ОБУЧЕНИЕ И ПОСТДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ
Поскольку поведенческая терапия развилась на основе академической психологии, то всем дипломированным психологам, частично уже на занятиях по общей психологии, даются научно-теоретические и методические знания о
– 412 –
поведенческой терапии. При выборе в качестве основной специальности «клиническая психология» в соответствующем университете даются базовые сведения о теории и методах поведенческой психотерапии.
Внеуниверситетское и постдипломное обучение осуществляются не в государственных, а в частных учебных учреждениях и организациях. Здесь в качестве старейшей и самой большой организации следует назвать «Немецкое общество поведенческой терапии» («Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie» -DGVT), ккоторому также примыкают другие учебные учреждения.
Учреждения, которые предлагают обучение, признаваемое KBV («Kassenarztlichen Bundesvereinigung»), объединены в «Немецкий союз поведенческой терапии» «Deutschen Fachverband für Verhaltenstherapie» - DVT). Обзор большого количества организаций предлагает специальная периодическая газета «Поведенческая терапия». Кроме этого, в кооперации с «Немецким обществом психологии», «Профессиональным союзом немецких психологов» и университетскими организациями возникли образовательные институты нечастного характера.
В так называемом «Соглашении о психотерапии» между KBV и VK («Verbanden der krankenkassen») директивы обучения поведенческой терапии были формально приравнены к психоаналитически-ориентированным методам.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Для демонстрации был выбран случай, по своему содержанию и объему соответствующий обычным кассовым запросам.
Клиническая картина и симптоматика
40-летняя служащая бюро, потерявшая мужа 10 лет назад, обратилась за направлением на амбулаторную терапию из-за массивной болевой симптоматики (рецидивирующие боли в спине, бедре, ноге) на фоне имеющихся органических (изменений (оскольчатый перелом бедренной кости, пролапс межпозвоночных дисков) и выраженной депрессивной симптоматики (нарушения сна, подавленность, раздражительность, ощущение бесперспективности, социальная отгороженность). Далее, обращало на себя внимание «жесткое самообладание» пациентки, из-за которого депрессивная симптоматика недооценивалась и преимущественно скрывалась от врача («Я не могу себе этого позволить»). Депрессивная симптоматика развилась после смерти мужа и усилилась после того, как пациентка потеряла работу. Одновременно также усилилась болевая симп-
– 413 –
томатика. В ходе стационарного ортопедического лечения и в результате состоявшейся в клинике беседы с психологом пациентка впервые осознала связь между своей биографией и симптоматикой. За счет этого сформировалась мотивация к амбулаторной психотерапии.
История индивидуального научения
Являясь старшей из четырех сестер, пациентка выросла в семье с множеством проблем. Мать постоянно упрекала пациентку: «Из-за тебя я не могу жить своей жизнью». В свое время рождение пациентки было «причиной замужества». Мать регулярно выплескивала на нее злобу и гнев из-за своего «несчастливого брака», пациентка подвергалась «притеснениям и издевательствам, несправедливо наказывалась и избивалась». Таким образом, вспышка ярости у матери накладывались на семейную атмосферу, одновременно пациентка испытывала страх быть отверженной матерью.
Муж пациентки был таким же, как и она, «чудаком» и очень рано умер от рака кишечника. Между тем единственный ребенок стал самостоятельным; пациентка не работала уже в течение 4 лет, прежде всего, из-за последствий перенесенной травмы (авария).
Поведенческий анализ
Поведенческие эксцессы: «жесткое самообладание», открытое болевое поведение, депрессивные когниции и чувство беспомощности («со мной всегда происходит самое худшее», «за что бы я ни бралась, все не получается», «кто знает, что произойдет в будущем»).
Поведенческий дефицит: социальная отгороженность, неспособность выразить свои чувства, неспособность расслабиться.
Поведенческие ресурсы: хорошая способность к интроспекции, высокий самоконтроль, указания на имеющиеся жизненные перспективы (переобучение).
Если говорить о компонентах, связанных с развитием, и социальных компонентах симптоматики (вертикальный поведенческий анализ), то необходимо отметить сформированный у пациентки в результате научения опыт обращения со своими чувствами и конфликтами. Особенно следует отметить способность «жестко держать себя в руках», самообладание, которое было необходимо в детстве, чтобы справляться с «психическими травмами». Это самообладание было необходимо также в браке (создание фирмы), и, соответственно, было оперантно подкреплено. Представляется, что это самообладание также помогло справиться с горем, вызванным потерей мужа.
