ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ, СУТЬ МЕТОДА, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА. ЧТО ТАКОЕ КАРДИОВЕРСИЯ.
Дефибрилляция - метод прерывания фибрилляции желудочков. Чаще всего под этим термином подразумевается электрическая дефибрилляция (хотя возможны химическая и механическая). Эл. дефибрилляция - это разновидность электроимпульсной терапии (наряду с кардиоверсией и кардиостимуляцией). Суть метода в подведении к сердцу мощного эл. разряда. При фибрилляции желудочков каждая миофибрилла миокарда сокращается асинхронно (в основе эл. процессов лежит феномен Re entry). Мощный эл. разряд приводит весь миокард одномоментно в состояние деполяризации, после чего миофибриллы и выходят из этого состояния. одновременно. Если после этого синусовый узел генерирует импульс, то его дальнейшее распространение пойдет обычным путем. Т.е. дефибрилляция останавливает эл. хаос, буквально останавливая сердце, чтобы оно снова забилось эффективно. Спонтанно фибрилляция не проходит, а только угасает в асистолию. Причины возникновения фибрилляции самые многообразные (чаще ишемия миокарда, любого генеза, например коронарного, либо при дыхательной гипоксии. Возможно сочетание причин. Другие причины: расстройства КЩС, электролитный дисбаланс, гипотермия, эл. ток и т. д.). Чем раньше проведена дефибрилляция тем она эффективнее, это приоритетное направление в реанимации. Если первые попытки неудачны необходимо обеспечить хорошую оксигенацию миокарда (ИВЛ, О2, массаж сердца, адреналин) и повторить попытку после нормализации рН- ( сода) и/или введение антиаритмиков.
Последние облегчают дефибрилляцию и профилактируют рецидивы фибрилляции. Чем выше амплитуда волн при фибрилляции, тем выше вероятность успеха при дефибрилляции. Амплитуда повышается при улучшении оксигенации сердца и введении адреналина (0,3 мг). В настоящее время для дефибрилляции используют только постоянный ток. Различают монополярный и биполярный импульс. Различают наружную и внутреннюю дефибрилляцию (когда электроды накладываются прямо на сердце). При внутренней дефибрилляции разряд гораздо меньше (почти в 10 раз). Дефибрилляция показана при ПЖТ либо при фибрилляции желудочков. При наружной дефибрилляции пластины хорошо смазывают специальной. постой для уменьшения эл. сопротивления либо на кожу накладывают салфетки смоченные фиэ. раствором (реже). Один электрод "укладывают справа под ключицу "-", а второй "+" не верхушку сердца (несколько латеральное л. соска). На многих дефибрилляторах на пластинах написано АРЕХ - верхушка, .STERNUM - грудина, чтобы не перепутать. В некоторых моделях дефибрилляторов "-" пластину укладывают слева под лопатку.
Когда желаемый заряд накопился на конденсаторе дефибриллятора, о чём судят по спец. сигналу, производят сдавление грудной клетки (уменьшается импеданс) и после команды "все отошли" производится разряд. Важно для профилактики электротравмы, чтобы в момент разряда никто не касался пациента непосредственно, либо через какой-либо проводник.
Энергия выбирается следующим образом. Монополярный импульс
дети: 3-5 Дж/кг (Вт/(с/кг))
взрослые: 200 - 1-й разряд (если нет эффекта)
300 - 2-й разряд (если нет эффекта)
360 Дж - 3-й, один за другим,
При отсутствии эффекта, далее после дополнительных мер 300-360 Дж.
При биполярном импульсе используется примерно в 2 раза меньший заряд. Соотношение для старых дефибрилляторов в кВт 50 Дж - кВТ Для внутренней дефибрилляции используют заряд 20,30,50 Дж.
Тепловая энергия при дефибрилляции в какой-то мере повреждает:сердце, поэтому не стоит дефибриллировать без перерыва без соответствующей дополнительной подготовки (ИВЛ,02, массаж, адреналин, сода, лидокаин, бретилиум и т.д.). Ограничения на количество разрядов нет. Часто дефибрилляция приводит к асистолии, тогда лечение продолжается по алгоритму лечения асистолии. На фоне адреналина асистолия иногда переходит в фибрилляцию.
