СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ
Диффузный гломерулонефрит
Определение: диффузный гломерулонефрит (острый и хронический) – общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением капилляров клубочков почек.
Клинические проявления диффузного гломерулонефрита:
1. Отеки.
2. Симптомы почечной артериальной гипертонии.
3. Нарушения мочеотделения и изменения мочи.
Острый гломерулонефрит (остронефритический синдром)
Опросите больного с острым гломерулонефритом и выявите жалобы на:
§ отеки, особенно на лице по утрам;
§ уменьшение количества отделяемой мочи за сутки (олигурию), кровавую мочу (цвета "мясных помоев", кроваво-бурую);
§ головные боли, головокружение, нарушения зрения, одышку смешанного характера, сердцебиение, обусловленные артериальной гипертонией;
§ боли в поясничной области, которые бывают в 1/3 случаев, двухсторонние, неинтенсивные, без иррадиации, обусловлены растяжением почечной капсулы увеличивающимися почками.
Соберите анамнез у больного острым гломерулонефритом:
Для острого гломерулонефрита характерно острое начало после острых инфекционных заболеваний. Чаще это ангина, обострение хронического тонзиллита, несколько реже ОРЗ, отиты, синуситы, скарлатина, гнойничковые поражения кожи. Ведущая роль в возникновении острого гломерулонефрита принадлежит стрептококку, особенно β-гемолитическому стрептококку группы А, 4 и 12 типов. Кроме стрептококковой инфекции развитию острого гломерулонефрита может предшествовать стафилококковая, пневмококковая инфекция, а в некоторых случаях и вирусная инфекция (пневмония, паротит, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз).
Между вспышкой инфекции и появлениями первых симптомов острого гломерулонефрита проходит 10-20 дней, в течение которых в результате аутоиммунных процессов образуются комплексы антиген-антитело, фиксирующиеся на базальных мембранах эндотелия капилляров клубочков, вызывая их повреждение.
Продолжительность острого гломерулонефрита 1-4 месяца. В 70% случаев наступает выздоровление, если же симптомы гломерулонефрита не исчезают в течение 12 месяцев и более, то это является критерием перехода в хроническую форму.
Кроме классического течения с бурным началом, наличием отеков, артериальной гипертензии, изменений в моче возможна латентная форма – с постепенным началом без выраженных клинических проявлений, которая выявляется только по изменениям мочи.
Проведите общий осмотр больного:
Состояние больного - Может быть тяжелым, средней тяжести и даже удовлетворительным.
Сознание – обычно сохранено даже при тяжелом течении, исключение составляют случаи, протекающие с отеком мозга.
Отеки – являются одним из наиболее ранних и частых признаков острого гломерулонефрита. Они обычно больше выражены по утрам, локализуются на лице (facies nefritica), особенно на веках, под глазами, нередки отеки нижних конечностей, кресца. при большой задержке жидкости возможен отек наружных половых органов и появляется жидкость в полостях (асцит, гидроторакс). К вечеру отеки мене выражены. Эти отеки бледные.
Основной причиной отеков при остром гломерулонефрите является поражение почечных клубочков, ведущее к уменьшению фильтрации воды и задержке ее в организме, то есть развивается гиперволемия, повышается гидростатическое давление в сосудистом русле. Наряду с этим имеет значение повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, обусловленное гиперальдостеронизмом, повышение проницаемости капилляров вследствие увеличения содержания гиалуронидазы.
Выявите симптомы острого гломерулонефрита при обследовании сердечно-сосудистой системы:
Одним из ведущих синдромов гломерулонефрита является артериальная гипертония, что обуславливает все изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Степень повышения артериального давления соответствует тяжести острого гломерулонефрита. Обычно систолическое артериальное давление (САД) повышается до 140-160 мм рт.ст., диастолическое (ДАД)– до 90-110 мм рт.ст., но возможен и более высокий уровень: САД до 200 мм рт.ст, ДАД до 130 мм рт.ст.
Ведущее значение в возникновении артериальной гипертонии имеет увеличение объема циркулирующей крови вследствие гиперволемии, что связано со снижением фильтрационной способности почек, задержкой воды и натрия. Увеличение объема циркулирующей крови приводит к увеличению ударного объема сердца и подъему САД.
Если вступает в действие механизм ренин-ангиотензин, ренин-альдостерон вследствие гиперемии юкстагломерулярного аппарата, то повышается ОПС и ДАД, причем повышение будет стойким.
