Самостоятельная работа (курация больных, 45 минут).
Данное занятие следует проводить в венерологическом диспансере. При проведении занятия в стационаре студенты получают тематических больных (l больного на 1 -2 студентов) для самостоятельной работы. Студенты собирают анамнез. Практическому врачу рекомендует преподаватель при сборе анамнеза у детей с аллергодерматозами с целью своевременного выявления у них патологии органов пищеварения обратить внимание на ряд моментов.
1. Выявление семейной наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, а также заболевания ЖКТ (в том числе инфекционным, паразитарным инвазиям.)
2. Проведение тщательного анамнеза диспепсий периода новорожденности, перенесенных кишечных инфекций.
3. Целенаправленно выявляются и анализируются жалобы больного, характерные функциональным расстройствам ЖКТ, снижение аппетита, характер болевого симптома, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм, характер стула у детей первого года жизни.)
4. Анализируются жалобы, свидетельствующие о нарушении самочувствия больного, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, смена настроения, вялость, апатия, головные боли, головокружение, ночные страхи, невозможность сосредоточить внимание. Детей с жалобами на диспепсические расстройства направить на консультацию к педиатру.
5. Наличие объективных данных у детей с торпидно текущими аллергодерматозами в совокупности с данными анамнеза дают возможность заподозрить желудочно-кишечные заболевания (отставание в физическом развитии, серовато-иктеричная окраска кожи, иктеричность склер, трофические расстройства, обложенность, отечность языка, болезненность живота: эпигастрия, правое подреберье, по ходу тонкого кишечника, увеличение печени, положительные пузырные симптомы).
При лабораторных исследованиях больных преподаватель отмечает ряд возможных отклонений:
- снижение кислотообразующих функций желудка (встречается в 70% случаев) - дискинезия билиарной системы (почти у всех детей, со спазмом сфинктера и гипотонии желчного пузыря).
- нарушение моторной функции 12-ти перстной кишки более чем у половины больных детей с эрозивно-язвенным процессом в гастро-дуоденальной зоне.
- снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
- изменение нормальной микрофлоры кишечника, наличие лямблий и глистов в 70% больных.
Самостоятельная работа по теме. Разбор больных, заслушивание рефератов в аудитории №2.
После детального ознакомления с больными, студенты под руководством ассистента разбирают все клинические случаи. Вопросы лечения разбираются применительно к каждому больному в
зависимости от стадии и формы заболевания. Студенты выписывают рецепты
под контролем ассистента, обсуждают вопросы курортного лечения и
диспансерного наблюдения за больными.
Основные понятия и положения темы.
В изучение данной темы студенты используют наглядные пособия: аудитория №1,2 видеопроектор. Видеокомплекс (видеомагнитофон, телевизор). Коллекция муляжей. Компьютер, комплекс наглядных пособий, фотоальбомы, таблицы, стенды. Комплект слайдов по темам занятий, оверхед; аудитория №3 Муляжи. Комплект слайдов. Компьютер.
Студенты акцентируют внимание на особенностях истинной, себорейной экземы у детей. Отмечают студенты в своих ответах, что предшествует экземе у детей конституциональные изменения изменение реактивности, проявляющиеся в области кожи щек первого полугодия жизни, характеризуется переходящей эритемой и шелушением, усиливающимся в вечернее время, появление чешуек корочек в области бровей и лба. У детей с нарушением функции ЖКТ, энтероколит, дисбактериоз кишечника, ферментопатия, высыпания держатся стойко, носят более распространенный характер. Появляется у таких детей сероватый колорит кожи, иктеричная окраска кожи живота, ногтей, коленей, легкая гипотрофия тургор тканей снижен, дети беспокойные. Студенты акцентируют внимание при разборе материала на особенностях истинной, себорейной экземы, атопического дерматита у детей. Студенты отмечают, что истинная экзема обычно развивается в 3-5 месяцев. Атопический дерматит, генетически детерминирован, начинается в более раннем возрасте в 1-3 мес. В начале поражается кожа щек, иногда 23% детей на коже голени. При сочетании с патологией ЖКТ быстро наступает диссеминация процессов. Преобладают островоспалительные элементы: эритема, обилие микровезикул и эрозий, (серозных «колодцев», мокнутие).
