Острая почечная недостаточность
Различают 4 периода в течении острой почечной недостаточности.
1. Начальный или период действия этиологического фактора (длительность зависит от этиологического фактора и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток).
2. Олигоанурический, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность от нескольких дней до 3-4 недель).
3. Период восстановления диуреза, состоящий из двух фаз:
а. Фаза начального диуреза (количество мочи около 500 мл в сутки);
б. Фаза полиурии (количество мочи2-3 л и более в сутки).
Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней, в среднем 9-11 дней.
4. Период восстановления функции почек (период выздоровления), длится 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.
Опросите больного с острой почечной недостаточностью и выявите жалобы:
В начальный период жалобы зависят от характера причины, вызвавшей острую почечную недостаточность.
В олигоанурический период появляются жалобы на адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту, сонливость, заторможенность сознания, мышечные подергивания, которые обусловлены нарастанием азотемии, ацидоза, электролитных нарушений. Нарастает одышка из-за ацидоза и отека легких. Возможны жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, обусловленные расстройством ритма в связи с гиперкалиемией.
В период восстановления диуреза и функции почек по мере уменьшения азотемии, ацидоза и электролитных расстройств жалобы исчезают постепенно.
Соберите анамнез у больного с острой почечной недостаточностью:
Причины возникновения острой почечной недостаточности могут быть преренальные, ренальные и постренальные.
Преренальные– нарушения почечной гемодинамики вследствие гиповолемии, низкого венозного давления, нарушения микроциркуляции.
1. Шок:
§ травматический;
§ бактериемический;
§ геморрагический;
§ кардиогенный и др.
2. Заболевания, приводящие к дефициту воды и соли:
§ неукротимая рвота;
§ понос;
§ фистулы желудка.
3. Тяжелые инфекции (септицемия, эндотоксемия при грам-отрицательной инфекции).
Ренальные– поражения паренхимы почек.
1. Воздействие нефротоксических веществ:
§ четыреххлористый углерод;
§ соли тяжелых металлов;
§ мышьяк;
§ этиленгликоль;
§ некоторые лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, хинин, ртутные препараты);
§ укусы ядовитых змей и насекомых.
2. Острые заболевания почек:
§ острый гломерулонефрит;
§ острый пиелонефрит;
Постренальные– нарушения оттока мочи:
§ Острые нарушения оттока мочи почечными камнями;
§ Опухоли тазовых органов и мочевого пузыря в результате ретроперитонеального фиброза;
§ Гипертрофия предстательной железы;
§ Беременность;
§ Заболевания спинного мозга.
Нарушение почечной гемодинамики и воздействие нефротоксических веществ составляют 90% всех случаев острой почечной недостаточности.
Возникающие при этом морфологические изменения касаются в основном канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия, сопровождающимися отеком и инфильтрацией интерстициальной ткани. Клубочковые нарушения обычно незначительны. В результате этих изменений наступает острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции обеих почек. В большинстве случаев эти повреждения обратимы. В течении острой почечной недостаточности различают 4 периода (см. выше).
Проведите общий осмотр больного:
Состояние больного всегда тяжелое, может быть крайне тяжелым.
Сознание – заторможено вплоть до уремической комы, возможно дыхание Куссмауля.
Осмотр лица – при уремической коме отмечаются узкие зрачки.
Осмотр кожных покровов – бледно-землистого цвета, кожа сухая, неэластичная, шелушится.
Выявите симптомы острой почечной недостаточности при исследовании больного по системам:
Органы дыхания: возможно развитие гидроторакса (тупой перкуторный звук, резкое ослабление голосового дрожания и дыхания), отека легких (дыхание ослабленное везикулярное, влажные незвонкие разнокалиберные хрипы), бронхита, пневмонии.
Сердечно-сосудистая система: характерно увеличение размеров сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, обусловленный развитием миокардита, иногда шум трения перикарда (уремический перикардит). У части больных развивается артериальная гипертония, тахикардия. Если развивается гиперкалиемия, то появляется брадикардия, наджелудочковые аритмии.
Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым или коричневатым налетом, нередко появляется стоматит, появляются симптомы желудочной и кишечной диспепсии, возможны кровотечения, обусловленные азотемией.
Органы мочевыделения: почки не пальпируются, безболезненны.
Нервная система: появляются миоклонические подергивания мышц, судорожные припадки.
После наступления полиурии клиническое улучшение становится очевидным не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза.
Оцените анализы мочи:
1. Анализ мочи.
При физическом исследовании:
§ начальный период – без изменений;
§ олигоанурический период – количество меньше 500 мл, плотность низкая (1003-1008), моча мутная, темно-бурая или кровянистая;
§ период восстановления диуреза – полиурия до 2-3 литров, плотность остается низкой, моча мутная, темно-бурая;
§ период выздоровления – постепенно восстанавливается диурез и нормализуются физические свойства.
При биохимическом исследовании в олигоанурический период и период восстановления диуреза отмечается постоянная протеинурия.
При микроскопическом исследовании осадка во 2 и 3 периоды отмечается постоянная гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, большое количество эпителиальных клеток, бактериурия.
2. Анализ мочи по Нечипоренко:
Определяется значительное увеличение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
Оцените функциональные пробы почек:
1. Проба по Зимницкому:
§ олигоанурический период – количество меньше 500 мл, изогипостенурия;
§ период восстановления диуреза – количество мочи больше 500 мл. постепенно до 2-3 литров, изогипостенурия;
§ период выздоровления – нормализация количества и плотности мочи.
2. Проба Реберга: определяется снижение фильтрации и реабсорбции.
Оцените клинический и биохимический анализы крови:
1. Клинический анализ крови характеризуется выраженной гипохромной анемией (до 1.0х1012/л), лейкоцитозом (до 20.0х109/л), ускорением СОЭ до 50-60- мм/час.
2. Биохимический анализ крови:
§ Азотемия – уровень мочевины возрастает более 8.3 ммоль/л, креатинина более 0.13 ммоль/л, мочевой кислоты более 0.3 ммоль/л;
§ Электролитные нарушения – 2 период характеризуется гиперкалиемией (более 6.5 ммоль/л), гипермагнийемией (более 1.25 ммоль/л), гиперфосфатемией (более 1.8 ммоль/л), гипокальциемией (менее 2.2 ммоль/л); в 3 период отмечается гипокалиемия (менее 3.8 ммоль/л);
§ Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз;
§ Гипопротеинемия.
Оцените ЭКГ:
Во 2 периоде при гиперкалиемии более 6.5 ммоль/л снижается зубец R, зубец Т высокий, остроконечный, интервал ST ниже изоэлектрической линии, комплекс QRS уширен, зубец Р уплощен. Возможны нарушения функции возбудимости (аритмии) и проводимости (блокады).
В третьем периоде при гипокалиемии ниже 3.8 ммоль/л зубец Т снижается, может появиться зубец U, экстрасистолия.
Оцените рентгенограммы грудной клетки: выявляется отек легких, выпот в плевральных полостях.
Оцените данные ультразвуковых методов исследования: размеры почек не изменены, структура почечной ткани диффузно изменена.