Кардиоверсия - это разновидность ЭИТ (электроимпульсной терапии). Принцип действия как и при дефибрилляции. Отличие в том, что используются разряды меньшей энергии, но синхронно с сердечным циклом. Показана, кардиоверсия при тахиаритмиях в основе которых лежит механизм re-entry (мерц. аритмия, трепетание предсердий, пароксизм наджелудочковой тахикардии и др.). Меньший разряд вызывает меньший побочный эффект на миокард. А синхронизация нужна для того чтобы обеспечить точное попадание импульса в соответствующее место сердечного цикла. В противном случае, когда импульс, например, попадает в так называемый уязвимый участок(например зубец Т) возможно возникновение фибрилляции желудочков.
Кардиоверсия наряду с медикаментозной терапией используется по ходу реанимационных мероприятий для лечения вторичных (после остановки) аритмий. Технически кардиоверсия выполняется следующим образом: необходимо предварительно наложить на пациента электроды ЭКГ монитора-дефибриллятора, выбрать соответствующее отведение для чёткой визуализации комплекса QRS, и нажать кнопку "синхронизация". После этого дальнейшие действия как при дефибрилляции. Но разряд произойдет не немедленно как вы нажмёте кнопку "разряд", а автоматически синхронно с сердечным циклов. Для кардиоверсии при трепетании предсердий иногда требуется разряды 5 -25 Дж, что несравнимо с разрядом при дефибрилляции (Обычно используют следующую схему:50100200300 Дж). Если пациент в сознании необходима седация или наркоз. Часто успех ЭИТ лучше на фоне медикаментозной антиаритмической терапии. Крайне важна адекватная оксигенация и вентиляция, рН, электролиты.
Кардиостимуляция - разновидность ЭИТ для лечения брадиаритмий на фоне низкого автоматизма и нарушений проводимости. Иногда её используют при асистолии. Когда асистолия не является приходящим нарушением, вследствие расстройств функций автоматизма (например ОИМ, отравление некоторыми ядами), а является отражением необратимого процесса "умирания" сердца, кардиостимуляция не эффективна и не показана. При реанимации используют наружную кардиостимуляцию, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при АV -блокаде III степени, и иногда при асистолии.
При наружной Кс (пэйсинге) один электрод укладывают на верхушку сердца, а другой под лопатку. Устанавливается частота, пэйсинга, а потом выбирается по нарастающей сила тока, позволяющая обеспечить надежное возбуждение желудочков. Для оценки адекватности пэйсинга необходимо контролировать ЭКГ. Сила тока при наружной КС большая, что может вызывать сокращение мышц пациента, а также боль и дискомфорт, когда на фоне пэйсинга больной придёт в сознание, При необходимости используется седация и аналгезия. После стабилизации состояния переходят на более сложный метод - внутренней эндокардиальной кардиостимуляции-
И при наружной и при внутренней КС возможен режим demand, т.е. включение по требованию, когда стимуляция активизируется только при пароксизмах неадекватного ритма, когда же "свой ритм" стабильный, стимуляция не производится.
13. ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ НА III - ЕМ ЭТАПЕ. (см. книгу )
ИСХОДЫ РЕАНИМАЦИИ.
После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается лечение постреанимационной болезни. Исходы возможны самые различные. Самой уязвимой системой является ЦНС. Возможны следующие результаты: от лучшего к худшему.
1. Полное восстановление (возможно при немедленном начале реанимации с её быстрым эффектом. Чем быстрее облегчается кома тем лучше прогноз)
2. Энцефалопатия различной степени тяжести и различного характера.
3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие такого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдаются адекватные спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.
4.Смерть мозга - состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом т.е. и кора и ствол. (Подобные состояния также встречаются при черепномозговых травмах и др. подобных процессах).
Клиника: кома - дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует). Отсутствуют стволовые рефлексы:(зрачковый, роговичный, окулоцефалический окуловестибулярный, глоточный и трахеальный). Гемодинамика может быть относительно нестабильна. Если больной вне действия гипотермии, о. анестетиков, мышечных релаксантов и данная клиника устойчива, то ставят диагноз смерти мозга. По законодательству некоторых стран требуется дополнительные инструментальные либо лабораторные исследования для подтверждения диагноза (например на ЭЭГ должна быть изолиния при мах усилении). За границей смерть мозга - это юридическая смерть. Если имеется предварительное согласие больного и родственников, то ИВЛ и другие мероприятий по поддержанию жизнедеятельности продолжаются, и при необходимости органы больного могут использовать для трансплантации. Если такого согласия нет, то ИВЛ прекращают и через некоторое время на фоне асфиксии наступает остановка сердца, т.е. смерть в привычном понимании этого слова. В нашей стране данных законов ещё нет и поэтому все больные получают поддерживающую терапию. Остановка кровообращения наступает в среднем в пределах до 2-х недель (на фоне септических осложнений, либо других механизмов).