Глава 3. Данные апробации методики нейропсихологической диагностики 19

Порядковый счет до пяти был доступен только с опорой на реальные

предметы (палочки, пальчики и т. п.). Без этой опоры только 3 из 10 детей

справились с заданием. Обратный счет и простейшие счетные операции

(1 + 1) недоступны в этом возрасте.

Детям доступна операция исключения понятия (четвертый лишний)

только при внешнем оречевлении картинок одинаковым наименованием

(цветок—цветок—цветок—гриб; рыба—рыба—рыба—утка), но недоступно

формирование и исключение понятия, составленного из разных наимено-

ваний (яблоко—груша—апельсин—лук).

Что касается рассказа по картинкам или пересказа и анализа смысла рас-

сказа, то в 3 года у детей еще недостаточно вербальных средств для ус-

пешного осуществления этой деятельности.

Таким образом, нейропсихологическое обследование 3-летних детей мо-

жет включать следующее (приложение 1).

1. Беседу с целью определения сформированности фразовой речи.

2. Пробу на праксис позы пальцев и простой вариант пробы на динами-

ческий праксис.

3. Рисунок простых фигур: круг и квадрат (копирование).

4. Называние реальных изображений (листы 2–3 Альбома).

5. Показ реальных изображений по слову-наименованию (листы 2–3 Аль-

бома).

6. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их

среди дистракторов.

7. Запоминание серии из 5 слов.

8. Счет до пяти с внешней опорой.

9. Исключение понятий (2 первые картинки пробы «четвертый лишний»

при внешнем речевом подкреплении — листы 5–6 Альбома).

***

Исследование детей средней возрастной группы(4 года) показало, что

к этому периоду наблюдается существенный скачок в психологическом раз-

витии детей.

В беседе практически все дети правильно называют свой возраст без

опоры на пальчики, знают свой адрес, в какую группу детского сада они

ходят. На вопрос о времени года все детишки отвечали «зима», видя за

окном снег (обследование проводилось в марте). В корректурной пробе

(специальный вариант для дошкольников — лист 1 Альбома) большин-

ство 4-летних детей могут найти за минуту от 6 до 10 фигур, соответству-

ющих данному образцу, допуская при этом 1–4 ошибки (зачеркивание

похожей фигуры).

20 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

Анализ латерализации функций показывает ее практическую сформиро-

ванность и соответствие общепризнанному распределению «правшества—

левшества» в детском возрасте. Наряду с этим межполушарное взаимодей-

ствие, как показывает проба на реципрокную координацию, только начина-

ет формироваться, и выполнение двуручных движений вызывает большие

затруднения. Дети могут их выполнять только сопряженно с психологом,

помогая себе разведением рук в пространстве.

В двигательной сфере выявляется, что произвольная регуляция собствен-

ной деятельности (реакция выбора) еще не сформирована. Безошибочно эту

пробу выполнил только один ребенок из выборки. В простом варианте про-

бы на динамический праксис («кулак—ребро», «ладонь–кулак») большин-

ство детей выполняют обе программы серийных движений самостоятельно

и без ошибок могут выполнить усвоенные программы другой рукой. В еди-

ничных случаях доступно выполнение и варианта из трех движений. Графи-

ческая проба на динамический праксис выполняется большинством детей

с персеверациями, пространственными инверсиями и дизметриями. Праксис

позы практически сформирован с единичными пространственными ошибка-

ми, поддающимися самостоятельной коррекции. В 4 года дети относительно

правильно копируют 3 фигуры: круг, квадрат и треугольник. Ромб копи-

руется со значительными искажениями формы. Доступны детям также про-

стые пробы на оральный праксис (имитация): надуть щеки, надуть одну щеку,

поцокать, упереть язык в щеку.

В гнозисе большинство детей способны узнать реальные предметы даже

в сенсибилизированных условиях (3 перечеркнутые и 3 наложенные цвет-

ные фигуры). Доступно также узнавание простых пространственно ори-

ентированных фигур из модифицированного теста Бентона (приложение 2).

