Эталоны ответов к ситуационным задачам.
Ответ к задаче №1:
1. Нейроциркуляторная дистония
2. Гипертоническая (тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления, что отражает высокий сердечный выброс). Гиперкинетический синдром как разновидность НЦД.
3. Нормальная. Прирост пульса и АД соответствует норме, что исключает миокардиальную недостаточность.
4. Высокий тонус симпатической вегетативной нервной системы, который устраняется β-адреноблокаторами.
5. Гормоны щитовидной железы (свободный Т3 и Т4). Поглощение йода щитовидной железой.
Ответ к задаче №2:
1. Диагноз – гипертоническая болезнь I стадии.
2. Нейроциркуляторная дистония, гипертонический тип. Для НЦД не характерно повышение диастолического давления.
3. Необходимо исследовать другие (кроме сердца) органы-мишени: глазное дно, почки. Выяснить наследственность по гипертонии.
4. Гипертензивный синдром
5.Проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба.
Ответ к задаче №3:
1.Наиболее вероятен диагноз – НЦД
2. Кардиалгический
3. Учитывая возраст и изменения на ЭКГ необходимо проводить диффдиагностику с ИБС: пробы с физической нагрузкой (ВЭМ), фармакологическая проба с нитроглицерином
4. Увеличение размеров сердца, диастолические шумы, ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокады ножек пучка Гиса, АV-блокада II-III степени, пароксизм желудочковой тахикардии, постоянная мерцательная аритмия, горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, появляющееся при ВЭМ исследовании или в момент приступа болей в области сердца либо за грудиной, острофазовые «воспалительные» показатели, если они не связаны с какими-либо сопутствующими заболеваниями, застойная СН.
5. Немедикаментозные: дозированные физические нагрузки, устранение стрессовых факторов, гидробальнеотерапия, физиотерапия.
Ответ к задаче №4:
1. Данное состояние следует дифференцировать с острым коронарным синдромом. Возраст больного, мужской пол, боль в грудной клетке требуют исключения ИБС.
2. Субфебрильная температура может говорить о нарушении центральной терморегуляции. Следует измерить температуру в ротовой полости и в подмышечной впадине.
3. Врач приемного отделения должен был наблюдать пациента, так как наркотические анальгетики могли купировать боли при любой патологии, в том числе и при ИМ.
4. До применения наркотических анальгетиков можно было попробовать купировать болевой синдром нитратами короткого действия или НПВС.
5. Больному следует провести обследование для уточнения диагноза и исключения стенокардии: исследовать маркёры острого инфаркта (тропонины, миоглобин), провести холтеровское ЭКГ-мониторирование.
Ответ к задаче № 5
1. Со стенокардией данные боли следует дифференцировать по характеру (при стенокардии боли сжимающие), длительности (при стенокардии они длятся несколько минуту), эффекту нитратов (при стенокардии эффект развивается очень быстро), локализации (при стенокардии боли за грудиной), связи с физической нагрузкой. По поводу связи с нагрузкой необходимо подробнее расспросить больную.
2. Ночью у больной развивались «панические атаки» или «вегетососудистые пароксизмы».
3.Для проведения дифференциальной диагностики со спонтанной стенокардией следует снять ЭКГ во время приступа. Для спонтанной стенокардии характерно развитие депрессии сегмента ST во время болевого синдрома.
4. Инверсия зубца Т на ЭКГ не является проявлением ишемии. Подтвердить доброкачественность изменений зубца Т может велоэргометрическая проба, которая будет отрицательной у данной больной.
5. Требуется консультация психоневролога или психиатра. Лечение пациентки должно включать психотропные препараты, так как прямым показанием к их назначению являются «панические атаки», возникающие у пациентки.