При себорейной экземе чаще наблюдаются расстройства пищеварения и лабильность веса, раньше развивается. Дисбактериоз кишечника, процесс без выраженности остро - воспалительных экссудативных элементов, преобладают эритематозно-сквамозные процессы на коже в том числе волосистой части головы, заушной области и формирование нейродермита без предшествующей экземы может начаться в 10-12 лет ( период вегетативных расстройств в виде неврозов, ибо в основе лежит концепция неврозов). Студенты акцентируют свое внимание на очень тяжелой форме-инфекционной экземе Капоши, которая в 30% случаев протекает с летальным исходом, как осложнение аллергодерматоза, при контакте с больными простым герпесом или ветряной оспой, чаще на фоне иммунного дефицита. Резко нарушается состояние ребенка, t до 39-40 , пронзительный крик; беспокойный, явления менингизма или серозного менингита, даже энцефалита, ведущих к гибели ребенка. На коже высыпания не обильные основного аллергодерматоза, превалируют специфические высыпания папуло-пустул островоспалительных, кровоточащих кратеров, массивных геморрагических корок, на фоне асимметричного кожного процесса.
Студенты упоминают о вакциноформном пустулезе у детей с аллергодерматозами, получивших в период обострения противовирусную прививку, процесс клинически напоминает экзему Капоши, но менее тяжелое течение.
Во время самостоятельной работы студенты собирают необходимые анамнестические данные, изучают состояние внутренних органов, описывают в рабочей тетради кожный статус (распространенность кожного процесса, локализация, симметричный характер первичных и вторичных морфологических элементов, полиморфизм). На основании полученных данных студентам необходимо сформулировать диагноз, дать его четкое обоснование, а также провести дифференциальный диагноз отдельных нозологических единиц и их клинических форм.
Студенты должны выявить этиологический фактор, вызывающий дерматит или токсикодермию, уточнить характер поступления химического вещества в организм больного. При работе с больным детской экземой студенты должны определить клиническую форму дерматоза (микробная экзема, истинная экзема, себорейная экзема ), по возможности выявить этио-патогенетические факторы, способствующие возникновению заболевания (нейроэндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, атопия). Очень тщательно студенты должны исключить имевшие место нарушения вскармливания ребенка (ранний некачественный прикорм, преимущественно углеводный тип пищи, нерациональный докорм). Студенты должны составить обоснованный план лечения больного с учетом видов терапии (этиологическая, патогенетическая, симптоматическая, местная).
При клиническом разборе больных студенты докладывают краткие анамнестические данные и результаты объективного обследования больного, основное внимание при этом уделяют специальному статусу, обоснованию установленного диагноза, а также дифференциальному диагнозу.
В процессе клинического разбора уточняются особенности клиники и течения простого, контактного аллергического дерматита и токсикодермии, проводится и дифференциальная их диагностика. Используя набор тест-аллергенов преподаватель демонстрирует, а студенты осваивают методику постановки капельных и аппликационных кожных проб. Преподаватель дает характеристику другим диагностическим реакциям (реакции специфического повреждения лейкоцитов, дегрануляция базофилов, торможения миграции макрофагов, бласттрансформация лимфоцитов). Подробно изучаются вопросы практического применения данных диагностических методов для выявления гиперчувствительности у больных. Студенты самостоятельно должны поставить 3-4 компрессные пробы с водными растворами бихромата калия, сернокислого никеля, хлористого кобальта, сернокислой меди. Рассматриваются вопросы показаний и противопоказаний при тестировании, методы оценки результатов кожных проб, интерпретации их результатов.