– 414 –
Негативные когниции (чувство беспомощности, брошенности на произвол судьбы, ненужности, чувство, что отвергнута всеми) сформировались в результате неправильного воспитания и активизировались после смерти мужа.
Предрасполагающим условием для депрессивной симптоматики была смерть мужа, для болевой симптоматики - органические изменения в результате несчастного случая. Неудачные попытки устроиться на работу и безработица привели к усилению чувства собственной неполноценности, неконтролируемости (стимулов) и беспомощности.
На физиологическом уровне произошло снижение болевых порогов и повышение ноцицептивной чувствительности вследствие несчастного случая и комплексных терапевтических интервенций.
На когнитивном / эмоциональном уровне решающую роль в поддержании болевой симптоматики играли беспомощность, негативные когнитивные схемы и связанные с ними депрессивность и пассивность. Боль, депрессия и беспомощность находятся в динамической взаимосвязи и взаимно поддерживают друг друга. Отсутствует адекватное противодействие заболеванию, а также факту смерти мужа; депрессивная отгороженность способствует болевой симптоматике. Чувства скорби и разочарованности находят свое выражение в боли (реакции, когниции, эмоции, поведение). Соответственно, необходимо исходить из потери позитивных подкреплений.
Имеет значение оперантное подкрепление внешнего выражения боли (открытого болевого поведения) через повышенное внимание ребенка и остальных членов семьи. Чрезмерное обращение внимания тесно связано с внешним выражение боли и, таким образом, ведет к его усилению (последствия).
Диагноз
Дистимическое расстройство (МКБ-10: F 34.1).
Соматоформное болевое расстройство (МКБ-10: F 46.4).
Цель терапии и план лечения
Руководствуясь желанием пациентки, было важно прежде всего учитывать болевую симптоматику, не подкрепляя при этом (через обращение внимания) болевое поведение. Поэтому с целью разрыва замкнутого круга Боль - Беспомощность - Депрессия - Боль пациентке сообщили о конкретных стратегиях преодоления боли (релаксация, воображение, отвлечение, позитивные мысли); она выучила их и перенесла в свою повседневную жизнь. Позитивное подкрепление (социальное подкрепление терапевта) стабилизировало новое поведение. Целью являлось активное и конструктивное противодействие боли и преодоление беспомощности.
– 415 –
В процессе терапии на первый план выступило сопротивление факту смерти мужа и связанным с ним чувствам тоски и опустошенности. Это обнаружилось уже при собирании анамнеза. Через соответствующее поведение терапевта (установление отношений переноса) была создана основа для повторного переживания чувств тоски и опустошенности. Одновременно проводилась коррекция депрессивных когниций, связанных с этими чувствами (в смысле «когнитивной терапии», по А. Беку). В рамках когнитивного переструктурирования было поставлено под вопрос и изменено межличностное поведение пациентки. Наряду с этим корректировались когнитивные планы будущего. Особенно прорабатывались новые профессиональные перспективы. В ходе ролевой игры было улучшено непосредственное выражение собственных желаний и потребностей. В качестве позитивного подкрепления нового поведения предлагалась деятельность, доставляющая удовольствие.
Течение терапии
В течение двух лет в рамках поведенческой терапии с пациенткой было проведено 70 занятий.
Болевая симптоматика была изменена в том смысле, что пациентка стала активно стремиться к преодолению боли, пропало ощущение беспомощности. Так, с целью укрепления мускулатуры пациентка стала регулярно выполнять как лечебно-гимнастические, так и спортивно-терапевтические упражнения. Значительно изменилась аффективная оценка боли, хотя субъективно переживаемая интенсивность боли уменьшилась незначительно. Открытое болевое поведение заметно редуцировалось. Пациентке стало легче выражать собственные желания и ожидания в отношении других людей, она стала лучше устанавливать границы между собой и другими людьми.
Депрессивность, после своего пика в начале терапии, совсем снизилась.
Пациентка определила для себя новые профессиональные перспективы и начала необходимое переобучение за полгода до окончания терапии. В связи с этим значимо улучшилась также ее социальная компетентность.
– 416 –