Терапевтическое обращение со структурой и процессом

 

При преобладании доэдиповых образцов объектных отношений и при од­новременно ригидных, архаических, равно как и при неустойчивых нормах регуляции поведения, осложняющих неторопливый постепенный процесс «вы­торговывания» норм, в который втянуты различные индивидуумы, необходи­мо ориентироваться на то, что - и это, пожалуй, вначале звучит парадоксаль­но - структуру группы изменить очень сложно, но одновременно с этим, если уж изменения совершаются, то они происходят очень быстро. Импульсивные желания и инстинктивные побуждения, неотложно требующие трансформа­ции или удовлетворения, могут, если они недостаточно нейтрализуются, пе­реполнять структуру группы и, следовательно, приводить к временному или даже долгосрочному нервному срыву. Это может повлечь за собой возникно­вение неуверенности в себе у членов группы или же импульсивные поступки, например такие, как уход с сеанса, отсутствие на нем и угрожающая другим деятельность.

Следовательно, групповой терапевт, работающий в рамках интерактивной терапии, ставит перед собой задачу стимулировать процессы, влекущие за со­бой изменения, и одновременно управлять ими. Мы хотим еще раз подчерк-

 

– 362 –

 

нуть, что важнейшей целью интерактивной терапии является перестройка пси­хической структуры, которая испытывает или может испытывать дефицит. Итак, психотерапевт должен принимать во внимание, что структура психотерапевти­ческой группы складывается постепенно и что в ней становится возможным развитие дифференцированных внутренних структур, а также усваивание образцов плодотворных отношений к объекту как к целому. Терапевт может регу­лировать процессы изменения с помощью норм, которые были установлены в терапевтической группе, причем он должен следить за тем, чтобы слишком быстро не возник вопрос о ригидности этих норм (во всяком случае, до тех пор, пока они служат защитой от прорыва импульсов). Он должен обращать внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и на то, что его вме­шательство может дать толчок к развитию функций. Чтобы управлять процес­сом изменения, психотерапевт должен активно пытаться понять, каково же дей­ствие норм, регулирующих поведение, в том случае, когда в терапевтической группе нарушаются границы переносимости и терпимости. Он должен обра­щать внимание на деструктивные процессы, призывать членов группы к уп­равлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулировать учас­тников к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.

Для осуществления вмешательства при применении психоаналитической интерактивной групповой психотерапии можно избрать один из трех уже на­званных путей: путь ответов; путь принятия вспомогательных функций Эго и вспомогательных функций Суперэго путь управления аффектами, которое осу­ществляется как с помощью идентификации, так и с помощью интерпретации контекста. Причем необходимо всегда принимать во внимание следующую те­рапевтическую цель: помочь отдельному пациенту с помощью групповых про­цессов освободиться от фиксаций на псевдодиадных отношениях, в результате чего пациент сможет допустить третье лицо на терапевтический сеанс и вос­принимать его суждения и, следовательно, будет способен строить отношения как в диаде, так и в триаде.

Чтобы эффективное вмешательство стало возможным, необходимо постоян­но учитывать несколько условий, их нужно создавать и, если они имеются, под­держивать. Сюда относится, во-первых, охрана группы, поощрение сил сцепли­вания, действующих в группе. Также психотерапевт должен помнить о том, что процесс взаимодействия должен протекать непрерывно, что не следует допус­кать, например, продолжительного молчания, нужно активно стараться прервать его. Терапевт должен добиться того, чтобы сигналы невербальной коммуника­ции были понятны в разговоре для всех; он должен учитывать границы перено­симости разочарования, обиды, унижения, а также интимной близости, и со сво­ей стороны активно пытаться охранять их в том случае, когда они нарушены или могут быть нарушены (см. Heigl-Evers und Heigl, 1979f, g, 1991; Palmowski, 1992;

 

– 363 –

 

Seidler, 1993). Кроме того, здесь нужно указать, что психотерапевт в течение все­го группового процесса должен казаться заинтересованным и способным оказы­вать влияние, динамичным и умеющим производить впечатление, однако ни в коем случае он не должен казаться способным к деструктивности. Он должен прилагать усилия еще и для того, чтобы следить за участниками и понимать дви­жения, которые совершаются в процессе становления группы, и соответствую­щие изменения в структуре группы, которые происходят при переходе от псевдо­диадных к триадным образцам взаимодействий.

Важно также, чтобы терапевт активно включался в процесс образования груп­повых норм, которые «выторговываются» участниками, предлагая со своей сторо­ны альтернативные нормы, и стимулировать членов группы к тому, чтобы они при­нимали их; это можно осуществить тогда, когда терапевт воспринимается как вселяющий надежду и потому идеализируется. Таким образом, благодаря идентифи­кации с терапевтом может происходить переход к интернализации5 таких норм; в дальнейшем же должна произойти смена объекта идентификации.

 

Клинические примеры

 

Для иллюстрации вышеизложенного нам следует привести здесь три при­мера из психоаналитически-интерактивной групповой практики.

Пример первый

На первом примере необходимо продемонстрировать, как протекает процесс «выторговывания» норм, описанный ранее (см. Heigl-Evers und Streeck, 1983, с. 15, 1985, с. 181).

Групповой сеанс начинает господин 3. с замечания, что после последнего сеанса он еще раз обдумал, что такое доверять другим людям. Доверие - гово­рит господин К. - это готовность спонтанно людьми и без всяких отговорок раскрываться перед другими. Три следующих участника группы присоедини­лись к нему с замечаниями, похожими по содержанию, которые можно свести к следующему: они - по их выражению - также охотно установили бы такие отношения, при которых они могли бы полностью доверяться другим. Эта тема уже неоднократно звучала на прошлом сеансе групповой терапии; кроме того, терапевту было известно из предшествующих групповой терапии диагности­ческих бесед, что большинство пациентов имеют склонность раскрываться перед другими, не задумываясь о последствиях, причем некоторые из них уже пострадали от этого.

 

 

5 Интернализация - процесс, посредством которого объекты внешнего мира получают посто­янное психическое представительство, то есть посредством которого восприятия превращаются в образы, формирующие часть нашего психического содержимого и его структуру. - (Прим перев.).

 

– 364 –

 

Три участника группы молчали, они вербально не участвовали и в про­шлом сеансе; терапевт, конечно, заметил, что мимическое комментирование этими участниками происходящего, по-видимому, выражает скорее неодобре­ние, критику и непринятие суждений. Участники группы, следовательно, «про­водили переговоры» о виде и способе, какими они хотят «раскрываться» друг перед другом и вместе, о том, насколько они предполагают доверять друг другу и насколько безоговорочно они позволят узнать друг друга. По-видимо­му, всегда образуется большинство, которое пытается внедрить в группу нор­му, согласно которой на терапевтическом сеансе нужно доверять друг другу безоговорочно, что означало бы отсутствие предвзятой оценки и критики дру­гими. Примерно на этом месте терапевт вмешался, сказав:

«После того как я здесь осмотрюсь и представлюсь, я сразу же должен рас­крыться беспрекословно, и при этом я ощущаю себя немного некомфортно, так как в этот момент я действительно не знаю, чего я могу ожидать от других».