При разборе вопросов лечения больных необходимо остановиться на методах применения антигистаминных препаратов, гипосенсибилизирующих средств, витаминов, стероидных гормонов, рассмотреть клинические показания для их назначения. При этом схемы лечения студенты записывают в тетрадь, выписывают рецепты. Методы местной терапии дерматитов, токсикодермии и экземы студенты осваивают в процедурном кабинете, где они сами готовят примочки, накладывают на очаги поражения водные и масляные взвеси, пасты, мази.
Преподавателю необходимо подробно объяснить студентам методику диспансерного наблюдения за больными экземой, при этом заполняется форма 30, рассматриваются примерные этапные эпикризы и вопросы трудовой экспертизы. Студенты выписывают рецепты, записывают примерные формы диспансерной документации в рабочую тетрадь.
6.Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.Дать ответы на 20 тестов, 10 задач (см. приложение №1).
1. Химические вещества аллергены:
а. крепкие растворы кислот и щелочей
б. металлы и их соединения
в. пластмассы
г. лакокрасочные вещества
д.б, в, г – верно
2. Аллергены в кожу проникают:
а. ингаляционным путем
б. трансэпидермальным путем
в. трансгляндуральным путем
г. трансфолликулярным путем
д. б, в, г - верно
3. Пути элиминации аллергенов из кожи могут быть:
а. катаболический
б. анаболический
в. иммунный
г. транспортный
д. все выше перечисленное верно
4. Клинические проявления контактного аллергического дерматита:
а. эритема
б. микровезикулы
в. папулы
г. эрозии
д. все выше перечисленное верно
5. Патогенические формы Токсикодермии:
а. токсическая
б. аллергическая
в. токсико – аллергическая
г. лихеноидная
д.а, б, в – верно
6. Экзема может быть:
а. истиной
б. профессиональной
в. микробной
г. детской
д. все выше перечисленное верно
7. . Этиопатогенез атопического дерматита:
а. наследственное заболевание
б. блокада В- адренергических рецепторов
в. дефицит Т- лимфоцитов супрессоров
г. гипериммуноглобулинемия Е
д. все выше перечисленное верно
8. Пищевая аллергия с возрастом уменьшается в связи:
а. с созревание ЖКТ
б. с созревание эндокринной системы
в. совершенством иммунной системы
г. повышением уровня секреторных Jg A
д. все выше перечисленное верно
9. Ведущие причины пищевой аллергии у детей:
а. раннее искусственное вскармливание
б. предрасположенность к аллергическим заболеваниям
в. аномалии реактивности ребенка (диатезы)
г. врожденная гипер Jg E и аномалии зобной железы
д. все выше перечисленное верно
10. Аллергические реакции немедленного типа встречаются у детей:
а. при бронхиальной астме и атопическом дерматите
б. крапивнице
в. ангионевротическом отёке Квинке
г. анафилактическом шоке
д. все выше перечисленное верно
11. Последовательность в развитии сенсибилизации к экзогенным аллергенам у детей:
а. ранняя сенсибилизация к коровьему молоку
б. ранняя сенсибилизация к мясу курицы
в. ранняя сенсибилизация к рыбе
г. сенсибилизация к пыльце с 4-5 лет
д. все выше перечисленное верно
12. Сенсибилизаций ребенка пищевыми продуктами способствует:
а. ферментоэнзимопатии
б. заболевания ЖКТ
в. дискенезии ЖКТ
г. нарушения пищевого режима
д. все выше перечисленное верно
13. Ведущие пищевые аллергены для детей:
а. коровье молоко и рыба
б. яйцо и курица
в. красные яблоки и помидоры
г. малина, клубника, сахар, мед
д.все выше перечисленное верно
14. Контактная (профессиональная) экзема:
а. трансформируется из аллергического дерматита
б. трансформируется в истинную экзему
в. обязательно наличие аутоантител
г. положительные кожные пробы
д. а, б, г – верно
15. Себорейная экзема:
а. локализуется на лице и груди
б. большое значение имеет иммунодефицит
в. может развиваться у больных себореей
г. может развиваться у ВИЧ инфециро
ванные