При исследовании акустического гнозиса дети правильно оценивают про-

стые ритмические структуры, предъявляемые в медленном темпе, но не

могут их воспроизвести по образцу или инструкции из-за несформирован-

ности произвольной регуляции собственной деятельности.

Называние и понимание наименований 14 реальных предметов из Альбома

для дошкольников (листы 2, 3) не вызывают затруднений даже при предъяв-

лении пар наименований.

Спонтанная речь в этом возрасте стала развернута, детям становятся до-

ступными составление рассказа по картинке и пересказ текста по вопросам,

т. е. понимание отношений между предметами, действиями и явлениями.

В то же время при составлении рассказа по серии сюжетных картинок дети,

вплоть до 5 лет, не могут разложить их по порядку, поэтому материал

предлагается уже в разложенном виде. Дети 4 лет могут понять и выбрать

картинку, соответствующую предъявленной простой (прямой) обратимой

конструкции: «мальчик спасает девочку», «дядя обрызгал тетю», «мама

Глава 3. Данные апробации методики нейропсихологической диагностики 21

везет дочку/дочка везет маму». Дети этого возраста могут воспроизводить

упроченные речевые ряды: счет от 1 до 10 в прямом порядке.

Объем вербальной памяти увеличился до 5–6 элементов, а объем зри-

тельной памяти остается на прежнем уровне. Симптомы флуктуаций и ис-

тощаемости при заучивании нормативны для этого возраста.

Выполнение двух простых проб на исключение понятий (цветы и рыбы —

листы 5 и 6) уже доступно без помощи психолога, две другие (птицы и

обувь — листы 7–8) выполняются при вербализации понятия психологом.

Таким образом, нейропсихологическое обследование детей 4 лет может

включать в себя следующее (приложение 2).

1. Беседа с ответами на простые вопросы: сколько тебе лет? где ты жи-

вешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты хо-

дишь?

2. Установление латерализации функций.

3. Исследование умственной работоспособности и внимания (коррек-

турная проба — лист 1 Альбома).

4. Проба на реципрокную координацию при сопряженном ее выполне-

нии.

5. Простой вариант пробы на динамический праксис (2 серии по 2 дви-

жения).

6. Проба на праксис позы пальцев.

7. Простые пробы на оральный праксис.

8. Рисунок 3 простых фигур: круг, квадрат, треугольник (копирование).

9. Узнавание реальных, перечеркнутых и наложенных изображений

(листы 2–4 Альбома).

10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных

простых фигур (модифицированный тест Бентона).

11. Понимание простых логико-грамматических конструкций (лист 15 Аль-

бома).

12. Воспроизведение упроченных речевых рядов (счет до десяти в пря-

мом порядке).

13. Оценка простых ритмических структур, предъявляемых в медленном

темпе.

14. Называние реальных изображений (листы 2–3 Альбома).

15. Показ реальных изображений по слову-наименованию (листы 2–3 Аль-

бома).

16. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их из

дистракторов (листы 18 и 20 Альбома).

22 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

17. Запоминание серии из 7 слов.

18. Запоминание серии из 2 движений и перенос программы на другую

руку.

19. Составление рассказа по картинке и серии предварительно разложен-

ных картинок (листы 21–23 Альбома).

20. Пересказ текста по вопросам (лист 25 Альбома).

21. Простые пробы на исключение понятий (четвертый лишний) (ли-

сты 5–8 Альбома).

22. Понимание простых логико-грамматических отношений (лист 15 Аль-

бома).

***

Исследование детей из старшей возрастной группы(5–6 лет) показы-

вает, что к 5 годам в беседе все дети не только правильно называют свой

возраст, свой адрес (улицу или название ближайшей станции метро), в ка-

кую группу детского сада они ходят, но и почти все (а к 6 годам — все) зна-

ют время года, но не месяц.

В корректурной пробе (специальный вариант для дошкольников — см.

лист 1 Альбома) большинство 5-летних детей могут найти за минуту от 9 до

12 фигур, соответствующих данному образцу, допустив при этом 1–2 ошибки

(зачеркивание похожей фигуры). К 6 годам избирательность и активация дея-

тельности возрастают: ошибки практически исчезают, а объем деятельности

увеличивается до 11–12 правильно опознанных фигур за 1 минуту.

