Анализ летного происшествия
В практике встречаются случаи, когда на оператора возлагается вина за тяжелое летное происшествие, связанное с гибелью людей. Согласно утверждению одного из чиновников, причиной происшествия было промедление оператора в ситуации, которая требовала немедленного действия. Однако анализ, который провели психологи, показал, что такое решение могло быть неверным. Приведем данные анализа происшествия.
Условия: тяжелый транспортный самолет - лидер - и большая группа ведомых легких самолетов;
сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается;
не работает наземное оборудование, необходимое для полетов в сложных метеоусловиях, только дальний радиопривод и радиосвязь;
на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация;
на ведомых истребителях отсутствует необходимое навигационное оборудование.
Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 30 с после включения системы сигнализации опасного сближения (ССОС) с землей.
Цель: установить причины такой задержки подачи команды командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.
Происшествие: через несколько секунд после подачи команды самолеты ведомой группы столкнулись с горой, пилоты погибли.
Основная задача: в течение 30 с работыССОС командир корабля-лидера должен:
проанализировать обстановку - сложная задача, когда отсутствует точная информация о месте самолета и о ведомой группе;
собрать информацию - трудная задача, поскольку полетные условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают информации об удалении;
выделить варианты: заход на посадку или уход на запасной аэродром;
взвесить варианты (заход на посадку или уход на запасной аэродром) - сложная задача, поскольку необходимо предвидеть действия всех ведомых самолетов;
выбрать варианты и решение о наиболее соответствующем действии;
подать команду экипажу и ведомым бортам.
Фоновая группа задач, которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и решением о последующих действиях.
В течение 30 с работы ССОС командир корабля не прекращал:
1. Выдерживать режим полета - задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоусловиях.
2. Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий ситуацию характер.
3. Работать с руководителем полетов. Дезинформация со стороны руководителя полетами (РП), сокрытие истинной информации, задержка сообщения об удалении и команда руководителя заходом на посадку (РЗП) («Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам»), создание у командира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обстановку с помощью радиолокатора, - все это не могло не поставить командира корабля в затруднительное положение и еще больше усложнить ситуацию.
4. Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать запросы, ожидать ответы, перепроверять сведения, отдавать команды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета - здесь была неясность.
Факторы, воздействующие на выполнение основной задачи
Анализ ситуации командиром корабля и отдача необходимой команды ведомым бортам за более короткое время невозможны из-за действия множества факторов, среди которых - общий стресс, большое количество одновременно выполняемых задач, отсутствие нужной навигационной информации на борту и отсутствие сообщения со стороны руководителя полета о плохом состоянии навигационного оборудования аэродрома.
Внезапный усложняющий фактор:
усложнение ситуации с одним из ведомых бортов, которое следовало из его сообщения («Сейчас я на нужной высоте, еще чуть-чуть и потеряю». В ответ мгновенно прозвучала рекомендация товарища, одного из ведомых: «Под двигатели становись, потеряешь»);
прослушивание переговоров между ведомыми, попытки понять ситуацию в группе ведомых и выполнить такое действие, чтобы не растерять ведомые самолеты, - все это должно было отвлечь внимание командира корабля-лидера от подготовки решения по действию в ответ на ССОС. Содержание переговоров между ведомыми имело важное значение.
Предварительный усложняющий фактор:
ожидание сообщения об удалении в ответ на запрос руководителя группы ведомых, которое так и не поступило;
сообщение одного из ведомых о том, что руководитель полетов дает ответ на запрос об удалении («Сейчас он и говорит "удаление"»). Это сообщение совпало с моментом включения сигнала ССОС.
Основная направленность командира корабля-лидера:
заход на посадку, сохранение контроля над резко усложнившейся ситуацией в группе ведомых, определение места.
Ответственность:
за группу ведомых и за людей на борту своего самолета.
Теоретический анализ ситуации
Для выполнения сложной задачи оператору необходимо сконцентрироваться на анализе ситуации, усилием воли отвлечься от других факторов. Чем сложнее задача, тем больше времени требуется для ее решения. Чем важнее побочные факторы, тем больше усилий необходимо приложить оператору, чтобы отвлечься от них и сосредоточиться на решении основной задачи. Действие значимых побочных факторов замедляет решение основной задачи.
Распределение внимания между большим количеством одновременно выполняемых задач ведет к резкому снижению пропускной способности оператора, к задержке его решений и команд. Это положение многократно проверялось в исследованиях по авиационной психологии, проведенных методом моделирования. Влияние важности и ответственности задач на время решения было четко показано методом анализа действий летчиков в условиях реального полета. Известно, сколь сильно влияют на время переработки информации неопределенность ситуации и внезапный усложняющий фактор. В работах авиационных психологов (П.Фиттс и др.) показано, что летчики не доверяют сигнализаторам и прежде, чем действовать, стараются проверить точность сигналов. Недоверие основано на низкой надежности сигнализаторов.
В простых условиях для выполнения всех названных нами задач потребовалось бы время, намного большее того, что потратил командир корабля-лидера в указанных чрезвычайно сложных условиях.
Заключение по анализу летного происшествия
Задержка команды на 30 с, данной командиром корабля, представляется объективно оправданной. Она определяется высокой операциональной нагрузкой, приходящейся на командира корабля, недоверием к приборной информации, неизбежным состоянием стресса, вызванным сложными метеоусловиями, сложной навигационной и воздушной обстановкой, внезапным обострением ситуации в строю ведомых самолетов.
План семинарского занятия
Занятие 1. Ошибка человека
1. Теория: концепция ошибки.
2. Классификация ошибок.
3. Практика: расследование происшествий.
4. Профилактика ошибок.
5. Ошибка и опыт.
Методики
1. Батарея методик отбора на операторские должности.
2. Центры оценок: организация и содержание мероприятий, точность прогноза успешности профессиональной деятельности.
3. Расследование происшествий: полирефлексивное интервью.
4. Реконструкция обстоятельств происшествия с помощью фреймов.
5. Моделирование происшествий с помощью тренажера. Методы регистрации действий экипажа при заходе на посадку.
6. Анонимное информирование об ошибках. Накопление, расшифровка и представление данных (на примере географических ошибок).
7. Метод критических инцидентов.
Темы для размышления
1. Как построить психологическую теорию ошибки?Как сформулировать подход к ошибке с позиции теории деятельности? Можно ли говорить об ошибке в конкретном действии, когда оно не закончено?
2. Могут ли обеспечить успешное, безошибочное выполнение: подготовка сама по себе? контроль в ходе исполнения? анализ после совершения?
3. Предупредитли переживание вины за прошлое ошибку в настоящем?
4. Почему ошибка не всегда влияет на становление опыта?
5. Почему ошибаются опытные специалисты?
Рекомендуемая литература
О с н о в н а я
Бодров В.А., Орлов В.Я. Психология и надежность: человек в системах управления техникой. - М., 1998.
Бодров В. А. и др. Психологический отбор летчиков // Проблемы космической биологии. - М., 1984. - Т. 48. - С. 96-108.
Котик М.А., Емельянов A.M. Природа ошибок человека-оператора. - М., 1993.
Расмуссен Й. Чему учат ошибки человека? // Психология труда и организационная психология: современное состояние и перспективы развития: Хрестоматия / Ред.-сост. А.Б.Леонова, О. Н. Чернышева. - М., 1995. -С. 117-135.
Сергиенко С. К. Центр оценки: групповая деятельность, управленческая технология, исследовательская лаборатория. - М., 1999. - С. 184.
Д о п о л н и т е л ь н а я
Вудкок М., Френсис Д. Раскрепощенный менеджер. - М., 1991.
Глава 2
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