д. все выше перечисленное верно
16. В лечении контактного аллергического дерматита важны:
а. устранение контакта с аллергеном
б. назначение цитостатиков
в. гипосенсибилизирующая терапия
г. переход на другое место работы
д. а, в, г - верно
17. Токсикодермия может развиваться в результате:
а. попадания аллергена алиментарным путем
б. попадания аллергена ректальным путем
в. попадания аллергена ингаляционным путем
г. попадания аллергена парентеральным путем
д. все выше перечисленное верно
18. Синдром Лайелла:
а. напоминает ринит Гохзингера
б. поражается, как правило, вся кожа
в. лечат гипердозами кортикостероидов
г. возможен летальный исход
д.б,в,г- верно
19. Для герпетиформной экземы Капоши характерно:
а. болеют дети от 5-6 месяцев до 2-х лет
б. начало с рождения ребенка
в. возникает у детей с экземой или атопическим дерматитом
г. возможен летальный исход
д.б,в,г- верно
20. Атопический дерматит проявляется:
а. в грудном возрасте
б. раннем детском
в. дошкольном
г. школьном
д. все выше перечисленное верно
7. Список по УИРС предлагаемые кафедрой:
1. 1.Синдром Лайелла, диагностика, клиника. Оказание первой помощи.
2. 2.Питание детей больных аллергодерматозами.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная литература:
1.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- КрасГМА, 2006.-
2.Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета /сост. В.И.Прохоренков и др.- Красноярск: тип.
Дополнительная литература:
1 .Прохоренков В.И. Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов.- Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.-
2.Прохоренков В.И. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие.- Красноярск: ЛИТЕР А-принт, 2009.-
3.Детская дерматология: Цветной атлас и справочник: пер. с англ. /К.Ш.Кэйн и др.- М.: Практика, 2011.-
4.Вулф К. Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас- справочник.- М.: Практика, 2007.-
5.Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. Ю.К.Скрипкин.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
6.Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник.- СПб.: Спецлит, 2008.-
7.Уайт Г. Атлас по дерматологии /пер. с англ. Н.Кочергина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
8.Клинические рекомендации. Педиатрия / гл. ред. А.А.Баранов.- М.:
ГЭОТАР-медиа, 2009.-
Электронные ресурсы
БД MedArt
БД Гении медицины
ИБС КрасГМУ
БД Ebsco
Приложение №1
Задача №1
На прием к врачу обратилась мать с новорожденным 3 недельным ребенком. Жалобы на появление на коже высыпаний в виде пузырьков, повышение температуры до 37,30 С.
Анамнез: Ребенок родился от первой беременности, срочных родов с весом 4.200, доношенный. В виду недостатка у матери молока, ребенка докармливали искусственными смесями. Со слов матери у ребенка повышенная потливость и боясь, что это может привести к простудному заболеванию, его излишне укутывают.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер. Располагается симметрично на коже туловища, верхних и нижних конечностей, в паховых складках. Представлен множественными везикулёзными и пустулезными элементами с серозным и серозно - гнойным содержимым, размеры с просяное зерно. Везикулы и пустулы окружены не резко выраженным застойно – гиперемированным, отечным бордюром. На поверхности отдельных элементов формируются постепенно подсыхающие серозные и серозно – гнойные корочки.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Что на ваш взгляд послужило причиной возникновения данного заболевания.
4. Назначьте лечение.
5. Какова профилактика данного заболевания?
Задача 2
К врачу обратилась мать с ребенком 14 лет.
Жалобы: на появление высыпаний розово – красного цвета на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся сильным зудом.
