Механизмы боли рото-лицевой области
Боль - физическое чувство, связанное с травмой или заболеванием - является исключительно сложным нейро-физиологическим процессом. При поверхностном рассмотрении она выглядит просто защитным рефлекторным механизмом, предупреждающим человека об опасности или повреждении. Она, конечно, действует этим способом, как можно видеть, когда человек касается горячего предмета и рефлекторно одергивает руку (ноцицептивныи рефлекс), но это, очевидно, не единственный вид боли. Часто боль ощущается в организме спустя долгое
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5е1 edition, Mosby
время после получения травмы. Следовательно, избегание или защита от повреждения не подходит как единственное объяснение.
МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ
В течение многих лет считалось, что степень и число раздраженных ноцицепторов были ответственны за интенсивность боли, воспринимаемой ЦНС. Однако это не считается правильным клинически. У некоторых пациентов небольшие травмы создают большую боль. У других только легкая боль бывает при гораздо большей травме. Когда боль была изучена, стало все более ясно, что степень страдания не связана напрямую со степенью повреждения ткани. Вместо этого, степень страдания больше относится к воспринимаемой угрозе травмы и величине внимания, уделяемого травме.
Когда этот феномен впервые поняли, он определил современные теории боли. В 1965 году теория контроля ворот модуляции боли была разработана для объяснения феномена, и в 1978 году теория была модифицирована. Модулирование боли означает, что импульсы от вредоносного раздражения, которые первично переносятся афферентными нейронами от ноцицепторов, могут быть изменены до того, как они достигают коры для распознания. Это изменение (модуляция) сенсорного входного сигнала может происходить, когда первичные нейронные образуют синапс с интернейроном, когда он первоначально входит в ЦНС или когда входящий сигнал поднимается в ствол или кору. Это влияние может иметь возбуждающий эффект, который усиливает вредоносный раздражитель, или он может иметь ингибирующий эффект, который уменьшает раздражитель.
Состояния, которые влияют на модуляцию вредоносного входного сигнала, могут быть либо психологическими, либо физическими. Психологические факторы относятся к эмоциональному состоянию человека (счастлив, печален, доволен, депрессирован). Кроме того, первичные условия влияют на реакцию человека на вредоносный раздражитель. Физические факторы (отдыхающий или утомленный) также влияют на модуляции боли. Воспаление ткани и гиперемия имеют тенденцию усиливать ощущение боли. Таким же образом, длительность раздражителя имеет тенденцию влиять на боль возбуждающим образом. Другими словами, чем длительнее ощущается раздражитель, тем сильнее становится боль.
Для клинициста важно различать разницу между 4 понятиями:
1. Ноцицепция относится к вредоносному раздражителю, происходящему из сенсорного рецептора. Эта информация переносится в ЦНС первичным нейроном.
2. Боль является неприятным чувством, воспринимаемым корой, обычно как результат входящего ноцицептивного сигнала. Однако, наличие ноцицептивного сигнала не всегда связано близко с болью. Как ранее упоминалось, ЦНС имеет способность изменять и модулировать ноцицептивный входящий сигнал до того, как он достигнет коры для распознания. Следовательно, ноцицептивный входящий сигнал, поступающий в ЦНС, может быть модифицирован таким образом, что кора никогда не воспримет его как боль. Эта способность ЦНС модулировать вредоносное раздражение является исключительно важной функцией. Как обсуждается далее в этой главе, модуляция ноцицептивного входящего сигнала может как усиливать, так и ослаблять восприятие боли.
3. Слово «страдание» относится к тому, как человек реагирует на восприятие боли. Когда боль воспринимается корой, начинается очень сложное взаимодействие многих факторов. Факторы, такие как переживание, ожидание, воспринимаемая угроза травмы и внимание, привлекаемое к травме, определяют до какой степени человек будет страдать. Следовательно, страдание может не быть пропорционально отнесено к ноцицепции или боли. Пациенты, испытывающие мало боли, могут сильно страдать, а другие со значительной болью могут страдать меньше.
4. Болевое поведение относится к зрительным и слуховым действиям, которые сообщают другим о страдании. Болевое поведение является единственной коммуникацией, которую клиницист воспринимает относительно болевого переживания. Это поведение настолько индивидуально, насколько сами люди.
Клиницист должен понимать, что информация, передаваемая пациентом врачу, не является ни ноцицепцией, ни болью, ни страданием. Пациент передает только свое болевое поведение. Однако именно через эту коммуникацию клиницист должен вникнуть в проблему пациента, чтобы попытаться купировать болевое расстройство. Часто это трудная задача.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Организм имеет, как минимум, 3 механизма, которыми боль может быть модулирована: система неболевого кожного раздражения, система переменного болевого раздражения и психологическая модулирующая система.