Какая причина уважительная?
Не пришли суды к единому выводу и по поводу выявления уважительной причины неявки на врачебный осмотр.
ФАС СЗО в Постановлении от 27.07.2009 № Ф04-4454/2009(11072-А27-25) решил, что отметка в листках нетрудоспособности о нарушении режима сама по себе не свидетельствует об отсутствии уважительных причин неявки на медицинский осмотр.
Хотя врачом и проставлена отметка о неявке больного на врачебный прием, однако причины неявки в листках нетрудоспособности указаны не были, а ФСС при проверке их не выяснил. Следовательно, факт неявки больных на врачебный осмотр без уважительных причин документально не был подтвержден.
Шестой арбитражный апелляционный суд в Постановлении от 22.12. 2008 года № 06АП-4252/2008 наоборот решил, что если записей об уважительности причин неявки на осмотр к врачу амбулаторная карта не содержит, то причина неявки является неуважительной.
Арбитражный суд Хабаровского края в решении от 12.05.2009 № А73-4225/2009 взял на себя установление причины неявки. Судьи признали уважительным доводом участие больного в похоронах двоюродного брата. Такая причина неявки к врачу была признана уважительной в силу родственных связей.
Довольно часто случается ситуация, когда больной отказывается от стационарного лечения. По мнению ФСС этот факт свидетельствует о нарушении режима предписанного лечащим врачом.
Однако Арбитражный суд Кемеровской области в Решении от 29.04. 2009 № А27-2072/2009-6 с ФСС не согласился. Во-первых, виды нарушения режима поименованы в п.60 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 (несоблюдение предписанного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, выход на работу без выписки, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача, отказ от направления или несвоевременная явка в учреждение МСЭ и другое).
Во-вторых, в графе «Отметка о нарушении режима» в листке нетрудоспособности соответствующая запись лечащего врача отсутствовала.
Кроме того, согласно ст.34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 госпитализация без согласия граждан допускается лишь в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния.
В случае отказа от госпитализации гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.(ст.33 Основ законодательства…)
Как видим, отказ от госпитализации трактуется законодательством, как право гражданина, а не как нарушения режима, предписанного врачом.
Алкогольное опьянение
Строго следят арбитражные суды и за положением Закона № 255-ФЗ о том, что основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности
является заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного опьянения, но не сам факт нахождения лица в алкогольном опьянении при поступлении в лечебное заведение.
ФАС ПО в Постановлении от 12.10. 2006 № А65-1992/06 напомнил сотрудникам ФСС, что согласно Решению Верховного Суда РФ от 27.03.2002 № ГКПИ 02-311 причинная связь между заболеванием или травмой, повлекшими временную нетрудоспособность, и опьянением может устанавливаться на основании медицинского заключения, данного с соблюдением соответствующей процедуры либо путем проведения расследования уполномоченными на это органами.
Отделением ФСС России вопреки ст. 65 АПК РФ не была доказана причинная связь между получением работниками травмы и состоянием опьянения, т.е. не доказано получение работниками общества травмы именно вследствие злоупотребления алкоголем, следовательно, отказ в зачете страхового возмещения неправомерен.
Отказ ФСС в зачете страхового возмещения по листку нетрудоспособности с записью о нахождении в отделении больницы в состоянии алкогольного опьянения суд также признал необоснованным, поскольку этот факт надлежащим образом не доказан. В данном случае не соблюдены требования приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 19.12.1988 № 330 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения».
Арбитражный суд Читинской области в Решении от 12.05.2009 №А78-59/2009 установил, что причиной временной нетрудоспособности послужило избиение работника неустановленными лицами сопряженное с открытым похищением его имущества, в результате которого пострадавший был доставлен в медицинское учреждение на «скорой помощи».
Суд решил, что нахождение работника в состоянии алкогольного опьянения в
момент его ограбления и избиения не может служить основанием для снижения ему размера пособия по временной нетрудоспособности.
Тот же суд не увидел причинно-следственной связи и при получении нетрезвым работником травм в результате ДТП, поскольку обстоятельства данного ДТП установлены не были, так как водитель автомашины скрылся с места происшествия.