Терапевт предположил, что доверие, требуемое от большинства в группе, должно быть нормативным требованием; оно должно быть безопасно, доверие предполагает существование у человека отношений к идеальным или идеали­зированным объектам. Тенденция к идеализации простых объектов на самом деле была обнаружена у нескольких членов группы; групповая норма соответствует, следовательно, как этим образцам отношений частей объекта, так и за­щитным мерам от идеализации простых объектов, и как будто бы также ком­пенсирует связанное с этим невыполнение функций Эго таких, как восприятие и оценка. Эта норма такова: в этой группе господствует абсолютное доверие; поскольку в группу входят только достойные доверия люди, причин для недоверия нет! Цель терапевта - с помощью выражения собственных неприятных чувств ограничить действие этой нормы и обратить внимание членов группы на то, какие отношения действительно имеются в группе и как они расцениваются членами группы. Для достижения этого терапевт сообщает о собственном ответном чувстве, которое вызвано в данном случае молчанием отдельных членов группы, по их невербальным сигналам терапевт судит о наличии у них тенденции критически оценивать мнения других. Это подтвердилось позже, когда участник группы, который прежде выступал за открытость, обратился к одной из молчащих женщин, так как он, по его словам, очень хотел узнать у нее, что же она, собственно, думает о том - если она, конечно, слышала, - что обсуждалось в группе, и она ответила, что вообще не знала, что эта пустая болтовня, собственно, обязательна в группе.

Ситуация в терапевтической группе является потенциально «открытой», так как единственное правило, введенное психотерапевтом, гласит: в груп­пе можно делать и говорить все, что угодно до тех пор, пока поступки не будут ограничены вербальными отзывами; таким образом, в группе возможно все.

 

– 365 –

 

В связи с этой «открытостью» группы ее участники определяют ситуацию и их взаимоотношения, договариваясь вербально и невербально о том, что дол­жно происходить в конкретной ситуации и какие они желают установить отно­шения друг с другом.

Большая часть членов группы, следовательно, превращает временную ре­гуляцию поведения в норму. Здесь царит абсолютное доверие! В связи с этим встает вопрос, почему же несколько членов группы не выполняют требования откровенности.

Таким образом, можно предположить, что норма «откровенность» согла­суется с проницаемостью границ Я - Ты и образцами отношений частей объекта, находящихся в симбиозе, которые, в свою очередь, связаны с невыполнением функции оценки, поскольку в области таких объектных отношений любое не­доверие было бы неуместно. Эта норма, заявленная таким образом, со своей стороны приводит в соответствие симбиотическое отношение частей объекта и недостаточное выполнение функции «оценка Я».

Руководствуясь возникшим у него ответным чувством, терапевт предлагает альтернативную норму, он обращает внимание участников на возможность по­нять ситуацию в группе иначе, чем раньше. При этом он специально указывает на ограниченность функции «оценка Я», которая соответствует преобладающим образцам объектных отношений и предложенной, групповой норме, после этого ему еще раз нужно обратить внимание на то, что участники группы, настроен­ные критически по отношению к этой норме, используют как раз эту функцию.

Пример второй

На этом примере необходимо продемонстрировать работу терапевта с па­циентами при нарушении границ переносимости, в данном случае при возник­новении невыносимого стыда (см. Heigl-Evers und Heigl, 1991).

Речь идет о группе пациентов с базальными нарушениями, которая демон­стрируется в рамках программы по повышению квалификации врачей. В этой группе (в течение трех сеансов) 32-летняя пациентка трижды покидала про­странство, где проводился сеанс терапии. Эта пациентка страдала от паничес­кого страха испытать позор (стыд), то есть от ощущения своего обесценивания при любом публичном выступлении перед группой. Психотерапевт берется разделить с пациенткой переживания ее судьбы, так как он при этой демонст­рации также ощущает на себе критические пристальные взгляды 80 - 100 учас­тников, он боится опозориться, но все же считает, что сможет справляться со случайным позором. В связи с этим приведем небольшую цитату из текста То­маса Элиотта: «You'll see that you'll survive humiliation and that will be an experience of incalculable value»6. Одновременно он размышляет над тем, а не

 

 

6 «Ты видишь, это ты переживаешь унижение, и это имеет для твоего опыта огромную цен­ность» (англ.).

 

– 366 –

 

было бы полезно для этой пациентки, если бы она знала, что, покинув опять сеанс, она не сможет вернуться; он думает, что ей нужно помочь пережить это: нельзя убежать от стыда, так как очень вероятно, что он снова возникнет в опасной ситуации. Поэтому, когда она снова в очередной раз сигнализирует, что ей непременно нужно выйти, он говорит ей с заметным сочувствием следующее: «Если Вы не можете иначе, тогда Вы можете спокойно уйти - я знаю такую тенденцию - только, если это как-либо возможно, просим Вас снова войти в наш круг».

До этого момента терапевт при взаимодействии с пациенткой переживал страх за нее и, значит, в конечном счете, за их взаимоотношения, что и побуди­ло его предложить ей выйти из группы, но также потом дать ей возможность вернуться снова.

Это было сказано с сочувствием, асочувствие возникает зачастую потому, что человек переживает часть участи другого. Из-за этого группового сеанса терапевт решил активно бороться с обесцениванием, которое нужно непременно принимать в расчет при работе с пациентами, имеющими тяжелые нарушения, и избавляться от него при помощи повышения самооценки, чтобы таким образом показать участникам группы, как можно поступать со страхом позора и страхом обесценивания.

Во время перерыва названная пациентка обратилась к руководителю группы вне помещения, где проводился сеанс, с тем, что она не может выступать именно из-за моментального возникновения у нее очень сильного страха. На что терапевт сказал, проявляя явное сочувствие: «Ах, мы попытаемся это сделать вместе. Я верю уже, что это произойдет... Если нет, тогда Вы можете в любом случае еще раз выйти и затем снова войти».

Здесь необходимо подчеркнуть, что на переживание сильного обесценива­ния в терапевтической группе, которое имеется у ее участника, можно оказы­вать терапевтическое влияние так, что обесценивание будет ослабляться и ста­нет возможным проявление доверия (вначале очень осторожное), а также ос­мотрительное установление контактов.

Переживания обесценивания, вызванные чувством стыда, независимо от того, возникают ли они из других переживаний или изначально зарождаются в собственном внутреннем мире, толкают человека на то, чтобы прятаться, что­бы скрыться от других, чтобы избегать других и таким образом создавать дис­танцию с ними. Такое дистанцирование, при котором не ощущается принад­лежность к общности, чувствуется оторванность от других, может увеличивать переживание обесценивания, а также еще больше усиливать чувство стыда. Здесь в свою очередь терапевт должен обращать внимание на границы перено­симости дистанции (чувство отверженности) так же, как и на границы перено­симости близости. Чрезмерная же близость означает, что другие имеют воз-

 

– 367 –

 

можность тщательно рассмотреть тебя, вследствие этого обесценивание себя может еще больше усилиться; это происходит особенно в тех случаях, когда у человека слишком мала способность к непроизвольной самооценке.

 

Пример третий

В этом примере описаны изменения в структуре группы и в групповом про­цессе, вызванные ответным вмешательством терапевта (см. Heigl-Evers und Heigl, 1979f, с. 855).

Здесь речь идет о групповом сеансе с десятью пациентами, которые были помещены в один и тот же стационар в психотерапевтической клинике, это были пять женщин и пять мужчин с нарушениями структуры или основ диад­ных отношений.

Предыдущий сеанс показал, что члены группы сверхосторожно обходятся друг с другом и осмотрительно высказывают критику в адрес другого. Очевид­но, что они придерживаются негласно принятой нормы, которую можно сформулировать приблизительно так: «ты должен вести себя с твоими товарищами по группе крайне осторожно» или, используя отрицание: «ты не должен крити­ковать таких же пациентов, как ты!»