При исследовании сердца определяется его расширение влево за счет дилатации левого желудочка, обусловленной остро возникшим увеличением массы крови.
При пальпации - верхушечный толчок смещен влево, разлитой, несильный, нерезистентный.
При перкуссии – смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
При аускультации – тоны сердца приглушены, если есть гидроперикард – ослаблен 1 тон на верхушке вследствие отека, миокардиодистрофии, акцент 2 тона на аорте (артериальная гипертония), возможен систолический шум на верхушке при возникновении относительной недостаточности митрального клапана, при выраженных поражениях миокарда выслушивается диастолический ритм галопа, экстрасистолия. Определяется брадикардия – раздражение барорецепторов каротидного синуса вследствие повышенного артериального давления. Появление тахикардии у больных острым гломерулонефритом говорит о сердечной недостаточности.
У больного с острым гломерулонефритом может развиться острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, застойного кашля, влажных хрипов в легких, в тяжелых случаях – отека легких. Это возникает вследствие быстро развивающейся артериальной гипертонии, нарушения питания сердца из-за сужения коронарных артерий.
Проведите пальпацию почек:
При остром гломерулонефрите почки не пальпируются, болезненность не типична.
Оцените анализы мочи:
1. Анализ мочи.
При физическом исследовании определяется олигурия до 500 мл в сутки из-за уменьшения фильтрации, высокая относительная плотность мочи (более 1020) – гиперстенурия, цвет «мясных помоев» или красно-бурый вследствие макрогематурии (происходит проникновение эритроцитов в мочу через пораженную стенку капилляров клубочков).
При биохимическом исследовании определяется протеинурия, которая наряду с гематурией относится к обязательным классическим изменениям мочи при остром гломерулонефрите. Величина протеинурии обычно 1-10 г/л, но в первые дни заболевания может достигать 40-90 г/л. Высокое содержание белка в моче отмечается первые 7-10 дней, в дальнейшем протеинурия невысокая, около 1 г/л, но держится долго, порой до 12 месяцев. Механизм протеинурии тот же, что и гематурии.
При микроскопическом исследовании осадка мочи отмечается:
§ гематурия – обязательный, постоянный признак, в 13-15% случаях бывает макрогематурия, в остальных случаях микрогематурия от 4-5 до 50-60 эритроцитов в поле зрения, эритроциты преимущественно выщелоченные;
§ лейкоцитурия может быть, но не более 10-15 в поле зрения (асептическая);
§ цилиндрурия – необязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75% случаях находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры до 10-20 в поле зрения.
2. Анализ мочи по Нечипоренко – определяется значительное повышение количества измененных эритроцитов, количество лейкоцитов и цилиндров остается нормальным или незначительно повышается.
3. Бактериологическое исследование мочи (посев) – бактериурия отсутствует.
Оцените функциональные пробы почек.
1. Проба по Зимницкому: выявляется олигурия, повышение плотности мочи во всех порциях.
2. Проба Реберга: определяется снижение фильтрации ниже 65 мл/мин, реабсорбция остается нормальной.
Оцените клинический и биохимический анализы крови.
1. Клинический анализ крови: часто выявляется умеренная нормохромная анемия, обусловленная снижением гемопоэтической функции почек, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, преходящая эозинофилия, ускорение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты обычно остается неизмененным.
Увеличивается содержание в сыворотке крови a2 и g-глобулинов на фоне умеренной гипопротеинемии.
Оцените ЭКГ:
§ при артериальной гипертонии будут отмечаться признаки гипертрофии левого желудочка;
§ при развитии гидроперикарда – снижение вольтажа всех зубцов;
§ при гидротораксе – нагрузка на правые отделы сердца.
Оцените рентгенограммы грудной клетки:
§ при исследовании сердца может выявляться увеличение левого желудочка за счет его гипертрофии и дилатации, при развитии гидроперикарда – увеличение размеров сердечной талии;
§ при исследовании легких может выявляться застой в корнях легких при выраженном отечном синдроме или сердечной недостаточности, при наличии гидроторакса – жидкость в плевральных полостях.
Оцените данные изотопного и ультразвукового методов исследования.
§ при изотопном исследовании почек на ренограммах выявляется симметричное снижение секреции, при сцинтиграфии – диффузное уменьшение функционально активной ткани;
§ при ультразвуковом исследовании почек выявляется двухстороннее диффузное изменение структуры почечной ткани, размеры почек нормальные или несколько увеличены.