Тема: Клиническая фармакология антиаритмических препаратов. Выбор лекарсвенных средств при тахи- и брадиаритмиях.
Цель занятия.Научиться врачебным умениям лечения больных с нарушениями ритма сердца, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных в зависимости от поражения сердца.
Вопросы для повторения:
- Классификация антиаритмических препаратов.
- Основные принципы лечения больных с нарушениями ритма сердца.
Основные элементы содержания занятия.
Классификация антиаритмических средств
I. Класс. Блокаторы натриевых каналов
Подкласс IА : хинидин, прокаинамид, дизопирамид
Подкласс IБ: лидокаин, дифенин
Подкласс IС: флекаинид, ибутилид, прпафенон, аллапинин, этацизин
II. Класс. Бета-адреноблокаторы: пропранолол, бисопролол, метопролол
III. Класс. Удлиняют реполяризацию, и продолжительность интервала QT: амиодарон, соталол
IVА Класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
IVБ Класс. Активаторы калиевых каналов: АТФ, аденозин
Препараты I класса
Общим свойством препаратов I класса является их способность угнетать автоматизм клеток водителя ритма. Они являются исторически первым классом антиаритмических средств. Общее свойство всех препаратов класса I – подавление быстрого деполяризующего тока внутрь клетки, переносимого ионами натрия, в результате чего происходит замедление максимальной скорости проведения импульсов. ААП этого класса замедляют также процесс восстановления (реактивации) натриевых каналов. Большинство ААП других классов обладает свойствами препаратов класса I.
Подкласс IA
Хинидин(Chinidinum) – алкалоид, получаемый из хинного дерева. Для перорального приема используют несколько различных солей хинидина:
хинидина сульфат (Chinidini sulfas) – препарат короткого действия, таблетки и капсулы по 200мг, принимают через 4-6 часов; средняя суточная доза 1,6-1,8г;
Фармакокинетика. После приема внутрь хинидина сульфат всасывается в тонком кишечнике, его биодоступность составляет 70-80%, начало противоаритмического действия регистрируется через 30 минут, максимум – через 1-3 часа. Чтобы убедиться в отсутствии идиосинкразии к хинидину, больному предлагают принять 1 таблетку и наблюдают за ним в течение суток.
Побочные эффекты. Во время хинидинотерапии учитывается реакция больного, уровень хинидина в плазме, проявления интоксикации. Хинидин весьма токсичный препарат. У больных, принимающих хинидин, расширяется зубец Р, удлиняются интервалы PQ и QT, расширяется комплекс QRS, при этом установлена прямая зависимость между концентрацией хинидина в плазме и шириной интервалов. Хинидиновая интоксикация развивается у 20-30% больных.
Противопоказания к назначению препаратов хинидина: блокады сердца (синоатриальные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые), удлинённый интервал QT, кардиомегалия с сердечной недостаточностью, гипотензия, тяжелые заболевания печени и почек.
Прокаинамид (Procainamidum), патентованное название новокаинамид (Novocainamidum) – выпускается вкапсулах и таблетках по 250, 375, 500мг и ампулах по 100мг/мл и 500мг/мл. Механизм действия напоминает эффекты хинидина. Биодоступность высокая – 85%. Пик концентрации после приема внутрь отмечается через 1 час, при в/м инъекции – через 20-30 мин, при в/в введении – через 5-10 мин. Новокаинамид широко используется в клинике для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Его применение особенно ценно у больных с угрожающими жизни нарушениями ритма. Для купирования приступа одномоментно используется 1-1,5г внутрь или 1г (1000мг) новокаинамида в/в медленно со скоростью 50мг/мин (в течение не менее 20 мин). Поддерживающая доза – 0,5г каждые 4-6 час.