Вначале этого сеанса 40-летний пациент, который поступил сюда, чтобы избавиться от депрессивных настроений и алкогольной зависимости, сообщил о своем опыте общения с врачом, который вынудил этого пациента с помощью нелестных отзывов уволиться с работы. Пациент очень долго и развернуто с неодобрением рассказывал о том, каким образом он мог бы осуществить «спра­ведливую месть» в отношении этого врача. Все другие члены группы присое­динились к беседе на эту тему; причем в основном все задавались вопросом, нужно ли мстить тем людям, которые совершили несправедливость, или нуж­но мириться с несправедливостью и молча переносить ее?

Терапевт, который замечает в глазах нескольких участников группы при­зыв ответить на это высказывание, в связи с этим заявляет следующее: он при­знает, что уже испытывал такое чувство мести, но, в общем-то, он все же не одобряет такую тенденцию, так как она, по его мнению, в любом случае непро­дуктивна и приводит к циркуляции мести.

Не используя техник вмешательства, объясняющих явления с позиций пси­хоанализа, терапевт дает оценку имеющемуся интерактивному процессу: в меж­личностном общении месть непродуктивна; тем самым он косвенно вводит соответствующую групповую норму, норму отказа от мести. Таким образом, он демонстрирует свою собственную ценностную ориентацию; он теперь вос­принимается как личность.

Если бы речь шла об аналитической группе, тогда терапевт спросил бы, а не имеет ли он сам дела с несправедливостью и местью; он следил бы за тем, не происходит ли развитие соответствующего переноса, и обнаруживал бы его,

 

– 368 –

 

а также стремился бы объяснять относящиеся к этому фантазии участников группы в зависимости от протекания группового процесса и от их индивидуально-специфического участия в работе группы.

Члены же интерактивной группы беседуют в этом случае о том, как они испытывали на себе несправедливость, они сообщают о несправедливости, которая имела место вне ситуации группы. Возмущение, однако, накапливает­ся и может обрушиться на людей, которые совершили несправедливость по отношению к одному или другому участнику. Каждый участник может привести примерынесправедливости.

Терапевт опять обращается к затронутой группой теме, так как считает, что должен внести свой вклад в разработку этой темы: на основании своего опыта он делает вывод о том, что нельзя прожить, не испытав на себе несправедли­вость, а также не совершив несправедливость.

Члены группы, однако, рассказывают в дальнейшем только о том, как ис­пытывали на себе несправедливость со стороны других, и, следовательно, со­вершенно упускают из виду другой аспект, названный терапевтом: совершение несправедливости.

Терапевт делает вывод о наличии упущений в диагностической, то есть не сообщаемой участникам группы интерпретации: если участники группы про­рабатывают только тему переживания несправедливости и игнорируют тему «совершения несправедливости», тогда именно последняя констелляция чувств должна определять актуальную интерактивную проблематику и эффективную регуляцию поведения. Конечно, психотерапевт не сообщает об этой интерпретации, как он сделал бы в психоаналитической группе. Он говорит:

«Я удивляюсь, что здесь говорили только о том, что испытывали на себе несправедливость, и не говорили о том, что совершали несправедливость. Я сам сталкивался со вторым. Так, я недавно поднял на смех моего коллегу по конференции, и не без удовольствия. В самом деле, я находил забавным изящ­но скомпрометировать мужчину. Как я потом осознал, он даже не имел воз­можности защищаться, тогда мне стало как-то жаль его, и потом, наедине, я извинился перед ним за свое поведение».

Теперь группа приняла во внимание и эту тему. Сразу несколько пациентов заявили, что гораздо хуже все-таки совершить несправедливость самому, чем испытывать ее на себе. Кроме того, снова выделилось большинство, кто де­монстративно обижался кем-то или критиковался кем-то, кто спешил на по­мощь или помогал другим. Это также касается совместного проживания в от­делении больницы, как полагает один из участников:

«Если один в настоящее время нападает на другого по какому-нибудь воп­росу и тем самым совершает несправедливость, тогда я соблюдаю спокойствие, я терпеливо сношу это, и я могу быть полностью уверен: другие помогут мне и объединятся против него».

 

– 369 –

 

Меньшинство, к которому также относился инициатор этого сеанса (40-летний пациент), защищает другую точку зрения. Если он, как офицер, по словам инициатора, при строевой подготовке настаивает на том, чтобы рядо­вые бросались на землю и при этом, возможно, даже посередине лужи, то для него это не является совершением несправедливости. Это, напротив, происхо­дит в порядке вещей, так как вышеупомянутое лицо должно подготовить рядо­вых к любым неожиданностям. Почти все члены группы смеялись над этим; они подавали различные сигналы, свидетельствующие о том, что они слишком хорошо знакомы с таким способом очистки совести. Инициатор сеанса был, напротив, совершенно серьезен при изложении этого мнения: только однажды на его губах мелькнула невольная усмешка.

Терапевт начинает рассуждать, могут ли эти темы - переживание и совер­шение несправедливости - иметь что-либо общее с процессом общения участ­ников друг с другом, как в группе, так и в больничном отделении. Он говорит об этом следующим образом:

«Я заметил, что вы в прошлый раз и сегодня общались друг с другом очень осторожно. Связно ли это с тем, что вы ни в коем случае не хотите совершить несправедливость?»

Почти все пациенты подтвердили это; они, в самом деле, очень, до ужаса боятся учинить несправедливость. Непосредственно вслед за этим они загово­рили о регуляции поведения в группе и в отделении: лучше испытать на себе несправедливость, чем совершить несправедливость. Затем начался разговор о силе слабостей и об «иерархии» в группе и в отделении, о том, где именно слабость является силой. Один из участников сказал: «Нужно быть слабым, потому что тогда можно стать одним из большинства».

Процитированный выше отзыв психотерапевта призывает участников к тому, чтобы они поразмышляли о норме «лучше испытать на себе несправед­ливость, чем совершить несправедливость», косвенно защищаемой ими, и о ее влияние на всех. При таком вмешательстве речь идет не об интерпретации в смысле толкования неосознаваемого содержания сознания, полностью неизве­стного пациенту, а, напротив, о ссылке на представление о поведении, жела­тельном в группе и в отделении; это представление до сих пор лишь наполови­ну осознавалось участниками и не рефлексировалось ими.

То, что члены наконец все-таки стали осознавать эффективность своей скры­той регуляции поведения, наверное, можно объяснить тем, что терапевт на своем примере демонстрирует, что может совершаться несправедливость; благодаря же тому, что человек испытал на себе несправедливость, возможно избавление от соответствующих отношений и противодействие негативной реакции. С помощью идентификации с поведением терапевта возможно изменение уста­новки на неизбежность совершения несправедливости, а, следовательно, и на критику несправедливости в других.

 

– 370 –

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В качестве резюме и заключения мы можем констатировать: двигаясь в русле дихотомической теории психической патологии, лежащей в основании видимых картин полностью и частично психически обусловленных болезнен­ных состояний, мы описали следующее дифференциально-диагностическое разделение: мы различаем неврозы конфликта, связанные с отношениями к целостным объектам и триангулярной ориентацией, и структурные нарушения псевдодиадического, монадического типа, характеризующиеся отношениями к частичным объектам. Мы описали психоаналитические методы лечения, ко­торые также определяются определенной бифуркацией. Речь идет о терапевти­ческих приемах, которые ориентированы прежде всего на принцип интерпре­тации, и о приемах, руководствующихся преимущественно интеракциональ­ным принципом ответа.

