Осложнения течения острого холецистита.
Водянка желчного пузырявозникает при нарушении оттока из его полости. Причиной нарушения оттока при остром холецистите может стать либо конкремент, ущемленный в шейке желчного пузыря, либо значительно выраженный отек стенок шейки, приводящий к чрезвычайному сужению просвета шейки, либо, в крайне редких случаях, сдавление извне увеличенными воспалительно измененными лимфатическими узлами или инфильтратом.
При водянке желчного пузыря отмечается значительное увеличение его размеров, обусловленное, в том числе, и повышенным пропотеванием жидкости из стенки с нарушением ее обратного всасывания. Одновременно происходит нарушение реологии желчи с образованием уровней «жидкость-жидкость». При присоединении гнойной инфекции в полости выявляются во все возрастающем количестве взвешанные структуры средней и умеренно повышенной эхогенности, приводящие полость желчного пузыря к постепенной так называемой гепатинизации, когда эхографическая картина полости практически не отличается по эхогенности и иногда по структуре от паренхимы печени. Стенки пузыря при этом утолщены, часто имеют неоднородную структуру. В случае выявления данной эхографической картины и при наличии соответствующих клинико-лабораторных проявлений можно подозревать эмпиему желчного пузыря.
Гангрена желчного пузыря характеризуется дополнительными выраженными нарушениями кровоснабжения стенки в виду развития тромбозов пузырных сосудов. Эхографически это осложнение диагностируется по выявлении не только ранее приведенных изменений стенки, полости желчного пузыря и окружающих тканей, но и признаков деструкции в виде явно выраженных гипоанэхогенных участков в стенке и нередко появлении таких осложнений как: перфорация с перивезикальным абсцессом или без него (в зависимости от временного интервала от момента перфорации и степени активности процесса); отслойка слизистой оболочки в виде ее «разрыхления» или «свисания» в полость с возможной геморрагией в полость желчного пузыря и появлении там сгустков крови и гноя. Необходимо также отметить, что перфорация и отслойка слизистой оболочки могут быть самостоятельными осложнениями.
Перивезикальный абсцесс выявляется как эхонегативный участок или жидкостное образование с несколько неоднородной структурой и эффектом дистального псевдоуселения, окруженной в зависимости от интенсивности процесса и сроков в той или иной степени выраженной гиперэхогенной зоной без четких границ. Абсцесс может располагаться в любом месте вокруг желчного пузыря и даже на расстоянии от него.
Холангит часто характеризуется утолщением стенок желчевыводящих протоков, повышением их эхогенности, наличием пузырьков газа в желчных протоках и, естественно, ярко выраженной клинической картиной.
Термин «эмфизематоз» желчного пузыря отражает накопления в его полости газа. Причинами эмфизематоза помимо острого гнойного анаэробного воспалительного процесса могут быть: пузырно-кишечная или протоково-кишечная фистулы, холангит, рефлюкс. последствия хирургических манипуляций на желчевыводящей системе.
При эхографическом исследовании в полости желчного пузыря и просвете протоков обнаруживаются единичные, множественные или сливающиеся пузырьки газа, дающие эффекты реверберации (типа «хвост кометы» при небольших размерах) и акустических теней. Один из механизмов формирования и эхографической картины пузырно-кишечной фистулы описан ранее.
Возможен также вариант перфорации стенки кишки, вовлеченной в инфильтрат и прилежащей к стенке воспалительного желчного пузыря.
Воспалительные изменения в желчном пузыре - динамичный процесс, который, в большинстве случаев, активно меняет свою эхографическую картину как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения. Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами с этим заболеванием, особенно при консервативном лечении, позволяет не только практически безошибочно трактовать характер патологических изменений, но и своевременно обнаружить возможные осложнения при неблагоприятном развитии болезни.