Побочные эффекты у новокаинамида наблюдаются реже, чем при лечении хинидином. При внутривенном введении новокаинамид может вызвать уменьшение сердечного выброса, замедление кровотока, падение АД, поэтому необходим контроль за АД и ЭКГ (удлинение QRS и QT), при необходимости – назначение мезатона. При постоянном приеме новокаинамида отмечены желудочно-кишечные побочные эффекты, гематологические осложнения (лейкопения и агранулоцитоз), развитие волчаноподобного синдрома.
Противопоказания: блокады сердца II-III степени, гиперчувствительность, СКВ, тяжёлая степень ХСН, нарушенная функция печени и почек.
Подкласс 1В
Лидокаин (Lidocainum) – наиболее эффективен при желудочковых нарушениях ритма (средство выбора при желудочковой тахикардии) и практически бесполезен при наджелудочковых аритмиях. Выпускается в ампулах в виде 1% и 2% раствора (50 и 100мг в ампуле).
Фармакодинамика. Механизм действия связан с сокращением длительности потенциала действия и рефрактерного периода, замедлением восстановления возбудимости и угнетением реактивности клеточной мембраны. Обладает минимальным действием на проводимость и реполяризацию, не удлиняет интервала QT.
Фармакокинетика: начало действия сразу после в/в введения. Период полувыведения после однократного введения – 8-15 мин, после насыщающей дозы – 60-90 мин.
Показания. Желудочковые аритмии, особенно при инфаркте миокарда. Рекомендуется в/в путь введения. Для купирования желудочковой тахикардии вводят в/в струйно (очень медленно – в течение 3-4 мин) 50мг лидокаина, затем в/в введение повторяют дважды каждые 10-15 мин – таким образом вводят 150мг препарата. Необходимо следить за возможным появлением признаков токсичности препарата.Если нарушение ритма продолжается, возможна поддерживающая инфузия (2г лидокаина в 250мл 5% глюкозы).
Побочные эффекты: токсическое влияние на ЦНС (судороги, спутанность сознания, остановка дыхания), которое обычно исчезает после прекращения инфузии. Для устранения судорог возможно введение диазепама. При высоких дозах развивается АВ-блокада III степени. При сердечной недостаточности, нарушениях функции печени, у больных старше 70 лет – начальные и поддерживающие дозы уменьшают на 50%.
Подкласс IС
Препараты I С класса обладают мощным ингибирующим действием на быстрые натриевые каналы, вызывая выраженное уменьшение максимальной скорости деполяризации в фазу 0, сильно угнетают проводимость и автоматизм синусового узла, волокон Пуркинье и миокарда желудочков. Выраженным угнетающим действием на проводимость можно объяснить значительный проаритмический эффект препаратов этого подкласса. Они вызывают значительное число побочных эффектов и токсических действий. После их использования возможно возникновение или усугубление желудочковой аритмии, углубление дисфункции синусового узла, гипотония, бронхоспазм, ряд изменений со стороны ЦНС – нарушение сна, головокружение, галлюцинации. Применение препаратов IС класса рекомендуется ограничивать, исключение составляет пропафенон.
Пропафенон (Propafenone), патентованное название ритмонорм (Ritmonorm), пропанорм (Propanorm) – выпускается в таблетках по 150 и 300мг, ампулах по 100 и 500мг/мл. При приеме внутрь пропафенон на 85% связывается с белками плазмы, период полувыведения от 2 до 10 час (в среднем 6 час). Помимо свойств, присущих препаратам IС класса, пропафенон сочетает в себе и свойства антиаритмиков II, III и IV классов. После назначения препарата per os в течение 2-3 часов концентрациия препарата в плазме крови достигает своего максимума. Использование пропафенона в нагрузочной дозе per os 450-600 мг позволяет восстановить синусовый ритм не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях – стратегия «таблетка в кармане». По имеющимся данным пропафенон эффективен при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; тахикардиях, связанных с синдромом WPW; фибрилляции предсердий; желудочковой экстрасистолии.
Противопоказания: АВ-блокады II-III степени, СССУ, обструктивные заболевания легких, выраженная сердечная недостаточность, холестаз.