Основанием для такого разделения служит то обстоятельство, что интер­претация, чтобы быть действенной, должна иметь в своем распоряжении некий третий объект, некий референтный пункт вне изначальной диады, тогда как задача терапевтических приемов, осуществляющихся в соответствии с принципом ответа, состоит в том, чтобы дать возможность возникнуть этому - третьему - объекту, и, следовательно, в том, чтобы стимулировать способность к триангулярным отношениям (к целостным объектам).

Наряду с традиционными психоаналитическими методами нами обсужден модифицированный, основанный на глубинной психологии метод, направлен­ный на те немногие тяжелые конфликтно-невротические нарушения, при которых оказывается возможным фокусирование и ограничение лечения одной целью.

Описанные нами методы применяются как в дуальных, так и в плюраль­ных условиях.

 

Этика в психотерапии

 

Изложение и обсуждение принципов ориентированной на психоанализ пси­хотерапии следует заключить размышлениями о медицинской этике, о морали терапевтической деятельности применительно к психотерапии.

Вопросы, связанные с моралью и этикой терапевтической деятельности, вызывают у врачей и психологов, а также у терапевтов, пришедших к психоте­рапии иными путями, все больший интерес (Chasseguet-Smirgel, 1988; McDougall, 1988; Heigl-Evers und Heigl, 1989; Kottje-Birnbacher und Birnbacher, 1995; Kottje-Birnbacher und Birnbacher, 1996; Hutterer-Krisch, 1996). В обыден­ном языке понятия морали и этики равнозначны. Однако представляется целе-

 

– 371 –

 

сообразным их понятийно разграничить. Так, под моралью понимается сово­купность моральных норм, ценностей и институтов, а под этикой - философс­кая дисциплина, предметом которой являются вопросы морали, причем, на­пример, речь может идти о том, существует ли какой-нибудь всеобщий критерий правильного с точки зрения морали поведения (Patzig, 1993). В психотера­пии морально-этическая тематика привлекла особое внимание специалистов благодаря тому, что известны достаточно многочисленные случаи сексуальных злоупотреблений в отношении пациенток и пациентов, имевшие место в про­цессе терапии (Becker-Fischer und Fischer, 1995).

Для соматической медицины актуальны такие темы, как опыты на людях, животных и медицинская этика, оценка врачебных действий в соответствии с некими идеальными образцами, которую наряду со специалистами все больше дают также и философы и, конечно, пациенты как адресаты терапевтической помощи.

Соматическая медицина - это, как правило, медицина действия в узком смысле этого слова, которая сегодня больше чем когда-либо должна ориенти­роваться на эффективность, причем эффективность означает устранение или замену патологически измененных структур, воздействие на патологически измененные функции в направлении нормы здорового человека, в процессе которого заменяются понесшие наибольший ущерб собственные телесные субстан­ции больного. В психотерапии как преимущественно вербальной терапии речь идет либо о воздействии на эмоциональные и поведенческие структуры, кото­рые подвергаются давлению со стороны внутренних, недоступных сознанию конфликтных напряжений и стабилизируются посредством образования симп­томов, либо о внутренних и межличностных несоответствиях, которые посред­ством установления конфликтных напряжений не могут быть приведены к ком­промиссной проработке, в том числе и в форме вышеуказанных симптомов; напротив, они существенно затрудняют необходимую адаптацию к внутренней и внешней реальности. Здесь также речь идет о воздействии на определенные структуры и об уменьшении патологических ограничений, а в первую очередь о повышении эффективности синтетически-интегративных действий Эго и в особенности об изменении объектных отношений, достигаемом посредством устранения искажений, являющихся результатом переноса, а также посредством введения «третьего объекта», и о признании в процессе коммуникации инако­вости, непохожести другого. Здесь можно привести определение психотера­пии, сформулированное в 1975 году Штротцкой:

 

«Психотерапия - это сознательный и целенаправленный процесс воз­действия на нарушения в поведении и болезненные состояния, кото­рые в результате общего согласия (по возможности между пациен­том, терапевтом и референтной группой) признаются требующими лечения; этот процесс осуществляется при помощи психологических

 

– 372 –

 

средств (посредством коммуникации), в большинстве случаев вербаль­но, но также и невербально; психотерапевтическое лечение направ­лено на определенную, по возможности совместно выработанную цель (минимализация симптомов и/или структурное изменение личнос­ти) и проводится на основе теории нормального и патологического поведения при помощи техник, которые можно освоить в процессе обучения. Как правило, для занятия психотерапией необходима силь­ная эмоциональная привязанность» (Strotzka, 1975).

 

Кроме того, в современной психотерапии существенно повысились требо­вания к контролю за эффективностью, к проверке качества терапии. Как в ме­дицине действия, так и в вербальной медицине возникают вопросы: как проис­ходит оценка терапевтической компетентности самими ее носителями и как она контролируется? Затем, как эта компетентность согласовывается с обяза­тельными для каждого отдельного терапевта ценностями и нормами? Какое влияние на свои обусловленные стремлением к эффективности профессиональ­ные действия допускает врач или психотерапевт со стороны тех норм и ценно­стей, которые приобрели характер всеобщей обязательности для рационально обоснованной медицины?

Прежде всего следует рассмотреть последний из этих вопросов: вопрос об ориентации на общеобязательные морально-этические критерии. В качестве общезначимых, ведущих аспектов обсуждения моральных проблем врачебной деятельности как в области медицины действия, так и в области вербальной (ориентированной на личную поддержку) медицины Бошан и Чилдресс предлагают следующие (Beauchamp and Childress, 1983):

1. Уважение к автономии человека (informed consent*),

2. Требование исключения нанесения вреда (primum non nocere**),

3. 3. Обязательный характер помощи (в том числе и в смысле патернализма),

4. Принцип справедливости (распределение ресурсов, микро- и макроэтика).

Эти принципы в некоторых конкретных случаях могут вступать в конфликт друг с другом, что, как пишет Патциг (Patzig, 1994), приводит к необходи­мости принятия взвешенного решения об их большей или меньшей важности. Он поясняет свою мысль, утверждая, что врач должен постоянно сдерживать определенное напряжение в своей деятельности и примирять противоречия:

• между автономией пациента и его благом (например, если член религи­озной секты, скажем, свидетелей Иеговы, отказывается от необходимого для спасения его жизни переливания крови);

• между сохранением жизни и сохранением человеческого достоинства (например, тогда, когда речь идет о реанимации человека, который по достоверным сведениям предпринял тщательно обдуманную попытку самоубийства);

 

 

* Согласие на основе осведомленности (англ.).

** Прежде всего не вредить (лат.).

 

– 373 –

 

• между обязанностью быть откровенным и обязанностью заботиться о больном (например, когда речь идет об объяснениях по поводу заболевания с крайне неблагоприятным прогнозом);

• между микроэтическими и макроэтическими аспектами его решения (например, при ведении листа ожидания на трансплантацию органов или опе­рации на открытом сердце). По каким критериям здесь должны устанавливать­ся приоритеты?

Жизнь врача (и это имеет значение и для психотерапевта) состоит из цепи взвешенных решений, как клинического, так и морально-этического характе­ра. Существуют четкие рекомендации, которыми следует руководствоваться, однако они не могут охватить отдельный случай во всей его полноте; именно отдельный случай часто требует долгих раздумий и выбора между технико-терапевтическими директивами и этическими принципами (Patzig, 1994). Все эти проблемы позволяют понять, почему дискуссия о морально-этических ас­пектах медицины стала столь оживленной.

Для психотерапии имеет важное значение принцип informed consent, из которого следует, что психогенез обсуждается с пациентом таким образом, чтобы был достигнут достаточный уровень согласия. Здесь в процессе выполнения обязанности врача объяснять пациенту суть его заболевания могут возникнуть трудности. Конечно, есть пациенты, которые попадают к терапевту с уже раз­витым пониманием природы своей болезни. Однако, по-видимому, куда более распространен случай, когда такого понимания нет или оно является недоста­точным, чтобы психотерапия стала своего рода ultima ratio*, конечным пунк­том тягостного крестного пути карьеры пациента, который привел к разочарованию во врачах, но не дал ему понимания взаимосвязей его собственной бо­лезни, как это бывает, например, у многих пациентов с тяжелыми болями. Или бывает так, что пациент, следуя своей субъективной теории болезни, чтобы не подвергать опасности вытекающие из нее «стратегии» преодоления внешних и внутренних угроз, переносит причины своих нарушений во внешний мир, вырывает их из субъективного организмического и сугубо психического внутрен­него мира и относит их к «миру объектов». В таких случаях довольно часто происходит так, что репрезентации этого мира социальных отношений паци­ента, партнеры или партнерши или прочие родственники, рекомендуют ему, пусть и ради облегчения своего собственного положения, обратиться к психо­терапевту, даже если он сам с неохотой, à contrecoer, вступает на этот путь. Так­же вовсе не редки настоятельные инициативы со стороны коллег; представляю­щих другие дисциплины и получивших ранее необходимые психотсрапевти­ческие консультации; они чувствуют, что не могут помочь пациенту, и по этой причине или же для облегчения собственного положения способствуют уста-

 

 

* Последний довод (лат.).

 

– 374 –

 

новлению контактов с психотерапией. Понимание сути болезни в таких случаях, как правило, минимально. Однако, по нашему мнению, основополагающая этическая установка вышеназванных англосаксонских авторов совершенно четко предопределяет выбор образа действий: представляется, что невозможно морально-этачески обосновать обращение к психотерапии, прежде чем у пациента не будет развита являющаяся результатом понимания природы болезни мотивация к лечению, мотивация к терапевтической кооперации. Это необходимо и в тех случаях, когда пациент видит причину своей болезни в социальных условиях (например, в безработице) и когда он подозревает, что причи­на заключается в так называемом «окружении» («mobbing»), которое он вы­нужден выносить на своем рабочем месте. Показания к применению психоте­рапии и тем самым обоснованность принятия на себя ответственности должны быть четко установлены. Впрочем, недостаточная ясность в этих вопросах не только была бы недопустима с морально-этической точки зрения, ибо в таком случае не будет соблюдено право пациента на самоопределение, но и в прогно­стическом отношении затрудняла бы достижение сколько-нибудь значитель­ных успехов; ибо как при лечении полностью или частично психически обус­ловленных нарушений или болезней может быть достигнут достаточно ста­бильный терапевтический результат, если оба партнера по психотерапевтичес­кой кооперации не направляют свое внимание на взаимосвязи в возникнове­нии симптомов и синдромов? Здесь сходятся основное технико-терапевтичес­кое направление и этический принцип. Ориентированная на психоанализ пси­хотерапия видит свою цель среди прочего и в постоянном расширении автоно­мии пациента; но ведь обсуждаемые здесь морально-этические требования к терапевтической деятельности направлены на уважение именно этой автоно­мии!7 Кроме того, при использовании интеракционально-психоаналитическо­го методаособенно необходима основополагающая терапевтическая установка, которая включает в себя уважение к судьбе пациента, к его структурам и к связанному с ними способу освоения мира.

В таких случаях, чтобы достичь цели informed consent, начало терапии в узком смысле слова следует предварить фазой обсуждения тематики, связан­ной с пониманием природы болезни. Такое понимание является предпосылкой появления мотивации к терапии, а следовательно, и «informed consent». Для того, чтобы это понимание было достигнуто без ущерба для первоочередной

 

 

7 В том случае если сразу не удается достичь понимания пациентом природы его болезни (в смысле признания психогенеза), как это очень часто бывает у психосоматических больных, рекомендуется следующий компромиссный прием (компромисс как результат взвешенного решения): пациенту можно предложить принять участие в аналитически ориентированной групповой терапии, чтобы в ее процессе выяснить, подтверждается ли его тезис (болезнь никак не обусловлена психически) или же находит подтверждение диагностическое предположение терапевта, что такую обусловленность или частичную обусловленность все же следует принять во внимание.

 

– 375 –

 

цели, а именно мотивации к лечению, обеим сторонам необходимо терпение. Это имеет особенное значение для больных с базальными или структурными нарушениями. Принадлежащие к этой группе пациенты - чаще, чем больные с неврозами конфликта, - чувствуют, что внешние объекты, определенные лица или всеобщие отношения, например все общество в целом, вредят им или де­лают их больными. Такая экстернализация причины вреда и вины часто слу­жит затем важным внутренним и межличностным защитным регуляциям па­циента; последние представляют собой часть проработки патогенных напря­жений и несовместимостей и в той мере, в какой они осознаются, переживают­ся пациентом как настроенные в тон его Эго, а следовательно, в согласовании с его собственным Эго, как более не представляющие специального интереса данности.

Уважение к автономии пациента предполагает следующее: пациент дол­жен быть подробно проинформирован о поставленном ему диагнозе, включая прогноз, о терапевтическом плане и получать соответствующие консультации в психоаналитически ориентированной психотерапии этому способствует то, что при ее использовании (и по возможности при терапевтическом уходе вооб­ще) диагноз и прогноз вырабатываются отчасти совместно, содействуя тем са­мым тому, что в этой области устанавливаются своего рода партнерские отно­шения. Сотрудничество приобретает здесь особенную важность, ибо предме­том диагностики и терапии в данном случае является личность пациента, ее переживания, ее поведение в самом широком смысле. Поскольку, чтобы дей­ствия терапевта были эффективными, психологический диагноз должен быть понят и принят пациентом, уже на предварительной стадии необходимо пред­принимать терпеливые усилия по достижению вышеназванной кооперации. При этом также следует принимать во внимание то, что понимание природы болез­ни пациентом и терапевтом может быть совершенно различным; терапевт в каждом случае должен относиться к этому с уважением, не отказываясь при этом от своей позиции. Это понимание природы болезни, субъективное пони­мание пациента также является в аналитически ориентированной психотера­пии предметом прояснения и терапевтической обработки.

