ГОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия
Имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию”
Кафедра акушерства и гинекологии №2
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2
Профессор _____________ / В. И. Бычков/
«____» _________________ 2006г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“Половое развитие девочки. Ювенильные маточные кровотечения”. Малая курация. Этиопатогенез у курируемых. Составление разных вариантов менограмм для гемостатической и превентивной терапии. Реабилитация с включение особенностей физической нагрузки. Санаторно- курортное лечение ”.
Факультет: педиатрический
Курс: 5
Составили: проф. Бычков В. И.,
Доц. Шамарин С. В.,
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №9: (учебная комната). “Половое развитие девочки. Ювенильные маточные крововотечения”. Малая курация. Этиопатогенез у курируемых. Составление разных вариантов менограмм для гемостатической и превентивной терапии. Реабилитация с включение особенностей физической нагрузки. Санаторно- курортное лечение ”.
.
Цель занятия: ознакомить студентов с основными принципами ведения женщин с ЮМК. Дать определение понятия реабилитация после основного лечения и санаторно-курортного лечения.
Мотивация темы занятия. Студентам необходимо объяснить значимость терапии ЮМК в становлении репродуктивной функции женщины и ее репродуктивного здоровья, поэтому в результате занятия студенты должны иметь четкое представление о принципах ведения таких женщин, провести курацию женщин в отделении оперативной гинекологии, разобрать по историям болезни часто встречающиеся ошибки в ведении этих пациенток.
Теория занятия:
Маточные кровотечения пубертатного и юношеского возраста занимают одно из ведущих мест в струкруре гинекологической заболеваемости девочек и девушек и встречаются у 2-5% всех девочек. Заболевание возникает большей частью через несколько месяцев после менархе, в дальнейшем спонтанно может наступить нормализация цикла. ЮМК возникают в результате нерушения нейроэндокринной регуляции менструального цикла в период формирования основных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.
ЭТИОЛОГИЯ
В пубертатном периоде наступает морфологическая зрелость структур гипоталамической области, ответственных за тоническую и циклическую продукцию либеринов. Установлено, что у человека аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса являются единственным местом образования либеринов, определяющих гоноандотропную функцию гипофиза. Секреция либеринов происходит в определенном пульсирующем ритме. Этот ритм получил название цирхорального (часового), а аркуатных ядер - аркуатного осцилятора. Цирхоральный ритм выделения либеринов формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Созревание включает также развитие рецепторов половых стероидов, прежде всего - эстрадиола. Этот процесс завершается в конце пубертатного периода.
В первой фазе пубертатного периода (10-13 лет) начинает формироваться суточная цикличность, а также происходит увеличение выделения гонадотропинов, под влиянием которых возрастает секреция гормонов яичников. Этот период заканчивается наступлением менархе. Во второй фазе пубертатнного периода (14-17 лет) формируется циклический характер выделения гонадотропинов. который характеризуется высоким (овуляторным) выбросом ЛГ и ФСГ на фоне базальной секреции, имеющей относительно монотонный характер; начинает также вырабатываться новый гонадотропинлютеотропный гормон (пролактин). Таким образом, в этом периоде увеличивается продукция ФСГ и ЛГ и формируется овуляторный цикл.
ЮМК - полиэтиологичное заболевание. Причины, вызывающие ЮМК многообразны, но конечный результат их проявляется в прямом или опосредованном влиянии на созревание гипоталамических структур. Например, стрессовые факторы сопровождаются усиленным выбросом АКТГ. что рефлекторно -сопровождается уменьшением секреции ЛГ и. соответственно, нарушением механизма овуляции. Дефицит витамина Е. кроме влияния на гипоталамус, нарушает синтез простогладинов в системе гемостаза и аггрегационные свойства тромбоците.
Наиболее частыми факторами, вызывающими ЮМК у девочек и девушек являются следующие:
1) Неблагоприятные условия во время анте- и неонатального развития (гипоксия, гипотрофия, токсические и медикаментозные повреждения, инфекции).
2) Неблагоприятные экологические условия.
3) Инфекционные интоксикации (в первую очередь хронический тонзилит.а так же коревая краснуха, паротит, ветряная оспа).
4) Психические стрессы (переутомление, недосыпание).
5) Физические перегрузки.
6) Неблагоприятные материально-бытовые условия (неполноценное питание, дефицит микроэлементов, гиповитаминозы).
7) Факторы, влияющие на метаболизм эстрогенов (ожирение).
8) Наследственные факторы.
9) Заболевания надпочечников, щитовидной железы.
10)3аболевания печени, сердечно-сосудистые заболевания.
11)Поствоспалительные изменения придатков (после аппендицита, колита) с нарушением овуляции.
ПАТОГЕНЕЗ
Классификация ЮКМ включает, в основном две группы кровотечений:
1. Овуляторные (редко развиваются в пубертатном возрасте).
2. Ановуляторные:
а) атрезия фоликулов (гипоэстрогенная форма):
б) персистенция фоликула (гиперэстрогенные формы).
Высокий уровень эстрогенов (персистенция фоликула) в течение длительного времени (1-4 месяца) приводит к гиперплазии эндометрия. При неизбежном снижении гормонального уровня наступает отторжение разросшегося эндометрия (кровотечение). Низкий уровень эстрогенов (атрезия фоликула), кумулируя. также вызывает избыточную пролиферацию эндометрия. При неустойчивом уровне эстрогенов рано или поздно эндометрий отторгается в силу нарушения его трофики и некроза.
КЛИНИКА
Ановуляторные кровотечения, как правило, носят ациклический характер Ациклические гиперэстрогенные кровотечения выражаются профузной гиперменореей, наступающей вслед за кратковременной (1 -3 недели) задержкой месячных. В результате нормальные месячные чередуются с обильными. Этот вариант расстройств у девочек встречается редко.
Ациклические гипоэстрогенные кровотечения проявляются в виде весьма длительного, но необильного кровотечения, которому предшествует длительная задержка (на 2-8 месяцев) месячных. Анемизация прогрессирует соответственно длительности кровотечения.
Ациклические кровотечения могут начаться с менархе, чаще в течение 1.5 -2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. Антропометрические исследования показали, что среди больных с ЮМК нормоскелия, то есть соответствующий возрасту морфотип, встречается лишь у 20%, интерсексуальный морфотип - у 30% и инфантильное телосложение - у 19% девочек.
Тяжесть клинической картины в значительной степени определяется уровнем анемизации организма. Юношеский хлороз (по старой терминологии) проявляется в бледности кожных покровов, общей слабостью, головными болями, снижением аппетита По мере нарастания кровопотери развивается дефицит факторов коагуляции (снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови, снижается количество тромбоцитов и их аггрегационная активность). Возможно возникновение ДВС-синдрома, при котором происходит снижение коагуляционной активности крови при высокой прочности эритроцитарных агрегатов. В нелеченых случаях могут возникнуть массивные кровотечения с угрожающей жизни анемией.