Иногда причинно-следственную связь выяснить бывает действительно сложно.
Так ФСС отказал в возмещении оплаты пособия по временной нетрудоспособности в полном размере, поскольку травма (перелом ноги) у работника Т. произошла в состоянии алкогольного опьянения.
Однако ОАО представило арбитражному суду документы о получении работником травмы в результате гололеда. Согласно выписному эпикризу и объяснительной пострадавшего 18.03.2006 в 0 час. 30 мин. он поскользнулся и упал. Явление гололедицы с 15 по 17 марта 2006г. подтверждено метеостанцией. Согласно справке городской больницы от 05.12.2008, в период с 17.03.2006 по 18.03.2006 в больницу с травмами обратилось 15 человек, в том числе Т.
Орган ФСС РФ, как этого требует ст.ст.65, 200 АПК РФ, не доказал причинно-следственную связь между получением Т. травмы и состоянием алкогольного опьянения.
(Решение Арбитражного суда Пермского края от 14.05.2009 № А50-14508/2008)
Иногда ФСС создает проблемы сам себе.
Так, например совместным письмом Департамента охраны здоровья населения
Кемеровской области и Государственного учреждения - Кузбасское региональное отделение ФСС РФ «О порядке выдачи и оформления листка нетрудоспособности» от 28.02.2005 года № 437 было установлено, что в случае наличия алкогольного опьянения в листке нетрудоспособности ставится отметка «А/О».
Однако ФАС ЗСО в Постановлении от 27.07.2009 № Ф04-4454/2009(11072-А27-25) решил, что сама по себе отметка «А/О» в листке нетрудоспособности не свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между наступившим заболеванием (травмой) и состоянием алкогольного опьянения.
Мероприятия в целях установления причинной связи проведены не были, что, исключает возможность однозначно утверждать, что отметка «А/О» в листке нетрудоспособности свидетельствует о получении травмы в состоянии алкогольного опьянения.
Что же касается самого письма, то его суд признал актом межведомственного характера, а не нормативным правовым актом.
Единственный диагноз, по которому мнение ФСС и судей единое, - это алкогольная интоксикация. Тут все причинно-следственные связи налицо.
Районный коэффициент
Арбитражный суд Кемеровской области в Решении от 29.04. 2009 № А27-2072/2009-6 решил, что поскольку на территории Кемеровской области к заработной плате установлен районный коэффициент в размере 1,3, следовательно, для расчета пособия по временной нетрудоспособности исчисление среднего заработка осуществляется с учетом районного коэффициента.
При таких обстоятельствах, требование ФСС рассчитывать пособие из МРОТ без применения районного коэффициента признано необоснованным.
Аналогичное Решение от 09.07.2009 № А75-4648/2009 принял Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа.
Внесение исправлений
Конечно, самое разумное – это не доводить дело до суда и попробовать убедить сотрудников медучреждения исправить запись о нарушении режима.
Однако внесение исправлений тоже требуют соблюдения определенных правил. Так, например, в листке нетрудоспособности в графе «отметки о нарушении режима» имелась запись «05.07. не явилась на прием».
На левой стороне листка нетрудоспособности от 26.06.2007 сделана
запись «В графе о нарушении режима запись врачом сделана ошибочно», дата 25/7-07, подпись медсестры – регистратора без ее расшифровки.
Суд установил, что в амбулаторной карте больной имеется запись «5.07 – не явилась на прием». Записей об уважительности причин неявки на осмотр к врачу и об ошибочности записи в листке нетрудоспособности амбулаторная карта не содержала. Кроме того, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 № 514 запись о нарушении режима в листке нетрудоспособности делается врачом. В обязанности медицинского регистратора внесение исправлений в листок нетрудоспособности не входит. Следовательно, исправление в листке нетрудоспособности сделано незаконно.
На заявление работодателя о том, что в его обязанности проверка этих нюансов не входит, Шестой арбитражный апелляционный суд в Постановлении от 22.12. 2008 года № 06АП-4252/2008 решил, что виноват все равно работодатель, поскольку согласно пункту 10 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101, ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несет администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера.
..