Кроме того, пациента необходимо информировать как о риске, который сопровождает процесс целенаправленной терапии, так и о возможных ограни­чениях и трудностях. Здесь также необходимо просвещение пациента, способ­ствующее принятию им решения. К этим рискам относится, во-первых, преж­девременное прекращение лечения, вызываемое тяжелым разочарованием и вследствие этого связанное с опасностью отказа от самой возможности психо­терапевтического лечения. Другой риск заключается в изменении установок, влияющих на перемены в жизненных планах как в профессиональной области, так и в сфере личных связей. К таким связям, ставящимся в процессе психо­аналитического лечения под вопрос, могут относится и связи с духовно-ду-

 

– 376 –

 

шевной общностью, например с каким-либо религиозным институтом. Если бы, скажем, какому-нибудь священнику советом его церкви, аббатом или приором был предоставлен отпуск для того, чтобы он изучал в университете пси­хологию и закончил при этом курс психоанализа, то это дало бы ему возмож­ность указать этим ответственным лицам на то, что тем самым мог быть дан старт определенному процессу, который побудил его к разрыву с конгрегацией. Подобные риски могут возникнуть в отношении тесных личных связей, напри­мер брака. Пример: тяжелобольная в невротическом отношении пациентка, симптомы которой сильно стесняли не только ее саму, но и ее мужа и ее семью, явным образом избегала того, чтобы в процессе психоаналитической работы темой рассмотрения становились ее брак, личность ее мужа, ее отношение к нему, тогда как во всем остальном она с большим усердием старалась следо­вать основному правилу психоанализа, правилу свободной ассоциации. Когда в процессе терапии на это было обращено ее внимание, она настойчиво утвер­ждала, что эти темы не подлежат анализу. Стало ясно, что она не только ни за что не хочет дестабилизировать свой брак критическим рассмотрением, но и вообще даже просто разговаривать о нем. Когда терапевт спросила ее, что бы она предпочла, если бы у нее был выбор между двумя возможностями, возможностью откровенно говорить о браке и муже и таким образом, быть может, найти путь к улучшению или даже избавлению от своих симптомов, и возмож­ностью и далее не затрагивать эти темы и сохранять в силе психически обус­ловленные симптомы, она после короткого размышления объявила, что тогда она в любом случае выбрала бы вторую альтернативу. После этого терапевт выразила мнение, что при таких предпосылках дальнейшее проведение психо­аналитической терапии не имеет никакого смысла и что следует подумать, не лучше ли в таком случае закончить лечение. На следующем терапевтическом сеансе у обоих партнеров по терапевтической кооперации возникла одна и та же мысль, а именно, что муж мог бы включиться в процесс лечения, если бы он был сначала приглашен для разговора с глазу на глаз с терапевтом, и что ре­зультатом этого могло бы стать дальнейшее лечение. Так и было сделано, при­чем внешне супруг был настроен скептически по отношению к психоанализу. Все же в дополнение к продолжавшемуся индивидуальному анализу был про­веден курс супружеской терапии. После этого была достигнута договоренность о комбинации индивидуальной терапии и группового лечения, которая в конеч­ном счете привела к весьма удовлетворительным результатам.

Пациенту следует указать на то, что благодаря более основательному пси­хоанализу могут быть достигнуты внутренние изменения, оказывающие соот­ветствующее влияние на психосоциальную и социальную реальность; эти из­менения труднопредсказуемы, и поэтому настоятельно рекомендуется прини­мать важные для жизни решения лишь после того, как они основательно про­работаны в ходе лечения. Следует также указать на риск внезапного прекраще-

 

– 377 –

 

ния лечения, затем на кратковременную или более продолжительную интенси­фикацию симптомов, а также на чередование симптомов и на появление до сих пор не проявлявшихся симптомов.

К врачебному, а тем самым и к психотерапевтическому поведению, которое соответствует действительным морально-этическим нормам «informed consent», относится также и опирающееся на дифференциальные показания обоснование терапевтом предлагаемых им приемов, отличающихся от других существующих терапевтических методов; при этом не имеет значения, владеет ли ими и может их применить сам терапевт или же для того, чтобы прибегнуть к ним, он должен сделать предложение о подключении к работе коллеги или направить пациента к нему как к более компетентному в данной области специалисту. Для этого тера­певту необходимо принять взвешенное решение, о котором он должен информи­ровать пациента; решение относительно обстановки (индивидуальная терапия, групповая терапия, семейная терапия, амбулаторное лечение, лечение в полнос­тью или частично стационарных условиях), решение относительно среды, со­действующей терапии (доминирующий в общем и целом язык, применяемый согласно определенным правилам, содействие связанных с языком действий, как это происходит в психодраме, среда телесного переживания, музыки, творчес­кой экспрессии). Решения должны быть приняты также относительно методи­ческого направления и связанной с ним теоретической ориентацией на то или иное учение о природе болезни и на тот или иной вид терапии (ориентация на психоанализ, на теорию учения, на системную теорию).

Вторым императивом, которому, согласно Бошану и Чилдрессу, должна следовать врачебная и соответственно терапевтическая деятельность, является требование исключения любого вреда (primum non nocere). Принцип, заключа­ющийся в том, что пациенту следует помогать, а не вредить ему, сформулиро­ван уже в даваемой каждым врачом клятве Гиппократа, причем «помощь» и «ненанесение вреда» первоначально рассматривались как равноправные обя­занности врача и лишь позднее был установлен приоритет исключения вреда (Patzig, 1994). Фактически в корпусе Гиппократа невозможно обнаружить не­посредственных указаний на приоритет исключения вреда, и, возможно, он ос­новывается на не совсем точном переводе одного пассажа в одном из текстов этого корпуса (Beauchamp and Childress 1983, с. 106). Бошан и Чилдресс склон­ны различать императивы исключения вреда и оказания помощи, утверждая приоритет «Primum non nocere».

На первый взгляд может показаться, что императив исключения нанесения вреда имеет для психотерапии меньшее значение, чем, например, для оператив­ных медицинских специальностей, для по необходимости вторгающейся в орга­низм и манипулирующей им медицины со всеми ее рисками, что вмешательство, осуществляющееся посредством языка, о котором, как правило, идет речь в пси­хотерапии, менее опасно для пациента. Так ли это на самом деле? Вред, который

 

– 378 –

 

может причинить терапевт, возможно, менее бросается в глаза, менее заметен как пациенту, так и терапевту, чем последствия ошибки или неосторожности в соматической медицине. Возможно, вред, наносимый пациенту дефектами медицинского технического оборудования или оперирующим хирургом, ослабившим внимание вследствие переутомления, более очевиден. Однако соответствующие феномены, пусть и намного менее яркие по формам своего проявления, почему их намного легче не замечать, а при случае и отвергать, существуют и в «разговорной» терапии, в психотерапии. Кроме того, при планировании терапевтического процесса, все равно соматического или психотерапевтического рода, следует указать пациенту на то, что даже при самом лучшем лечении ему может быть причинен вред, предвидеть который невозможно.

К наиболее распространенным недостаткам терапевтической техники от­носится неуважение к определенным границам толерантности пациента, гра­ницам индивидуальной терпимости к страху, стыду, вине, близости и дистан­ции. Такое неуважение может быть результатом конфликта между следующими тенденциями: потребностью - часто нарциссически окрашенной - в достижении быстрого и основательного терапевтического воздействия и требованием уважать внутренние структуры пациента и прежде всего развивающееся у него в процессе терапии как выражение его отношения к миру и самоутверж­дения сопротивление, являющееся, кроме того, также и важным регулятором в процессекомпенсации напряжения. Так, одна пациентка, страдавшая тяжелы­ми базальными нарушениями, раз за разом прерывала стационарное лечение в авторитетных психосоматических клиниках, потому что связанная с пребыванием в клинике тесная пространственная и межличностная близость с другими людьми была для нее чрезмерной; противостоять этому она могла, только отка­завшись от терапии, предписанной ей лечебным планом. Если ее терапевт реа­гировал на это при помощи критически окрашенных увещеваний и настоятель­ных требований в каждом случае тщательно соблюдать терапевтические пред­писания, она пыталась сначала объяснить ему проблему своей нетерпимости к близости других людей. Если она чувствовала, что ее не понимают, она, стре­мясь защитить себя, спешно покидала клинику. В этом случае следует говорить о некорректном применении техники работы с терпимостью или нетерпимос­тью к близости других людей; вред, ставший результатом этого применения и состоящий в прекращении лечения и соответствующем разочаровании пациентки в терапии, не был заранее предусмотрен. Кроме того, следует отметить, что в этом случае не были продуманы дифференциальные показания для ра­мочных условий применения терапии, для соответствующей обстановки. Оче­видно, что для этой пациентки стационарная терапия представляла собой слиш­ком высокую нагрузку в том, что касается ее адаптации к близости других лю­дей. Следовало бы обсудить с ней перспективу частично-стационарного (пре­бывание в клинике в течение одного дня) лечения.

 

– 379 –

 

Нередко в силу склонности к переоценке своей компетентности, усилен­ной наблюдающейся у пациента тенденцией к его идеализации, психотерапевт не использует возможность привлечения к лечению других специалистов, на­пример, не подключает к процессу лечения пациента с депрессивными нару­шениями психиатра, использующего в лечении фармацевтические средства; или же терапевт недооценивает значение соматического заболевания, которое по­дозревается у пациента, и, стремясь защититься от душевной травмы, от зача­стую обидной в таких случаях мысли, что он нуждается в коллегиальной помо­щи, отказывается от необходимой для прояснения дифференциального диагно­за консультативной поддержки со стороны кого-нибудь из своих коллег. В этом случае речь идет об объективной необходимости и одновременно о моральном императиве, собственном инструментарии терапевта, который, чтобы избежать вреда, следует содержать в исправном состоянии, например поддерживая на достаточном уровне собственную терпимость к душевным травмам. В этой связи необходимо вспомнить также и о показаниях к смене обстановки, например на основании сильной склонности к самоубийству. Переоценка терапевтом соб­ственной компетентности может сыграть свою роль также и в таких случаях, как и при ответе на вопрос, который в конечном счете решается психиатричес­кими институтами: в каких условиях, открытых или закрытых, следует осуще­ствлять уход за тем или иным пациентом. Кроме того, здесь необходимо по­мнить и об опасности для третьих лиц.

Принцип исключения вреда включает в себя также и необходимость посто­янно иметь в виду то, как психотерапия может влиять на близких пациента, в особенности на его партнера и детей. В таких ситуациях включение в терапев­тический процесс важных референтных персон следовало бы очень тщательно обдумывать, причем не только ввиду угрожающей им опасности, a прежде все­го в интересах пациента, которому в таких обстоятельствах также может угро­жать опасность.

В этой связи необходимо подумать о том, какое воздействие психотерапия может оказать и на того, кто ее проводит. Хайгл и Ибенталь писали по этому поводу:

 

«В области инструментальной медицины является само собой разу­меющимся, что для того, чтобы избежать нанесения больному ка­кого-либо вреда, инструменты, приборы и аппараты содержатся в надлежащем порядке. Точно так же и в психологической медицине должно быть столь же очевидным то, что для того, чтобы сохраня­лась и повышалась терапевтическая компетентность психотерапев­та, его «психический аппарат» также должен содержаться в пол­ном порядке. Этому служат специальное и дополнительное обуче­ние, особый контроль и надзор, но не часто приходилось слышать или читать о самоанализе как о средстве такого психического ухо­да» (Heigl und Ibenthal, 1984, с. 87).

 

– 380 –

 

В этом смысле интересам пациента и собственным интересам психоте­рапевта весьма способствовало бы, если бы последний после каждого ле­чебного сеанса самокритично спрашивал себя, что он мог пропустить, упу­стил или просто неправильно сделал и как предположительно это повлияет на пациента и на дальнейший ход терапии. В психотерапии, причем именно аналитически ориентированной, осуществлять подобный регулярный кри­тический самоконтроль зачастую нелегко. Многие пациенты склонны идеа­лизировать своего терапевта (в начальной фазе психоанализа это происходит регулярно) и тем самым, возможно, содействовать ослаблению его спо­собности к критическому отношению к самому себе. Кроме того, эти паци­енты могут стремиться к некоему «бесконечному анализу» лишь для того чтобыим совсем не нужно было думать об отрыве от диады, которую они воспринимают как идеальную. Как правило, такие пациенты также не осо­бенно стимулируют самокритику терапевта. С тех пор как так называемый контрперенос терапевта стал определяться как его перенос, который охва­тывает целостность бессознательных реакций аналитика на личность ана­лизируемого и в особенности именно на его перенос (Laplanche und Portalis 1972, с. 164), терапевту необходимо регулярное осмысление этих феноменов и своего рода самоаналитический «уход» за собственными внутренни­ми структурами: выполнение этих условий соответствует долгу терапевта заботиться о пациенте и способствует исключению нанесения ему вреда. Это показано в особенности в том случае, если в связи с лечением какого-нибудь пациента у терапевта появляются такие микросимптомы, как сонли­вость, головные боли, депрессивное или мрачное настроение и т. д. (Hartkamp und Heigl-Evers, 1995).

Соблюдение сроков лечения после того, как процесс терапии уже начат, также иногда может осуществляться небрежно, что ведет к вредным послед­ствиям для пациента. Терапевт проявляет небрежность, когда не думает о том, что время для пациента всегда означает ограничение: ограничение его ожида­ний, возможностей и в конечном счете жизни вообще. Именно при психоаналитически ориентированном терапевтическом процессе существует опасность, что пациент, и не только он, но и терапевт, придают недостаточное значение фактору «исчезающего» времени, поскольку в работающей с временной стимуляцией регрессии терапии всегда доминируют первичные процессы, ослаб­ляющие сознание исчезновения времени, присущее его реалистичному пере­живанию. Как известно, Фрейд говорил по этому поводу, что в области действия первичного процесса господствует безвременность (Freud, CC XV, с. 80, 1933). Кроме того, естественно существует страх перед разлукой, разлукой и новым началом, которые могут (как для пациента, так и для терапевта) служить мотивацией к тому, чтобы - принося вред пациенту - отрицать реальность фак­тора времени.

 

– 381 –

 

Следует отметить, что и в области, использующей специальные методичес­кие приемы вербальной терапии, могут встречаться такие проявления поведения терапевта, которые однозначно вредят пациенту и также должны рассматривать­ся как ошибки и небрежность. Речь идет о случаях сексуальных злоупотребле­ний в процессе психотерапии, сообщения о которых постоянно появляются в литературе (Becker-Fischer und Fischer, 1995; Hirsch, 1993; Krutzenbichler, 1993; 1997; Krutzenbichler und Esser; 1991). При этом речь идет об активных попытках обольщения, которые в некоторых случаях могут инициироваться пациентом или пациенткой, на что терапевт, будь то мужчина или женщина, реагирует не так, как ему предписывает используемый им метод, а активно способствуя удовлетворению собственных потребностей и желаний. В каждом таком случае не со­блюдаются две основополагающие установки психоаналитической психотера­пии, а именно воздержание и нейтральность. Обе эти установки, в особенности воздержание, ориентируются непосредственно на императив исключения нане­сения вреда, на nil nocere*, так что и с этой точки зрения удовлетворение импуль­сивных желаний как пациента, так и терапевта представляет собой ошибку. Кро­ме того, такое поведение, особенно при наличии патогенетических травматичес­ких факторов, может приводить к ретравматизации со всеми соответствующими вредными для пациента последствиями (Becker-Fischer, 1995; Fischer und Fischer-Becker, 1997). Если в процессе терапии у обоих участников возникает сильное и устойчивое эмоциональное влечение друг к другу, связанное с перспективой дли­тельных и прочных отношений, то такую ситуацию следует обсудить, а терапию прекратить, поскольку предпосылок для ее проведения более не существует. За­тем, по окончании согласованной фазы некоторого ожидания, бывшие участни­ки терапевтического процесса могут реализовать свои желания.

В соответствии с идущей от Гиппократа традицией врачи в равной степени должны как оказывать своим пациентам помощь, так и пытаться уберечь их от какого-либо вреда; одним из важнейших мотивов биомедицинских исследова­ний является то, что они ведут к улучшению самочувствия большего количе­ства людей, к здоровью во всем обществе (как, например, при прививках жел­той лихорадки и коровьей оспы) (Beauchamp and Childress, 1983, с. 149). Со­гласно имеющимся эпидемиологическим данным по психически обусловлен­ным заболеваниям (см. Schepank, 1987, 1990; Reister et al., 1989), задачей пси­хотерапии также должно стать снижение явно растущего количества больных, страдающих психически обусловленными нарушениями, осуществляемое по­средством превентивных мер, ранней диагностики и своевременного лечения.

Принцип обязательности помощи также ставит психотерапевта перед спе­цифическими проблемами. Требуется, чтобы предлагаемая им помощь разво­рачивалась в направлении кооперации, чтобы пациент не оставался пассивным

 

 

* Никоим образом не навредить (лат.).

 

– 382 –

 

и зависимым реципиентом помощи, к чему он часто склоняется в начале терапевтического процесса. В этом смысле помощь заключается, как правило, в снижении иррациональной потребности в помощи. Для помощи, заключающейся в повышении способности к самопомощи, которая связана с действиями, следующими как технико-терапевтическим, так и морально-этическим руководящими установлениям, важную роль играют концепции рабочего союза (Greenson. 1973) или - в групповой терапии - рабочих отношений (König, 1974), а также терапевтическое расщепление Эго (Sterba, 1934).

Обязанность оказывать помощь, а при известных обстоятельствах и в патерналистских формах, оборачивается для психотерапевта своей самой неожиданной стороной при лечении пациентов с наклонностью к саморазрушающим действиям (порезам и пр.). В таких случаях речь идет о том, чтобы оказывать медицинскую помощь посредством активных действий, например связывая раненого и т. д., патерналистская форма оказания помощи выглядит морально обоснованной в тех случаях, когда пациент имеет наклонность так или иначе наносить вред самому себе и не готов или не в состоянии занять такую позицию, которая предоставила бы ему самому достаточную защиту. В таких ситуациях терапевт должен вновь и вновь принимать взвешенные решения, выби­рая между обязанностью оберегать пациента от всяческого вреда, периодически беря на себя ответственность, и уважением к его автономии.

Даже если проходящий психотерапевтическое лечение пациент из-за актуальной опасности самоубийства должен быть помещен в закрытое отделение, ему должно быть разъяснено, что это также является актом оказания помощи. Ему следует кратко объяснить, что, совершая самоубийство, он намеревается осуществить и при известных условиях осуществит радикальное прекращение всех отношений, что теперь терапевт обязан заботиться о нем, для чего для него необходимо создать безопасную ситуацию, от которой он, однако, сможет впоследствии отказаться, если того захочет. Терапевт должен пообещать паци­енту, что он будет посещать его в закрытом отделении, чтобы они всегда могли продолжить временно прерванную беседу.

Выше уже упоминалось о том, что обязанность исключать нанесение вре­да и обязанность оказывать помощь могут частично пересекаться. В этой связи следует указать на то, что в психотерапии оказание помощи направлено не только на ослабление или ликвидацию определенных нарушений и симптомов, но и на целостность жизненной ситуации пациента. Речь идет о том, чтобы поддер­живать пациента во всей целостности его ситуации, содействовать максималь­ному прогрессу его развития, способствовать сохранению и реализации нахо­дящихся в его распоряжении ресурсов (Fürstenau, 1992; Sachsse, 1996). Чрез­мерная концентрация на терапевтической ситуации в узком смысле, например, на диаде индивидуального анализа, приводящая к тому, что окружение пациен­та и его будущее выпадают из поля зрения, может оказаться в данной области не слишком эффективной.

 

– 383 –

 

Оказание помощи подразумевает, что психотерапевт должен не только ин­формировать пациента о спектре имеющихся в наличии способах оказания помощи (методы различных школ, комбинации методов, институциональные условия, различная обстановка), но и при соответствующих дифференциаль­ных показаниях делать доступными для него эти возможности, даже если они находятся вне области его компетенции и он должен направить пациента к ка­кому-либо из своих коллег или передать его другим институтам. Выше эта про­блема уже освещалась в связи с руководящим принципом «informed consent». Эффективности оказываемой терапевтом помощи может способствовать и его чистосердечное признание собственных ошибок и неточностей, допущенных в процессе установления диагноза и терапии, сопровождаемое искренним вы­ражением сожаления.

Теперь рассмотрим четвертый предложенный Бошаном и Чилдрессом руко­водящий медико-этический принцип, принцип справедливости, и связанный с ним круг проблем, затрагивающих распределение ресурсов, микро- и макроэти­ку. И здесь возникает вопрос о том, всегда ли морально оправданна часто приме­няемая в психотерапии селекция показаний (Zielke, 1979), ориентирующаяся на подобные размышления: какой пациент наиболее пригоден для предлагаемого мной терапевтического репертуара, для созданных мною условий терапии (а так­же для необходимой мне меры «душевного мира»)? Дело здесь не сводится к тому, что есть, мол, симпатичные пациенты, которым оказывают предпочтение при назначении терапии; однако чрезмерная селекция показаний способствует тому, что в практике иных - не самых лучших - психотерапевтов приятным па­циентам, приятным благодаря, например, выделяемым для их лечения финансо­вым субсидиям, приятным из-за гибкости, с которой для них могут устанавливаться сроки лечения, и, не в последнюю очередь, приятным в силу своего менталитета, оказывается предпочтение. Нельзя сказать, что в таких случаях непос­редственно отыскивается пациент, требующий не слишком больших усилий в силу незначительной тяжести своих нарушений; однако предпочтение отдается пациенту, у которого с меньшей вероятностью ожидаются кризисы, вызываемые суицидальным настроением и попытками самоубийства, психотическими реак­циями и иными такого рода явлениями. Этот вид чрезмерной селекции показа­ний, способствуя не вызванной необходимостью пролонгации сроков лечения и, соответственно, составлению длинных листов ожидания, ведет к тому, что иные практикующие терапевты не проводят кризисных интервенций и вообще не бе­рутся за лечение тяжелых в прогностическом отношении случаев. Определенная адаптация показаний (Heigl, 1981, 1987с; Zielke, 1979), которая при использова­нии модифицированных методов могла бы способствовать лечению пациентов, которым не подходят традиционные терапевтические приемы, часто также не принимается в расчет. Кроме того, когда терапевт ставит перед собой тяжелую задачу лечения пациента, страдающего тяжкими расстройствами, он, естествен-

 

– 384 –

 

но, должен четко осознавать границы своих терапевтических возможностей и правильно оценивать как решительность вызова, который он намеревается при­нять, так и предел