Анамнез: Заболел остро. Появились множественные розово – красные высыпания, возвышающиеся над поверхностью кожи, сопровождающиеся сильным зудом. Температура 37,20 С. Возникновение заболевания мама связывает с употреблением клубники и чая с апельсиновым сиропом. Сопутствующее заболевание – дискинезия желчевыводящих путей.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер. Располагается симметрично на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен множественными уртикарными элементами, с четкими границами, насыщенно – розового цвета размером от горошины до пяти рублевой монеты со склонностью к слиянию. При этом образуются обширные очаги с полициклическими краями. Линейные расчёсы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного пациента?
3. План лечебных мероприятий.
4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
5. Консультации каких узких специалистов Вы бы рекомендовали этому больному.
Задача 3
В детскую инфекционную больницу поступила девочка в возрасте 1 мес с повышением температуры до 380 С, выраженным беспокойством, срыгиванием, слабо выраженными катаральными явлениями, высыпаниями на коже в виде пузырей и пузырьков, красного цвета узелков на фоне покрасневшей и отечной кожи туловища и конечностей.
Анамнез: Ребенок на естественном вскармливании. Мать из Армении, почти не говорит на русском языке. Отмечает, что у ребенка появилась сыпь после приема ею трихопола и вибромицина, назначенного венерологом частного кабинета.
Локальный статус: Кожный процесс носит генерализованный характер. Кожные покровы ребенка в состоянии тотальной эритродермии ярко красного цвета, отечны. Выражено пластинчатое шелушение. На коже туловища, передней брюшной стенке и бедрах множество красных узелковых, а также пузырьковых и единичных пузырных высыпаний, наполненных серозным содержимым; единичные эрозии ярко красного цвета с обрывками покрышек по их периферии. Симптом Никольского слабо положительный, слизистые не поражены бледно розового цвета.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими дерматозами будете дифференцировать?
3.Дополнительные методы обследования ребенка?
4. Современные методы лечения?
5. Ваш прогноз.
Задача 4
На прием к дерматологу обратилась больная 20 лет с жалобами на высыпания на коже туловища, рук и ног, сопровождающиеся зудом.
Анамнез: Больной себя считает в течение 2-х дней. Заболевание началось после приема антибиотиков по поводу ангины. Появилась сыпь на туловище, беспокоил зуд. Отдельные элементы сыпи за несколько часов исчезали, новые появлялись.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер, локализуется на коже конечностей и туловища. Высыпания представлены уртикарными элементами различной величины, возвышающимися над уровнем кожи, розово-красного цвета. Дермографизм красный, стойкий, разлитой.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Наметьте план лечебных мероприятий (выпишите рецепты).
3. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
Задача 5
В детское кожное отделение поступила восьмимесячная девочка в тяжелом состоянии с температурой 39º С, стонет, очень беспокойна при осмотре, плачет, отказывается от груди, периодически дает судороги. Мать отмечает предшествующую вялость, ребенок перестал сидеть, появились обильные кровоточащие высыпания на лице и кистях, покрылись массивной темной коркой.
Анамнез: девочка заболела 10 дней назад после контакта с матерью болевшей простым пузырьковым лишаем (у матери на губах корочки – остатки герпеса). Мать отмечает, что ребенок заболел остро с подъема температуры до 39º С, которая держалась на одном уровне сутками, появилась сильная вялость, кивки головы, девочка отказалась от груди, периодически вскрикивает, закатывается от плача. На коже лба, правой щеки и подбородке, вскоре на кистях появились обильные высыпания возвышающихся красных узелков с пузырьками в центре. Ребенок болеет атопическим дерматитом с 2-х месяцев. Проявления красных шелушащихся пятен были на коже щек, шеи, области нагрудника, предплечьях и голенях, которые сопровождались кожным зудом, периодически отме6чалось мокнутие. Мать связывает начало заболевания с дачей яблочно-морковного сока и смазыванием соски медом.