Межполушарное взаимодействие, как показывает проба на реципрокную

координацию, улучшается к 5 годам, но еще не полностью сформировано,

пробы выполняются с единичными сбоями. Дети уже могут выполнять за-

дания самостоятельно, а не только сопряженно с психологом, как в 4 года,

но все еще помогая себе разведением рук в пространстве и синкинетичны-

ми движениями других частей тела. Дети 6 лет незначительно отличаются

в этой пробе от своих 5-летних сверстников.

Произвольная регуляция собственной деятельности (реакция выбора)

доступна в 5 лет при организации внимания психологом («что надо сде-

лать?») и практически сформирована к 6 годам.

В 5–6 лет дети уже способны выполнить более сложный вариант пробы

на динамический праксис («ладонь—кулак—ребро», «кулак—ладонь—реб-

ро»), однако усвоение последовательности движений замедлено и требует

дополнительного предъявления и организации внимания ребенка. Замет-

на также отчетливая тенденция к стереотипии. Большинство детей переносят

усвоенную программу на другую руку после нескольких ошибок с самокор-

рекцией при привлечении внимания к ним.

Глава 3. Данные апробации методики нейропсихологической диагностики 23

Графическая проба на динамический праксис выполняется большинством

детей 5 лет с единичными персеверациями и дизметриями, которые практи-

чески исчезают к 6 годам. Праксис позы практически сформирован уже к 5 го-

дам, хотя в левой руке еще возникают единичные ошибки с самокоррекцией,

которые мы уже не наблюдаем у детей 6 лет. В 5 лет дети относительно пра-

вильно копируют все 4 фигуры: круг, квадрат ромб и треугольник, а также не-

которые простые фигуры из теста Денманна (по А. В. Семенович, 2002). Про-

бы на пространственный праксис (проба Хэда) дошкольникам недоступны.

При исследовании акустического гнозиса дети правильно оценивают

простые ритмические структуры, предъявляемые даже в быстром темпе,

могут их воспроизвести по инструкции с единичными ошибками и самосто-

ятельной коррекцией. Пробы на зрительный и пространственный гнозис

выполняются безошибочно. Детям также доступна проба на идентифика_

цию эмоций (лист 26 Альбома).

Расширился объем понимания логико_грамматических отношений.

Дети 5–6 лет понимают уже не только активные, но и прямые пассивные

конструкции (книга прикрыта газетой), а также прямые обратимые конструк-

ции (мама везет дочку/дочка везет маму). Воспроизведение речевых рядов

(порядковый счет до десяти) возможно и в прямом, и в обратном порядке.

Объем запоминания увеличивается до 6–7 вербальных и зрительных эле-

ментов, но воспроизведение усвоенных следов после интерференции и удер-

жание последовательности зрительных стимулов пока недоступны. Сохраня-

ются также симптомы флуктуаций и истощаемости при заучивании.

Дети могут пересказывать по вопросам короткий текст, правильно фор-

мулируя его смысл, составлять короткие рассказы по сюжетной картинке и

серии картинок, правильно их раскладывая и адекватно понимая содержание,

а также выполнять пробы на обобщение и исключение понятий (четвертый

лишний) и выведение аналогий, т. е. к 5 годам формируются многие базовые

категории мышления: причинность, предмет — система предметов и др.

Таким образом, к 5 годам становится возможным полное нейропсихоло-

гическое обследование, включающее следующее (приложение 3).

1. Беседа с ответами на вопросы: фамилия, имя, имена родителей?

сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую

группу детского сада ты ходишь?

2. Пробы на латерализацию функций.

3. Исследование умственной работоспособности и внимания (коррек-

турная проба — лист 1 Альбома).

4. Проба на реципрокную координацию.

5. Пробы на динамический праксис (2 серии по 3 движения и графи-

ческая проба).

24 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

6. Пробы на праксис позы пальцев.

7. Простые пробы на оральный праксис.

8. Копирование 4 простых фигур: круг, квадрат, ромб и треугольник

и 3 фигур из теста Денманна (приложение 3).

9. Узнавание перечеркнутых и наложенных реальных изображений

(лист 4 Альбома).

10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентирован-

ных простых фигур (модифицированный тест Бентона) (приложе-

ние 3).

11. Оценка и воспроизведение по инструкции простых ритмических

структур.

12. Идентификация эмоционального состояния (выбор картинки с ана-

логичной эмоцией) (лист 26 Альбома).

13. Воспроизведение речевых рядов (порядковый счет до десяти) в пря-

мом и в обратном порядке.

14. Называние реальных изображений, в том числе низкочастотных слов

(листы 2–3 Альбома).

15. Показ пар реальных изображений по слову-наименованию (листы 2–

3 Альбома).

16. Понимание логико-грамматических отношений (листы 15–17 Аль-

бома).

17. Запоминание 2 серий из 3 реальных изображений и выбор их из дис-

тракторов (листы 18–20 Альбома).

18. Запоминание серии из 7 слов.

19. Составление рассказа по картинке и серии сюжетных картинок (лис-

ты 21–23 Альбома).

20. Пересказ текста с опорой на вопросы (лист 25 Альбома).

21. Проба на исключение понятий (четвертый лишний) (листы 8–13 Аль-

бома).

22. Проба на понимание аналогий (листы 27–28 Альбома).

Между 3–4- и 5–6-летними детьми обнаруживается, кроме того, огром-

ная разница в точности движений, многообразии жестов, активном словар-

ном запасе и активности взаимодействия друг с другом.

Дополнительные сведения о ребенке, необходимые для выработки стра-

тегии и отбора методов коррекционной работы, дает опросник для роди-

телей, обращающихся к психологу (приложение 4). Его задача — дать ин-

формацию об особенностях пери- и постнатального развития ребенка, его

проблемах в семье и детском коллективе.

Глава 4. Схема нейропсихологического

обследования дошкольников и процедура

анализа результатов

4.1. Общие положения

Авторы нейропсихологических исследований дошкольников неоднозначно от-

носятся к возможности количественной оценки результатов проб: от полного

ее отрицания, считая, что Луриевский подход предполагает только качествен-

ную оценку (О. А. Гончаров, 1998), до строгой стандартизации методов за счет

существенного сокращения арсенала применяемых тестов (Э. Г. Симерницкая,

1991; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). Большинство нейропсихологов,

занимающихся коррекционной работой с детьми, понимают необходимость ко-

личественной оценки выявляемых симптомов недоразвития (дефицитарно-

сти) психических функций с целью объективизации степени выраженности де-

фектов и динамики их обратного развития. В работе А. В. Семенович (2002)

предложена (но не конкретизирована) 4-балльная шкала оценки дефек-

тов с учетом возможности их коррекции (зоны ближайшего развития ребенка).

Специфика разработанной системы оценок (Ж. М. Глозман, 1999) заклю-

чается в двух взаимосвязанных, но имеющих самостоятельное значение и воз-

можность применения процедурах.

1. Составление по каждой пробе списка возможных трудностей ее вы,

полнения и квалификация деятельности обследуемого в анализируемой

психической сфере в соответствии с этим списком. В результате мы полу-

чаем следующее:

• в о - п е р в ы х, состояние ВПФ каждого конкретного ребенка может

быть объективировано как констелляция +/– симптомов (с возможно-

стью их количественного подсчета);

• в о - в т о р ы х, можно выявить типичный нейропсихологический пат-

терн для исследуемой группы детей;

• в - т р е т ь и х, возможно провести группировку качественных пара-

метров (симптомов) на основе их общей отнесенности к работе той

или иной структуры или блока головного мозга с тем, чтобы сравнить

степень недоразвития разных отделов мозга у данного ребенка или

26 Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте

возрастной группы детей и определить устойчивость симптоматики

в ходе динамического наблюдения;

• в - ч е т в е р т ы х, позитивная или негативная динамика состояния

при повторном обследовании может быть оценена на основании ис-

чезновения/появления отдельных симптомов, т. е. изменения нейро-

психологического паттерна.

2. Балловая оценка выполнения каждой пробы по 6,балльной шкале