Локальный статус: кожный процесс носит диссеминированный характер с локализацией на коже лица, передней поверхности шеи, кистях. На лице высыпания расположены симметрично, преимущественно поражена кожа правой щеки и височной области, подбородок, область нагрудника, правого плеча и кистей. На фоне отечной, гиперемированой кожи лица множество папуло- пустул ярко-красного цвета с пупкообразным западением в центре и валикообразно приподнятыми краями всех элементов сыпи. Часть пузырьковых высыпаний, особенно области правой щеки, имеют множество пупкообразных вдавлений. В области правого глаза отек, веко правого глаза опущено, конъюнктива отечна, гиперемирована, эрозирована, имеется массивная геморрагическая корка на обоих веках, при осмотре конъюнктивы она изъязвлена, кровоточит, рыхлая, легко травмируется, роговица не поражена. На правой лобно-височной области с переходом на щеку сплошная кровоточащая чашуйко-корка из под краев которой элементы кровоточат. На кистях множество папул и пустул, эрозий. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы, особенно справа, величиной с куриное яйцо, кожа над ними покрыта геморрагической коркой.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?
3. Назначьте лечение с учетом имеющего место осложнения.
4. Какие смежные специалисты должны проконсультировать ребенка?
5. Ваш прогноз на будущее.
Задача 6
В кожно-венерологический диспансер машиной скорой помощи доставлена больная.
Анамнез: Считает себя больной в течение двух недель, когда после приёма лекарств по поводу респираторного заболевания стали появляться красные пятна и пузыри на коже туловища и конечностей, болезненность кожи. Высыпания сопровождаются слабостью, недомоганием, повышением температуры тела до 39-40 градусов, головной болью.
Локальный статус: Процесс носит генерализованный характер. Кожа напоминает «обваренную кипятком». На фоне эритемы определяются вялые пузыри, мокнущие ярко-красные эрозии. Симптом Никольского положительный. Общее состояние больной тяжелое.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. В каком отделении на лечении должна находиться больная?
3. Лечебные мероприятия.
Задача 7
К дерматологу обратилась больная 25 лет с жалобами на высыпания на коже рук, сопровождающиеся умеренным зудом.
Анамнез: Считает себя больной в течение 3-4 дней, когда после стирки белья на коже рук появились высыпания, мокнутие. Беспокоил зуд.
Локальный статус: Процесс носит ограниченный характер с локализацией в области тыла кистей. Симметричный. На фоне эритематозной, отечной кожи множественные милиарные папулы, везикулы, эрозии, серозные и гемморрагические корочки.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Дифференциальный диагноз данного заболевания.
3. План лечения больной. Методы общей и наружной терапии.
4. Рекомендации после клинического выздоровления.
Задача 8
На прием к врачу обратилась мать с ребенком 5 лет, с жалобами на боль жжение, отек кожи лица, зуд.
Анамнез: Заболевание возникло 2 часа спустя после закапывания в глаза раствора альбуцида по поводу обострения конюьктивита. Ранее подобной картины от приема альбуцида не наблюдалось. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма.
Локальный статус: Процесс носит ограниченный характер с четкими границами, локализуется на лице и шее. На фоне яркой эритемы, отечность кожи лица и шеи, особенно век, имеются многочисленные мелкие папуло-везикулезные высыпания.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий.
4. Выпишите рецепты на лекарства.
5. Рекомендации по оздоровлению в санаториях и профилакториях.
Задача 9
В стационар кожно-венерологического диспансера поступила больная 30 лет с высыпаниями по всему кожному покрову. Субъективно резкая болезненность здоровой и пораженной кожи. Состояние тяжелое.
Анамнез: Заболевание связывает с приемом лекарственных препаратов по поводу ангины. Получала антибиотики, салицилаты.
Локальный статус: Процесс носит генерализованный характер, поражен весь кожный покровов. Кожа имеет вид «ошпаренной кипятком». На фоне эритемы располагается большое количество дряблых пузырей. Содержимое пузырей серозное. Определяется положительный симптом Никольского. При прикосновении и слабом трении кожи происходит отслойка эпидермиса. Эпидермис сморщивается под пальцами ( симптом «смоченного белья»), легко отторгается с образованием обширных эрозий.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий.